中山大學附屬第一醫(yī)院基本醫(yī)療保險參保人住院知情書

1、<p>　　中山大學附屬第一醫(yī)院基本醫(yī)療保險參保人住院知情書</p><p>　　1、辦理入院手續(xù)須知：</p><p>　?。?)辦理入院手續(xù)時患者須主動交驗醫(yī)保卡及身份證，不得冒用他人的醫(yī)保卡及身份證,若經查驗醫(yī)?？o效的，患者之前發(fā)生的醫(yī)療費用按自費處理。</p><p>　?。?)我院規(guī)定醫(yī)保住院患者入院時須交納一定數(shù)額的預付款（具體數(shù)額按病種定）

2、，用于抵扣患者住院期間發(fā)生的自費醫(yī)療費用，這樣患者在使用自費醫(yī)療項目時不需每次親自繳費，由收費員直接在預付款中劃扣，住院期間，醫(yī)務人員會定期告知患者或家屬自費醫(yī)療項目的使用明細、預付款的劃扣金額和余額情況。預付款的余額不足時，請及時補交。深圳、東莞的醫(yī)保住院患者分別按醫(yī)療費用的四成和全額繳費。出院時，住院收費處負責將患者所交納的預付款以“多退少補”的結算方式清帳。</p><p>　　2、支付標準：（廣州市醫(yī)保住

3、院患者）</p><p><b>　?。?）起付標準</b></p><p>　　職工醫(yī)保：退休人員1120元、在職職工及靈活就業(yè)人員1600元、外來從業(yè)人員800元；居民醫(yī)保：未成年人及在校學生480元、非從業(yè)居民1600元、老年居民1120元。起付標準以下的醫(yī)療費用全部自費，起付標準以上的醫(yī)療費用按共付段醫(yī)療費用比例（退休人員自付14%、在職職工及靈活就業(yè)人員自付

4、20%、外來從業(yè)人員自付36%；未成年人及在校學生自付35%、非從業(yè)居民及老年居民自付45%）支付。</p><p>　?。?）藥品：“甲類”藥品按共付段醫(yī)療費用比例支付；“乙類”藥品參保人自付5%，余下費用按共付段醫(yī)療費用比例支付；“三大目錄”以外的藥品全部自費。</p><p>　?。?）診療項目及醫(yī)用材料：檢查項目：CT、MRI、SPECT、心臟及血管X線機、彩色多普勒儀、介入、直線

5、加速器等大型醫(yī)療設備的檢查，參保人自付15%。治療項目：體外碎石、高壓氧倉治療與射頻治療，支架植入術、心血管及瓣膜手術等項目參保人自付10%。醫(yī)用材料：省、市物價部門規(guī)定可單獨收費的一次性醫(yī)用材料，參保人自付10%；體內放置材料（如心臟起搏器、人工關節(jié)、人工晶體、人工喉、人工股骨頭、人工心臟瓣膜、血管支架、冠脈支架等）參保人自付20%。上述診療項目及醫(yī)用材料，除參保人自付部分外，余下費用按共付段醫(yī)療費用比例支付。</p>

6、<p>　　（4）床位費：按普通床位37元/天，監(jiān)護室70元/天，層流室280元/天，急診留觀10元/天的標準計入基本醫(yī)療費用，超出費用自付。</p><p>　　3、醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付的范圍：（廣州市醫(yī)保住院患者）</p><p>　　服務項目：如各種美容、健美、非功能性整容、矯形手術等項目；掛號費、住院會診費、院外會診費、各種特診費、點名手術費、救護車出診費、陪護費、空調費

7、及膳食費等。檢查項目：PET、電子束CT、眼科準分子激光治療儀、人體信息診斷儀等檢查。治療項目：除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。其他：各種不育（孕）癥、性病、非疾病治療項目 ；自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀致傷病所發(fā)生的醫(yī)療費用；計劃生育發(fā)生的醫(yī)療費用；交通事故、意外事故及工傷等按規(guī)定應由責任方支付的費用。</p><p><b>　　4、出院規(guī)定：&

8、lt;/b></p><p>　　按醫(yī)保規(guī)定，患者住院治療經醫(yī)師診斷符合出院標準的，患者接到出院通知后應按規(guī)定時間辦理出院手續(xù)，如拒絕出院者，自醫(yī)師開出院醫(yī)囑之次日起，所發(fā)生的費用按自費患者處理。出院標準：疾病診斷明確，治療方案確定；經治療病情已穩(wěn)定可出院在門診繼續(xù)治療或經治療病情已穩(wěn)定可轉下級醫(yī)院繼續(xù)住院進行康復治療。</p><p>　　為落實醫(yī)保患者的知情權，特制定此知情書，希

9、望每位住院的醫(yī)保患者及家屬認真閱讀上述各項內容，然后簽名表示知情。</p><p>　　參保人或家屬簽名： 與參保人關系： </p><p>　　身份證號碼： 日期： 年 月 日 </p><p>　　告知人簽名：