腎淀粉樣變機制

1、腎臟淀粉樣變性（學習版）第五住院部郭加旺病理學概念細胞與組織損傷可分為：水腫、變性、壞死。變性是指細胞或間質受損傷后因代謝發(fā)生障礙所致的某些可逆性形態(tài)學變化，表現為細胞質內有異常物質或正常物質異常增多、蓄積，并伴有功能下降。變性是可逆性改變，但嚴重的變性則往往不能恢復而發(fā)展為壞死。脂肪變性細胞質內脂肪增多。玻璃樣變性指細胞內或血管壁蛋白性物質蓄積。變性粘液樣變性指組織間隙有類粘液樣物質蓄積。淀粉樣變性是指細胞外有淀粉樣物質的沉積。病理性

2、死亡細胞的質膜崩解、結構自容并可引壞死起炎癥反應。程序性死亡基因控制的程序性死亡。淀粉樣變性病一、概述：淀粉樣變性病是指淀粉樣物質沉積于全身或局部的血管壁和細胞外組織，導致器官與組織損害，從而出現臨床癥狀的一種疾病。淀粉樣物質的本質為一組含糖的蛋白質，90%是淀粉樣原纖維蛋白，10%為糖蛋白。因為此類蛋白遇碘后產生棕黑色反應與淀粉類似故而得名。根據病變的范圍可分為全身型和局限型。淀粉樣變性病的分型目前很混亂，主要可分為5型：二、分型：①

3、AL型（原發(fā)性淀粉樣變性?。┍拘偷牟∫虿幻?。淀粉樣物質是由漿細胞產生的糖蛋白和內皮細胞所產生的含硫粘多糖組成的復合物。因為由漿細胞分泌的免疫球蛋白輕鏈及其碎片為“淀粉樣鏈”(AmyloidLightchainAL)所以，也稱為AL蛋白。因其中主要為λ鏈和κ鏈，所以此型患者尿中本周蛋白陽性。淀粉樣物質的沉積是抗原抗體免疫反應的結果。本型主要侵犯心臟占50%，其次是腎臟占35%，此外、消化道、舌、皮膚和神經系統(tǒng)也常受累。②AA型（繼發(fā)性淀粉

4、樣變性?。┏Ｒ姷脑蛴校郝愿腥荆ㄈ缃Y核、骨髓炎、肺膿腫等）；腫瘤（多發(fā)性骨髓瘤）；類風濕關節(jié)炎；糖尿病等。在上述慢性炎癥反應刺激下，由肝臟大量合成血清淀粉蛋白A（SAA，淀粉樣物質的的前體蛋白），經酶裂解后，生成“淀粉樣蛋白A”（AmyloidproteinA），故稱為AA蛋白。其極易沉積。由于AA蛋白與免疫球蛋白無關，故此類患者本周蛋白尿陰性。此型主要受累臟器為腎臟占50%，此外肝、脾亦為常見受累的臟器。③遺傳性淀粉樣變性?。ù诵桶?/p>

5、括多種疾?。軡{細胞病伴淀粉樣變性病見于多發(fā)性骨髓瘤和其他漿細胞病，占6%～15%。，沉積的淀粉樣蛋白也為AL型（主要為免疫球蛋白輕鏈）。⑤血液透析相關性淀粉樣變性病是指長時間血透患者，透析器清除β2M減少，由于β2M蓄積、沉積而發(fā)病。常沉積在滑膜和長骨中，引起囊性骨病、損傷性關節(jié)病及腕管綜合征，但很少沉積在內臟。三、臨床表現：淀粉樣變性病是一種全身性疾患，由于受累的臟器不同，輕重程度及病變部位不同，故臨床表現亦不同（略）。原發(fā)性者主要

6、以所侵犯臟器的損害為重要表現。繼發(fā)性者由于基礎疾病不同，其臨床表現各異。亦有全身受累不明顯，而以腎受累為首發(fā)表現者。腎臟淀粉樣變性一、概述：無論原發(fā)性或繼發(fā)性淀粉樣變性，腎臟都是最常見的受累器官，這種由淀粉樣物質沉積在腎臟引起的腎臟病變。稱為腎臟淀粉樣變性。AL型和AA型是引起腎淀粉樣變的主要原因。由于AL型腎淀粉樣變臨床很常見，所以我們又稱其為“漿細胞性腎小球系膜細胞病”。二、臨床表現：1.蛋白尿＞１５ｇ／２４ｈ；2.腎病綜合征表現（

7、大量蛋白尿，高度水腫，低蛋白血癥和高脂血癥）；3.少尿，無尿，腎功能衰竭；4.病理：早期腎臟體積增大，晚期縮小；淀粉樣蛋白主要沉積于腎小球系膜區(qū)、毛細血管基膜、腎小管基膜、小動脈壁和腎間質。但腎小球的淀粉樣沉積的程度與腎功能的相關性很差。5.可伴有心臟肥大，心力衰竭；腹瀉，巨舌，肝脾腫大；周圍神經受累，肢端感覺異常，肌張力低下。三、診斷依據：1.年齡在４０歲以上新近發(fā)生的蛋白尿或腎病綜合征，同時出現其他器官受累者；2.慢性感染性疾病或類

8、風濕性關節(jié)炎患者，發(fā)生蛋白尿或腎病綜合征；3.多發(fā)性骨髓瘤或其他惡性腫瘤患者，出現大量蛋白尿；4.腎活檢可見淀粉樣蛋白沉積。四、臨床分期：①臨床前期(Ⅰ期)：無任何自覺癥狀及體征，化驗亦無異常，僅腎活檢方可作出診斷。此期可長達5～6年之久。②蛋白尿期(Ⅱ期)：患者出現蛋白尿，主要為大分子量、低選擇性蛋白尿，程度不等。鏡下血尿和細胞管型少見。伴高血壓者占20%～50%，可伴有直立性低血壓（自主神經病變的特征表現）。本期可持續(xù)數年之久。③腎

9、病綜合征期(Ⅲ期)：患者大量蛋白尿、低白蛋白血癥及水腫，高脂血癥較少見。腎靜脈血栓是腎病綜合征之最常見的并發(fā)癥，從而表現為難治性腎病綜合征。一旦腎病綜合征出現，病情進展迅速，預后差，存活3年者不超過10%。腹平片或B超檢查發(fā)現腎臟較前明顯增大。④尿毒癥期(Ⅳ期)：繼腎病綜合征之后，出現進行性腎功能減退，多數患者有氮質血癥或出現尿毒癥。腎小管及腎間質偶可受累，后者表現為多尿，甚至呈尿崩癥表現，少數病例有腎性糖尿、腎小管酸中毒及低鉀血癥等電

10、解質紊亂。B超檢查發(fā)現腎臟較前縮小。五、腎淀粉樣變的特殊治療：（一）AL型淀粉樣變的治療：1、抑制漿細胞的功能紊亂，減少免疫球蛋白輕鏈的形成。①、MP方案：美法侖10mg(m2.d)口服4天；波尼松2mg（kg.d）口服4天，每月1療程，循環(huán)1年。②、MD方案：美法侖10mg(m2.d)口服4天；地塞米松2mgd口服4天，每月1療程，循環(huán)1年。③、VAD方案：長春新堿0.4mgdVD4日；多柔比星10mgdVD4日，地塞米松40mg口服

11、4日每月1次至緩解。④、萬珂：成人注射1.3mg／㎡，每周注射2次，連續(xù)注射2周。2、HDMSCT修復方案：美法侖干細胞有良好療效。(二)AA型淀粉樣變的治療：1、控制原發(fā)病，阻遏抗原性刺激和免疫反應，減少淀粉樣蛋白的來源。⑴、查清有否慢性感染病源，若有可行抗感染或手術治療以阻遏抗原性刺激，有結核源者，應積極抗結核治療。⑵、家族性地中海熱患者，可應用秋水仙堿1.21.8mgd多數患者可獲得緩解。2、破壞淀粉樣蛋白的穩(wěn)定性，使沉積的淀粉樣

12、蛋白消退。依羅沙特（eprodisate）通過氨基葡聚糖結合位點與已沉積在組織的AA型淀粉樣蛋白結合，破壞其穩(wěn)定性，促進其消退。（三）遺傳性淀粉樣變的治療：目前對遺傳性淀粉樣變還缺乏有效的治療措施。1、二氟尼柳：有人嘗試用二氟尼柳（diflunisal）通過穩(wěn)定前體蛋白的自身結構，從而阻止它向淀粉樣蛋白轉化，治療因甲狀腺轉運蛋白轉化為淀粉樣蛋白而導致的遺傳性淀粉樣變、老年系統(tǒng)性淀粉樣變、孤立性玻璃體淀粉樣變。2、基因治療。從上述治療措施

13、來看都具有一定的針對性，所以在治療之前最好弄清楚患者淀粉樣變的類型，一般來說AL型和AA型侵犯腎臟者居多。六、腎臟淀粉樣變的基礎治療：1.對癥治療：①控制血壓。②糾正低白蛋白血癥。③糾正貧血。④有感染時，及時抗感染。⑤積極糾正電解質及酸堿失衡。⑥出現尿毒癥癥狀時，其治療與其他原因所致的尿毒癥相同，如腎臟替代療法（包括透析療法和腎移植。）2.自身肝細胞移植。七、腎淀粉樣變的免疫治療：1、免疫診斷：常規(guī)檢測尿液分析、尿蛋白定量、肝功、腎功、

14、血漿蛋白、血液常規(guī)、、心臟B超、眼底、腎臟ECT、心電圖等；免疫特檢血清淀粉P物質現象掃描、血SAA和β2M濃度、自身抗體系列、淋巴細胞亞群、、免疫球蛋白系列、蛋白電泳、本周蛋白尿、血脂、血糖、尿酸、高同型半胱氨酸；腎損八項、心肌標志物（心肌損傷肌鈣蛋白、心衰BNP）、尿毒系列。2、免疫保護：微化中藥通絡、活血、降解等作用。3、免疫阻斷：①锝二甲基亞磷酸鹽、苦參堿；②參見MP方案，MD方案和VAD方案；③萬珂；④單克隆抗體。4、干細胞輸