肝硬化肝移植圍術(shù)期體肺循環(huán)變化及與血漿NO-ET、TXA-,2--PGI-,2-關(guān)系的研究.pdf

1、本課題將對(duì)肝硬化患者肝移植圍術(shù)期體、肺循環(huán)的變化進(jìn)行觀察，并測(cè)定循環(huán)血液中兩組血管活性介質(zhì)NO/ET、TXA2/PGI2的含量；通過(guò)探討肝移植圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的變化與血液中NO/ET、TXA2/PGI2含量變化的關(guān)系，以幫助闡明圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的變化及肺高壓的發(fā)生機(jī)制，為肝移植圍術(shù)期的管理提供理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。 第一部分：肝硬化肝移植圍術(shù)期體循環(huán)和肺循環(huán)的變化資料與方法病例選擇30例ASAⅢ～Ⅳ級(jí)，年齡18-70歲，術(shù)前診斷為肝硬

2、化，擬在非體外靜脈轉(zhuǎn)流下行改良背馱式肝移植術(shù)的患者。 麻醉方法術(shù)前30分鐘肌注苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg。肝昏迷者僅肌注阿托品0.5mg。入室后面罩吸氧，先常規(guī)監(jiān)測(cè)心電、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓及脈搏血氧飽和度。開(kāi)放靜脈后，予咪唑安定0.08mg·kg-1、異丙酚1mg·kg-1、維庫(kù)溴銨0.1mg·kg-1和芬太尼5ug·kg-1麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣；PETCO2維持在30～45mmHg之間；吸入0.5～3％異

3、氟醚維持麻醉，維庫(kù)溴銨4mg·h-1維持肌松，術(shù)中酌情追加芬太尼0.05～0.1mg。 監(jiān)測(cè)方法和觀察指標(biāo)麻醉后經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺，放置動(dòng)脈導(dǎo)管，通過(guò)換能器連接惠普M1165多功能監(jiān)測(cè)儀(惠普公司，美國(guó))；行右頸靜脈穿刺，插入擴(kuò)張導(dǎo)引管，放置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，連接Vigiliance持續(xù)血量監(jiān)測(cè)儀(愛(ài)德華公司，美國(guó))。行右鎖骨下靜脈穿刺，置入口徑11.5Fr血液透析管，右頸內(nèi)靜脈置六腔漂浮導(dǎo)管。 記錄患者的一般資料，

4、手術(shù)時(shí)間、無(wú)肝期時(shí)間、血管活性藥物用量和術(shù)中出入量。持續(xù)監(jiān)測(cè)并定期記錄圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)情況：心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MABP)、平均肺動(dòng)脈壓(MPAP)、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)、中心靜脈壓(CVP)、心輸出量(CO)、心指數(shù)(CI)、每博量指數(shù)(SVI)、體循環(huán)阻力(SVR)、肺循環(huán)阻力(PVR)、左室做功指數(shù)(LVSWI)、右室做功指數(shù)(RVSWI)。 第二部分：肝硬化肝移植圍術(shù)期NO/ET、TXA2/PGI2的變化資料與方

5、法病例選擇、麻醉方法同第一部分。實(shí)驗(yàn)室檢查分別于麻醉后術(shù)前(T1)、無(wú)肝前10min(T2)，無(wú)肝期30min(T3)，新肝期30min(T4)和術(shù)畢(T5)5個(gè)時(shí)點(diǎn)采集中心靜脈血，經(jīng)離心分離血漿，取上清液置于-40℃冰箱中儲(chǔ)存。標(biāo)本送至中山大學(xué)北校區(qū)放射免疫中心檢測(cè)。用硝酸還原法，以測(cè)定NO代謝終產(chǎn)物NO2-、NO3-間接反映NO水平。用放免法測(cè)定TXA2和PGI2的穩(wěn)定代謝產(chǎn)物血栓素B2(TXB2)和6-酮-前列腺素F1a(6-ke

6、to-PGF1a)的含量間接反映血漿中的TXA2和PGI2水平。ET含量用放免法測(cè)定。 統(tǒng)計(jì)分析所有數(shù)據(jù)使用SPSS11.0軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)或中位數(shù)(最小值～最大值)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料組內(nèi)均數(shù)的比較使用重復(fù)測(cè)量方差分析(GeneralLinearModelRepeatedMeasure)。兩變量之間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 結(jié)果：第一部分1.一般資

7、料27例終末期肝硬化病人進(jìn)入本研究。其中乙型肝炎肝硬化15例，晚期肝硬化合并肝癌12例。年齡31-67歲，平均49歲；體重52～89Kg，平均64Kg；男22例，女5例；心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，ASAⅢ～Ⅳ級(jí)。Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)6例，B級(jí)14例，C級(jí)7例。(表1-1) 2.圍術(shù)期情況患者手術(shù)時(shí)間340±53min，其中無(wú)肝期時(shí)間41±14min。術(shù)后患者均治愈出院，無(wú)一例死亡。 3.圍術(shù)期體、肺循環(huán)情況1)無(wú)肝期體、

8、肺循環(huán)的變化①與無(wú)肝前比較，無(wú)肝期HR逐漸增快；CO、CI降低，CO在無(wú)肝30min較無(wú)肝前下降45％；SVI降低，在無(wú)肝30min較無(wú)肝前下降54％。 ②與無(wú)肝前比較，MABP在無(wú)肝1min時(shí)顯著下降23％，無(wú)肝5min時(shí)恢復(fù)；SVR逐漸升高。無(wú)肝期MPAP下降，在無(wú)肝1min時(shí)顯著下降53％；PVR在無(wú)肝后期升高。 ③與無(wú)肝前比較，無(wú)肝期CVP、PAWP、LVSWI、RVSWI均明顯下降。 2)新肝期體、肺循

9、環(huán)的變化①與無(wú)肝30min比較，新肝期HR逐漸減慢；CO、CI逐漸增高；SVI在新肝5min后逐漸升高。 ②與無(wú)肝30min比較，新肝1min時(shí)MABP顯著下降23％，新肝3min時(shí)恢復(fù)，在新肝5、7min較無(wú)肝30min升高，之后恢復(fù)并維持此水平；SVR在新肝1min時(shí)下降，新肝3、5min時(shí)恢復(fù)，之后進(jìn)一步下降。新肝期MPAP明顯升高，在新肝7min時(shí)較無(wú)肝30min增加45％；PVR在新肝期1、3min時(shí)升高，新肝期15m

10、in后逐漸下降。 ③與無(wú)肝30min比較，新肝期CVP、PAWP、LVSWI、RVSWI均明顯升高。3)圍術(shù)期體、肺循環(huán)變化 ①與麻醉后比較，術(shù)中HR增快；無(wú)肝前CO、CI逐漸升高，無(wú)肝期下降，新肝7min時(shí)恢復(fù)麻醉后術(shù)前水平，之后逐漸升高至較術(shù)前更高水平；SVI在無(wú)肝期降低，新肝15min時(shí)恢復(fù)麻醉后術(shù)前水平，之后逐漸升高至較術(shù)前更高水平。 ②與麻醉后比較，MABP在無(wú)肝早期、新肝早期顯著下降，新肝5min后升

11、高；SVR在無(wú)肝1min時(shí)下降，無(wú)肝期5min后升高，在新肝早期升高，新肝7min后逐漸下降；MPAP在無(wú)肝期下降，在新肝期明顯升高；PVR在新肝期變化明顯，早期顯著升高后逐漸降至術(shù)前水平。 ③與麻醉后比較，CVP、PAWP在無(wú)肝期均降低，新肝期逐漸升高。LVSWI、RVSWI在無(wú)肝期、新肝早期均降低，分別在新肝15min、7min后恢復(fù)并逐漸升高。 4.圍術(shù)期出入量(表1-3)5.圍術(shù)期血管活性藥物用量(表1-4)第二

12、部分1.血管活性介質(zhì)的測(cè)定1)NO2-/NO3-及ET①與麻醉后比較，血漿NO2-/NO3-水平在無(wú)肝前、新肝期30min升高；血漿ET水平在無(wú)肝30min、新肝30min和術(shù)畢明顯升高(P＜0.05)。 ②與無(wú)肝前比較，血漿NO2-/NO3-水平在無(wú)肝30min降低；血漿ET水平在無(wú)肝30min、新肝30min和術(shù)畢明顯升高(P＜0.05)。 ③與無(wú)肝30min比較，血漿NO2-/NO3-水平在新肝期30min、術(shù)畢升

13、高。2)TXB2及6-keto-PGF1a ①與麻醉后比較，圍術(shù)期血漿TXB2及6-keto-PGF1a明顯升高(P＜0.05)。 ②與無(wú)肝前比較，血漿6-keto-PGF1a水平在新肝期緩慢降低；血漿TXB2水平在術(shù)畢時(shí)降低(P＜0.05)。 ③與無(wú)肝30min比較，血漿6-keto-PGF1a水平在新肝期緩慢降低；血漿TXB2水平在術(shù)畢時(shí)降低(P＜0.05)。 2.相關(guān)分析1)無(wú)肝期介質(zhì)濃度及比值與無(wú)

14、肝期血管阻力值的相關(guān)分析無(wú)肝期6-keto-PGF1a水平與SVR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.526，P=0.03)無(wú)肝期TXB2水平與SVR呈正相關(guān)(r=0.846，P＜0.001)2)新肝期介質(zhì)濃度及比值與新肝期血管阻力值的相關(guān)分析新肝期ET水平與新肝7min時(shí)PVR值呈正相關(guān)(r=0.546，P=0.007)控制NO因素后，新肝期ET水平與新肝7min時(shí)PVR值仍呈正相關(guān)(r=0.575，P=0.025) 結(jié)論：1.肝硬化肝移植患

15、者圍術(shù)期體、肺循環(huán)變化以無(wú)肝期和新肝期最顯著。 2.肝硬化肝移植患者體、肺循環(huán)在無(wú)肝期處于低有效循環(huán)。新肝期體循環(huán)除短時(shí)低血壓表現(xiàn)外，呈現(xiàn)高動(dòng)力循環(huán)；肺動(dòng)脈壓增高，部分患者有肺高壓傾向。 3.肝硬化肝移植患者圍術(shù)期血漿NO、ET、TXA2、PGI2含量變化顯著，無(wú)肝期PGI2、TXA2濃度的變化可導(dǎo)致SVR的變化，新肝期ET濃度的變化是PVR變化的原因之一。 4.肝硬化肝移植患者圍術(shù)期體、肺循環(huán)變化復(fù)雜，受血管活