阿壩州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法

1、<p>　　阿壩州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法</p><p><b>　　（討論稿）</b></p><p><b>　　第一章 總則</b></p><p>　　第一條 為進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范管理服務(wù)和經(jīng)辦工作，保障參保職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及國(guó)家、省有關(guān)規(guī)

2、定，結(jié)合我州實(shí)際，制定本辦法。</p><p>　　第二條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）遵循以下原則：</p><p>　?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；</p><p>　　（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和參保人員共同繳納；</p><p>　?。ㄈ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；</p&g

3、t;<p>　?。ㄋ模┗踞t(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。</p><p>　　第三條 職工基本醫(yī)保實(shí)行州級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支。在統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一協(xié)議管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金管理和績(jī)效考核的基礎(chǔ)上，建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。</p><p><b>　　第二章 參保范圍&l

4、t;/b></p><p>　　第四條 我州行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)保：</p><p>　　（一）黨政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體及其職工；</p><p>　?。ǘ└黝惼髽I(yè)（含中央、省駐州企業(yè)）及其職工；</p><p>　?。ㄈ┟褶k非企業(yè)單位及其職工；</p><p>　?。ㄋ模﹤€(gè)體

5、工商戶及其雇工、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱個(gè)體參保人員)；</p><p>　?。ㄎ澹┓伞⒎ㄒ?guī)規(guī)定或經(jīng)批準(zhǔn)的其他單位和人員。</p><p>　　我州行政區(qū)域內(nèi)未取得就業(yè)資格的外國(guó)人、無(wú)國(guó)籍人、港澳臺(tái)地區(qū)人員和已在我州行政區(qū)域外參加職工醫(yī)保的人員不適用本辦法。</p><p>　　第三章 參保登記和變更</p><p>　　第五條

6、 用人單位應(yīng)當(dāng)向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)單位和職工個(gè)人基本信息并辦理參保手續(xù)。</p><p>　　1.新設(shè)立的用人單位應(yīng)于取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)成立后的30日內(nèi)，憑相關(guān)資料到同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工醫(yī)保參保登記。</p><p>　　2.用人單位及其參保職工參保登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自變更或終止之日起30日內(nèi)，到同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)變更或注銷登記手續(xù)。</p

7、><p>　　3.用人單位新招錄聘用人員的，應(yīng)當(dāng)在招錄聘用后的30日內(nèi)，到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為所招錄聘用人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記。</p><p>　　第六條 個(gè)體參保人員由本人持居民身份證或戶口薄等有關(guān)證件到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保、繳費(fèi)、變更、注銷等手續(xù)。 </p><p>　　第四章 基金籌集</p><p>　　第七條 基本醫(yī)

8、療保險(xiǎn)基金由用人單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、存款利息、滯納金、財(cái)政補(bǔ)貼及按依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他收入組成。</p><p>　　第八條 職工醫(yī)保的繳費(fèi)費(fèi)率為9%，其中用人單位按本單位上年度職工工資總額的7%繳納，職工個(gè)人按本人上年度工資總額的2%繳納。</p><p>　　用人單位個(gè)人工資總額低于全州上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資的，按全州上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平

9、均工資計(jì)算繳費(fèi)基數(shù)；個(gè)人工資總額超過(guò)全州上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資300%的，以全州上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資300%計(jì)算繳費(fèi)基數(shù)。</p><p>　　第九條 新參保人員按照“統(tǒng)賬結(jié)合”方式參保，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人按全州上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資為繳費(fèi)基數(shù)繳納9%，建立個(gè)人賬戶。本辦法實(shí)施前選擇單建統(tǒng)籌方式參保的個(gè)體參保人員參保方式和待遇不變。</p><p>

10、;　　第十條 單位職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按月共同繳納，由用人單位代為扣繳。個(gè)體參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人繳納，并與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同委托銀行按月代扣。</p><p>　　第十一條 職工工資總額由以下部分構(gòu)成：</p><p>　　(一)機(jī)關(guān)單位工資總額（含參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位）：公務(wù)員（含參照公務(wù)員法管理的工作人員）為職務(wù)工資、級(jí)別工資、國(guó)家規(guī)定津貼補(bǔ)貼、地

11、方性津貼補(bǔ)貼、年終一次性獎(jiǎng)金，目標(biāo)考核獎(jiǎng)；工勤人員為崗位工資、技術(shù)等級(jí)工資、國(guó)家規(guī)定津貼補(bǔ)貼、地方性津貼補(bǔ)貼、年終一次性獎(jiǎng)金、目標(biāo)考核獎(jiǎng)。 </p><p>　　(二)事業(yè)單位工資總額（不含參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位）：崗位工資、薪級(jí)工資、教護(hù)10%、績(jī)效工資、國(guó)家規(guī)定津貼補(bǔ)貼、目標(biāo)考核獎(jiǎng)。 </p><p>　　(三)企業(yè)職工工資總額：計(jì)時(shí)工資、計(jì)件工資、績(jī)效工資、獎(jiǎng)金、津貼和補(bǔ)貼、加班

12、加點(diǎn)工資、特殊情況下支付的工資。</p><p>　　第十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分設(shè)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分別核算。</p><p>　　(一)統(tǒng)籌基金。用人單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定的比例劃入個(gè)人賬戶后，其余部分構(gòu)成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。</p><p>　　（二）個(gè)人賬戶。參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶；個(gè)體參保人員、

13、單位及雇主繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按一定比例計(jì)入個(gè)人賬戶；退休人員的個(gè)人賬戶從統(tǒng)籌基金中劃入。具體劃入標(biāo)準(zhǔn)為：</p><p>　　1.在職人員：個(gè)人年度繳費(fèi)基數(shù)×2%＋全州上上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員月平均工資×0.1%×實(shí)足年齡。</p><p>　　2.退休人員：全州上上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資×2%＋全州上上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員月平

14、均工資×0.1%×實(shí)足年齡。</p><p>　　第十三條 個(gè)人賬戶由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。個(gè)人賬戶的本金和利息為參保人員個(gè)人所有，只能用于規(guī)定費(fèi)用支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，可隨醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移和依法繼承。</p><p>　　第十四條 用人單位應(yīng)當(dāng)按月繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),延遲繳納的自欠繳之日起,按日加收萬(wàn)分之五的滯納金。</p><p>　　第十

15、五條 用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、關(guān)閉、破產(chǎn)和改制時(shí)，應(yīng)當(dāng)依法清算、清償基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。</p><p>　　第五章 待遇享受時(shí)間和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)</p><p>　　第十六條 初次參保人員，參保后設(shè)置6個(gè)月的醫(yī)保待遇等待期，等待期滿后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定予以支付。新增初次參保人員不滿6個(gè)月突患疾病，經(jīng)所在單位申報(bào)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后，其住院醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)

16、規(guī)定報(bào)銷。</p><p>　　第十七條 用人單位和個(gè)體參保人員不按時(shí)足額繳費(fèi)的，從中斷繳費(fèi)之日起，依法暫停職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。</p><p>　?。ㄒ唬┯萌藛挝缓蛡€(gè)體參保人員中斷繳費(fèi)3 個(gè)月（含3 個(gè)月）以內(nèi)按規(guī)定足額補(bǔ)繳的，連續(xù)享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。</p><p>　?。ǘ┯萌藛挝缓蛡€(gè)體參保人員中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上6個(gè)月（含6 個(gè)月）以下的，可以辦理

17、補(bǔ)繳。按規(guī)定足額補(bǔ)繳后，繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算，補(bǔ)劃個(gè)人賬戶，并從補(bǔ)繳之日起享受新發(fā)生的住院醫(yī)療待遇。</p><p>　?。ㄈ┯萌藛挝缓蛡€(gè)體參保人員中斷繳費(fèi)6 個(gè)月以上的，不再辦理補(bǔ)繳，視同初次參保,之前的繳費(fèi)年限作為累計(jì)繳費(fèi)年限計(jì)算。</p><p>　　第十八條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)按照省、州相關(guān)規(guī)定執(zhí)行：</p><p>　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T將醫(yī)保關(guān)系

18、轉(zhuǎn)移接續(xù)至州外，個(gè)人賬戶原則上隨關(guān)系轉(zhuǎn)移。</p><p>　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T將醫(yī)保關(guān)系從州外轉(zhuǎn)入我州，按以下辦法接續(xù)：</p><p>　　1.3 個(gè)月（含3 個(gè)月）以內(nèi)辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)關(guān)系，按規(guī)定足額補(bǔ)繳后，連續(xù)享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。</p><p>　　2.3 個(gè)月以上6 個(gè)月（含6 個(gè)月）以下辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)關(guān)系，按規(guī)定足額補(bǔ)繳后，從繳費(fèi)之日起享受職工基本醫(yī)療保

19、險(xiǎn)待遇。</p><p>　　3.超過(guò)6 個(gè)月以上的,不再辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)，視同初次參保,之前的繳費(fèi)年限作為累計(jì)繳費(fèi)年限計(jì)算。</p><p>　　4.轉(zhuǎn)移接續(xù)后原參保地繳費(fèi)年限與我州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限一并累計(jì)計(jì)算（不重復(fù)計(jì)算），作為累計(jì)繳費(fèi)年限。</p><p>　?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T醫(yī)保關(guān)系在本州內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以增減員方式進(jìn)行。<

20、/p><p>　　第十九條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)可相互轉(zhuǎn)移接續(xù)，相互轉(zhuǎn)接后，仍保留其原參保繳費(fèi)記錄。</p><p>　　第二十條 已達(dá)到法定退休年齡或已享受退休醫(yī)保待遇人員職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系不再轉(zhuǎn)移接續(xù)。</p><p>　　第六章 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限</p><p>　　第二十一條 建立職工醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限制

21、度。</p><p>　　實(shí)際繳費(fèi)年限指我州實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，用人單位和職工按規(guī)定在本統(tǒng)籌區(qū)實(shí)際參保繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限。視同繳費(fèi)年限指參保地實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度前符合國(guó)家和省規(guī)定計(jì)算的連續(xù)工齡、失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的期限、軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部和退役人員的軍齡等。</p><p>　　第二十二條 職工醫(yī)保參保人員，應(yīng)參保至法定退休年齡，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的最低年限

22、達(dá)到男滿30年、女滿25年，且在我州實(shí)際繳費(fèi)年限連續(xù)不間斷繳費(fèi)滿15年的或累計(jì)繳費(fèi)滿20年的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；達(dá)到法定退休年齡辦理退休手續(xù)時(shí)，未達(dá)到規(guī)定年限的，一次性躉繳補(bǔ)足所差年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員待遇。</p><p>　　第二十三條 繳費(fèi)年限計(jì)算</p><p>　?。ㄒ唬┯萌藛挝换騻€(gè)體參保人員中斷繳費(fèi)的，暫停記錄其繳費(fèi)

23、年限，保留原繳費(fèi)年限；用人單位或個(gè)體參保人員繼續(xù)繳費(fèi)的，實(shí)際繳費(fèi)年限合并計(jì)算。</p><p>　?。ǘ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)入人員，轉(zhuǎn)出地和轉(zhuǎn)入地的繳費(fèi)年限合并計(jì)算。轉(zhuǎn)入人員在辦理退休手續(xù)時(shí)，繳費(fèi)年限達(dá)到我州累計(jì)繳費(fèi)最低年限且在我州實(shí)際繳費(fèi)年限連續(xù)不間斷達(dá)到10年，按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。</p><p>　　（三）參保人員被判刑的，服刑期間不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不享受基

24、本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。刑滿釋放參加職工醫(yī)保的，被判刑之前的實(shí)際繳費(fèi)年限合并計(jì)算。</p><p>　　已享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇的人員被判刑的，刑滿釋放后要求繼續(xù)享受職工醫(yī)保退休待遇的，其繳費(fèi)年限不足我州最低繳費(fèi)年限規(guī)定的，由參保人員按統(tǒng)賬結(jié)合的單位繳費(fèi)費(fèi)率7%一次性補(bǔ)繳，從補(bǔ)繳到賬之日起享受退休人員醫(yī)保待遇。</p><p>　　管制、緩刑、假釋、暫予監(jiān)外執(zhí)行的社區(qū)管理服刑的原城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保

25、人員，依其個(gè)人身份和具體情況選擇參加城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。</p><p>　　第二十四條 補(bǔ)繳辦法</p><p>　　（一）用人單位及雇主退休補(bǔ)繳辦法。以全州上上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為7%，一次性補(bǔ)足所差年限，補(bǔ)繳金額全部納入統(tǒng)籌基金。</p><p>　?。ǘ﹤€(gè)體參保人員退休補(bǔ)繳辦法。以全州

26、上上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，按統(tǒng)賬結(jié)合的單位繳費(fèi)費(fèi)率7%或單建統(tǒng)籌的繳費(fèi)費(fèi)率4%，一次性補(bǔ)足所差年限，補(bǔ)繳金額全部納入統(tǒng)籌基金。</p><p>　　一次性補(bǔ)繳有困難的，可申請(qǐng)逐年繳納，期間享受在職人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，達(dá)到規(guī)定年限后，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。</p><p>　　第七章 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇</p><p>　　第二十五條

27、 職工醫(yī)保待遇包括住院醫(yī)療待遇、生育醫(yī)療待遇、門診特殊疾病醫(yī)療待遇、個(gè)人賬戶支出和按規(guī)定由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出的其他費(fèi)用。</p><p>　　第二十六條 個(gè)人賬戶主要用于參保人員在協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)購(gòu)藥，住院治療個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其他符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶不得提取現(xiàn)金或挪作它用。</p><p>　　第二十七條 統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員發(fā)生的符合政策范圍的住院醫(yī)療

28、費(fèi)用和納入門診特殊疾病的門診醫(yī)療費(fèi)用。支付范圍按照《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。</p><p>　　第二十八條 統(tǒng)籌基金實(shí)行最高支付限額控制。一個(gè)自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付參保人員累計(jì)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用為34.30萬(wàn)元。最高支付限額由州人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同州財(cái)政部門根

29、據(jù)基金收支及相關(guān)政策規(guī)定適時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整。</p><p>　　第二十九條 參保人員住院使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品、特殊診療項(xiàng)目及特殊醫(yī)用材料，個(gè)人應(yīng)先行自付一定比例，具體比例另行規(guī)定。</p><p>　　第三十條 住院醫(yī)療待遇</p><p><b>　　起付標(biāo)準(zhǔn)。</b></p><p>　　1.參保人員患病住院治療

30、發(fā)生符合職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級(jí)別和住院次數(shù)確定，具體標(biāo)準(zhǔn)為：未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含州內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），起付標(biāo)準(zhǔn)為200元；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元。</p><p>　　2.住院起付標(biāo)準(zhǔn)按次計(jì)算，一個(gè)自然年度內(nèi)在一級(jí)（含一級(jí)）以上醫(yī)院多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低100元，最低不低于200元。</p><p>　　3.

31、參保人員因病情需要，由低級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)往高級(jí)別醫(yī)院，只補(bǔ)計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)往低級(jí)別醫(yī)院的，不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)；同級(jí)別醫(yī)院間轉(zhuǎn)院，按第二次住院計(jì)算起付線。</p><p>　　(二)床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)</p><p>　　參保人員住院治療的床位費(fèi)根據(jù)醫(yī)院等級(jí)按日限額支付。</p><p>　　（三）參保人員患病住院治療發(fā)生的符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支

32、付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，扣減住院起付線后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級(jí)別按比例支付，其起付線、報(bào)銷比例如下：</p><p>　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T因突發(fā)疾病就近搶救治療并履行登記備案手續(xù)的，在非協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。</p><p>　　第三十一條 生育醫(yī)療待遇</p><p>　　參保人員（參加生育保險(xiǎn)的參保人員除外）因分娩發(fā)生的符

33、合人口與計(jì)劃生育政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，按醫(yī)院級(jí)別實(shí)行限額結(jié)算。低于限額的,按實(shí)際費(fèi)用支付。</p><p>　　（二）參保人員因分娩引起的并發(fā)癥（合并癥），住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按職工醫(yī)保住院醫(yī)療待遇報(bào)銷。</p><p>　　第三十二條 門診特殊疾病醫(yī)療待遇</p><p>　　參保人員患病后需要長(zhǎng)期門診治療的慢性疾病納入門診特殊疾病

34、管理。門診特殊疾病按病種分重特大疾病和慢性疾病兩類。</p><p><b>　?。ㄒ唬┘膊〔》N</b></p><p>　　重特大疾?。?.惡性腫瘤 ；2.慢性腎功能衰竭；3.腎、肝移植術(shù)后的抗排斥治療。 </p><p>　　慢性疾?。?.高血壓病；2.糖尿病; 3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病;4.肝

35、硬化;5.甲狀腺功能亢進(jìn)癥或減退癥;6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡; 7.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;8.慢性肺源性心臟病;9.精神類疾?。ň穹至寻Y、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)型精神障礙）;10.腦血管意外后遺癥;11.慢性病毒性肝炎;12.結(jié)核病;13.帕金森病;14.再生障礙性貧血;15.風(fēng)濕性心臟??；16.高原性心臟??；17.痛風(fēng)；18.腎病綜合征；19.干燥綜合癥；20.癲癇；21.硬皮病22.阿爾茨海默?。?3.特發(fā)性血小板減少性紫癜；24.強(qiáng)直性脊柱炎；

36、25.重癥肌無(wú)力;26.視網(wǎng)膜黃斑病變。</p><p><b>　?。ǘ┭a(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)</b></p><p>　　1.重特大疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的由統(tǒng)籌基金支付90%，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6萬(wàn)元。超過(guò)門診特殊疾病最高支付限額6萬(wàn)元以上的門診醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)自然年度計(jì)算1次二級(jí)醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付9

37、0％,支付門診特殊疾病和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，年度內(nèi)不超過(guò)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額。</p><p>　　2.慢性疾病門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付70％?？缮暾?qǐng)多個(gè)病種，一個(gè)病種年度最高支付限額為3000元，兩種以上的年度最高支付限額為5000元。</p><p>　?。ㄈ┓蠈徟》N所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例和年度最高支

38、付限額報(bào)銷，當(dāng)年未達(dá)到申報(bào)限額的不得跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。</p><p>　　（四）門診特殊疾病病種實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，門診特殊疾病病種由州人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同州財(cái)政等相關(guān)部門根據(jù)基金收支及相關(guān)政策規(guī)定適時(shí)調(diào)整，并向社會(huì)公布后執(zhí)行。</p><p>　　第三十三條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍：</p><p>　?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄

39、、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)；</p><p>　?。ǘ?yīng)當(dāng)從工傷、生育保險(xiǎn)基金中支付的；</p><p>　　（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；</p><p>　　（四）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；</p><p>　?。ㄎ澹┰趪?guó)外以及港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的；</p><p>　　（六）打架斗毆、第三方責(zé)任等引發(fā)

40、的交通事故、非疾病醫(yī)療費(fèi)、醫(yī)療事故、刑事犯罪，自傷、自殘、自殺（精神病人除外），吸毒，酗酒，戒毒，戒煙；</p><p>　?。ㄆ撸┳匀粸?zāi)害應(yīng)急救治；</p><p>　?。ò耍┌从嘘P(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情況。</p><p>　　第八章 醫(yī)療服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算</p><p>　　第三十四條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，對(duì)協(xié)

41、議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格考核、依法評(píng)估，在動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入條件下實(shí)行</p><p><b>　　退出機(jī)制。</b></p><p>　　第三十五條 對(duì)符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和承擔(dān)基本公共服務(wù)職能的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，州人力資源保障部門負(fù)責(zé)制定協(xié)議管理辦法；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)完善評(píng)估辦法、經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)協(xié)議，對(duì)納入?yún)f(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督管理，嚴(yán)格履行醫(yī)療保險(xiǎn)

42、服務(wù)協(xié)議。</p><p>　　第三十六條 協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相適應(yīng)的管理制度，配備必要的管理人員，負(fù)責(zé)本單位的醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)工作，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，依法為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定并接受監(jiān)督檢查。</p><p>　　第三十七條 協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照藥品監(jiān)督、衛(wèi)生計(jì)生行政部門的規(guī)定，購(gòu)進(jìn)、使用、管理藥品和醫(yī)用材料，并建立真

43、實(shí)、完整、準(zhǔn)確的購(gòu)銷存臺(tái)賬。</p><p>　　第三十八條 協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保管理要求建立健全本單位信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和信息實(shí)時(shí)共享。建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地上傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)信息。</p><p>　　第三十九條 參保人員因病在協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，以及已實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即

44、時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算；在未實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，憑結(jié)算專用票據(jù)等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在次年6月30日前申報(bào)結(jié)算 。</p><p>　　第九章 其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)</p><p>　　第四十條 參加職工醫(yī)保的人員應(yīng)按規(guī)定參加職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。</p><

45、;p>　　第四十一條 國(guó)家公務(wù)員（含財(cái)政供養(yǎng)事業(yè)單位工作人員）在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策。</p><p>　　第十章 基金管理與監(jiān)督</p><p>　　第四十二條 職工醫(yī)?；饘?shí)行“州級(jí)統(tǒng)籌、分賬核算、分級(jí)負(fù)責(zé)”的管理原則。納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。</p><p>　　第四十三條

46、建立健全職工醫(yī)?；鹬菁?jí)統(tǒng)籌制度、預(yù)決算制度、協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核制度、內(nèi)部審計(jì)制度、信息公開制度，確保基金的安全運(yùn)行。</p><p>　　第四十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、收入管理，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。</p><p>　　第四十五條 人力資源社會(huì)保障部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)定期和不定期對(duì)醫(yī)?；鹗杖?、支出、結(jié)余和存儲(chǔ)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。&l

47、t;/p><p>　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)控制度，按照社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度規(guī)定進(jìn)行會(huì)計(jì)核算和編制基金預(yù)、決算，定期或不定期分析基金運(yùn)行情況。</p><p>　　第四十六條 未完成征繳目標(biāo)任務(wù)的，各縣(市、區(qū))當(dāng)期出現(xiàn)的支出缺口由同級(jí)人民政府自行解決。</p><p>　　第四十七條 各相關(guān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的，協(xié)議管理醫(yī)

48、藥機(jī)構(gòu)及其工作人員以合謀、欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，參保人員采取欺詐等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)規(guī)定處理。對(duì)涉嫌犯罪的，按規(guī)定移交司法機(jī)關(guān)。 </p><p>　　第十一章 組織管理</p><p>　　第四十八條 各級(jí)人民政府是各級(jí)醫(yī)保管理工作的責(zé)任主體，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，全額保障醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)，將職工醫(yī)保參保擴(kuò)面、基金征

49、繳清欠、審核支付等目標(biāo)任務(wù)納入政府重點(diǎn)目標(biāo)管理，目標(biāo)任務(wù)完成情況作為各縣（市、區(qū)）政府年度績(jī)效目標(biāo)考核。</p><p>　　第四十九條 財(cái)政部門負(fù)責(zé)政府補(bǔ)助資金的撥付、基金運(yùn)行和預(yù)決算的監(jiān)督管理工作；審計(jì)部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹗罩У膶徲?jì)監(jiān)督工作；衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)和評(píng)價(jià)管理等工作；食品藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量管理等工作。發(fā)展和改革負(fù)責(zé)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的藥品、診

50、療項(xiàng)目、醫(yī)用材料價(jià)格執(zhí)行情況等監(jiān)督管理工作；公安部門負(fù)責(zé)依法查處醫(yī)療保險(xiǎn)基金詐騙案件；監(jiān)察部門負(fù)責(zé)對(duì)相關(guān)部門履職情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)相關(guān)違紀(jì)違規(guī)行為進(jìn)行查處；其他有關(guān)部門應(yīng)按照各自職能，協(xié)助做好職工醫(yī)保工作。</p><p>　　第五十條 人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)保管理工作。州醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)職工醫(yī)保綜合業(yè)務(wù)管理和指導(dǎo)?？h（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)保業(yè)務(wù)工作。</p>

51、<p><b>　　第十二章 附 則</b></p><p>　　第五十一條 職工醫(yī)?；I資和待遇水平根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療消費(fèi)水平變化、基金收支結(jié)余情況等因素適時(shí)調(diào)整。調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)由州人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同州財(cái)政部門提出意見，報(bào)州人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。</p><p>　　第五十二條 離休人員、老紅軍、一至六級(jí)傷殘軍人等人員不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其

52、醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府解決。</p><p>　　第五十三條 納入各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的建國(guó)前參加革命工作的老工人的醫(yī)療待遇不變。</p><p>　　第五十四條 本辦法由州人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)解釋。</p><p>　　第五十五條 本辦法自2018年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日。原阿壩州城