頻繁咳嗽

1、頻繁咳嗽為那般？,陜西省人民醫(yī)院急診科 郭偉 L.CN.MKT.GM.12.2015.4236,1,患者的基本信息： 女性，33歲，湖南人，長期在廣州打工，去年夏天隨丈夫回到西安周至縣生活至今，平日生活規(guī)律，無不良嗜好。主

2、訴： 頻繁咳嗽并伴胸悶、氣促8天。,2,現(xiàn)病史： 8天前受涼后出現(xiàn)鼻塞，頻繁咳嗽，無痰，伴胸悶、氣促，無發(fā)熱，自服“阿莫西林、川貝枇杷糖漿”5天，咳嗽加重，夜間持續(xù)咳嗽，不能仰臥，需前傾位咳嗽、氣短方可稍許減輕。于周至縣醫(yī)院住院，予以靜滴“頭孢呋辛”1.5g，每日兩次。 “氨溴索”霧化吸入治療3天，未見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)來我院，患者發(fā)病以來精神焦慮、睡眠差（近三天幾乎因咳未睡）、厭食納差、大小便正常。

3、,3,既往史： 去年冬季曾出現(xiàn)頻繁咳嗽、氣促，于周至縣醫(yī)院、交大一附院反復(fù)治療2月余好轉(zhuǎn)，具體治療不詳。無風(fēng)心病、糖尿病史，無哮喘病史。無食物及藥物過敏史。,4,,,體格檢查,T 36.8℃咽部紅腫充血。雙肺呼吸音粗，在頻繁咳嗽時可聞及輕微痰鳴，未聞及濕性啰音。,,,實驗室檢查,血常規(guī)：WBC 13.36×109/L，N 73%血氣分析：PH 7.42 , PCO2 38.1mmhg，PO2 80.9m

4、mhg降鈣素原：＜0.05ng/ml,,,影像學(xué)檢查,胸部CT ：未見異常。門診喉鏡：慢性咽炎。,6,初步診斷： 1. 咳嗽變異性哮喘？ 2. 慢性咽炎。 3. 焦慮癥？,7,1.抗變態(tài)反應(yīng)藥物： 異丙嗪片，12.5mg，每日2次。 地氯雷他定，5mg，每日1次。2.腎上腺糖皮質(zhì)激素： 甲潑尼龍 40mg，每日2次，靜滴。3.止咳藥： 惠菲寧，10

5、ml，每日3次。 可待因桔梗片，2片，每日3次。 蘇黃止咳膠囊，3粒，每日3次。 4.平喘化痰藥： 多索茶堿，200mg，每日1次靜滴。 氨溴索，60mg，每日3次霧化吸入。5.抗生素： 頭孢西丁，2g，每日3次靜滴。,診治經(jīng)過,8,治療2天后 患者咳嗽有所減輕，可高枕仰臥間斷入睡。無痰，無發(fā)熱。雙肺未聞及干濕啰音。 請心理科會診，進行量表評估

6、，診斷患者為輕度焦慮抑郁狀態(tài)。予以度洛西汀20mg，每晚1次口服。 請呼吸科會診，亦考慮咳嗽變異性哮喘，加用抗過敏藥孟魯司特10mg，每晚1次口服?？紤]患者焦慮，靜滴糖皮質(zhì)激素的中樞興奮作用明顯，停用，改為布地奈德4ml霧化吸入，每日3次。 建議肺功能檢測，患者咳嗽頻繁、氣促無法進行。,9,繼續(xù)治療3天后 患者咳嗽明顯減輕，為間斷陣發(fā)性咳嗽，夜間明顯，可平臥入睡。 仍無痰，無發(fā)熱。右肺可聞及少量濕

7、啰音。無哮鳴音。,10,復(fù)查血常規(guī)：WBC 7.9×109/L，N 68%免疫球蛋白IgE：5.76IU/ml（正常值0-100）復(fù)查降鈣素原：＜0.05ng/ml,11,鼻竇CT：全鼻竇炎,12,復(fù)查胸部CT,13,修正診斷： 1.鼻后滴漏綜合征 2.鼻竇炎 3.慢性咽炎 4.肺部感染 5.輕度焦慮抑郁狀態(tài),14,治療方案調(diào)整 加用莫

8、西沙星400mg 每日1次靜滴加強抗炎 咳嗽減輕，予以停用布地奈德霧化 改為噻托溴銨每日1次吸入止咳治療,15,一周后咳嗽基本停止出院，帶莫西沙星片繼續(xù)口服6天后來復(fù)查胸部CT：,16,體會與交流,對于慢性、頻繁咳嗽，排除實質(zhì)性肺部病變后一定要想到： 1.鼻后滴漏綜合征（PNDS）（成人慢性咳嗽的第一位病因）； 2.咳嗽變異性哮喘（CVA ）（成人慢性咳嗽的第二位病因）。,17,體會與交流

9、,慢性咳嗽其它常見病因： 1.胃食道反流性咳嗽（GERC）； 2. 嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）； 3. 變異性咳嗽（AC）。,18,鼻后滴漏綜合征（PNDS）,定義：鼻炎、鼻竇炎病人鼻腔炎性分泌物倒流，經(jīng)后鼻孔流入鼻咽部、口咽部、下咽部，對咽部黏膜造成刺激，引發(fā)咽部不適。,19,鼻后滴漏綜合征（PNDS）的臨床表現(xiàn)：,1.陣發(fā)性或持續(xù)性咳嗽，夜間因后仰更明顯。2.多數(shù)患者伴有鼻內(nèi)分泌物后流、口腔

10、黏液附著、咽部發(fā)癢、有異物感或“漿糊黏著咽喉”的感覺，并頻繁清喉，即由于鼻涕的倒流引起咽部的不適感，人自然而然就會產(chǎn)生一種反射性的咳嗽。3.過敏性鼻炎患者有鼻癢、鼻塞、流鼻涕、打噴嚏等癥狀。4.有的患者還會聲音嘶啞，甚至講話也會誘發(fā)咳嗽，可繼發(fā)肺部感染。5.有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。,20,鼻后滴漏綜合征（PNDS）的診斷：,有發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽；有鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎等病史；鼻后滴漏感、咽部異物感及咽后壁黏

11、液附著感， 經(jīng)常需清喉，可伴鼻塞、流涕及咽癢；查體見咽后壁濾泡增生，鵝卵石樣觀；鼻竇X線片或鼻竇CT示鼻竇黏膜增厚，竇腔模糊 不清或有液平面；7.部分患者可有繼發(fā)肺部感染灶。,21,鼻后滴漏綜合征（PNDS）的治療,1.抗變態(tài)反應(yīng)藥物： 異丙嗪，地氯雷他定，孟魯司特口服。 2.腎上腺糖皮質(zhì)激素：以局部吸入為主 布地奈德霧化吸入。 3.止咳藥： 惠菲寧， 可待因桔梗片， 蘇黃止咳膠囊等。 4.平喘化痰藥：

12、 噻托溴銨， 氨溴索，沙丁胺醇等。5.抗生素： 頭孢西丁，頭孢呋辛、左氧氟沙星、莫西沙星等。,22,咳嗽變異性哮喘（CVA ）,定義：以慢性咳嗽為主要或惟一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘。在支氣管哮喘開始發(fā)病時，約有5%～6%是以持續(xù)性咳嗽為主要癥狀的，多發(fā)生在夜間或凌晨，常為刺激性咳嗽，此時往往被誤診為支氣管炎。發(fā)病年齡較典型哮喘為高，約有13%患者年齡大于50歲，中年女性較多見。而在兒童時期，咳嗽可能是哮喘的惟一癥狀，甚至是發(fā)

13、展為支氣管哮喘的一個先兆，醫(yī)院的患者也呈明顯增長。,23,咳嗽變異性哮喘的臨床表現(xiàn),發(fā)作大多有一定的季節(jié)性，以春秋為多。臨床表現(xiàn)主要為長期頑固性干咳，常常在運動、吸入冷空氣、上呼吸道感染后誘發(fā)，在夜間或凌晨加劇，體檢時無哮鳴音，肺功能損害介于正常人與典型哮喘之間，皮膚過敏原試驗可以陽性。支氣管激發(fā)試驗陽性，當(dāng)出現(xiàn)陽性反應(yīng)時，可以出現(xiàn)類似發(fā)病時的刺激性咳嗽，提示氣道高反應(yīng)性的存在；氣道阻塞的可逆性試驗陽性。一般的止咳化痰藥和抗生素治

14、療無效，而用抗組胺藥、β2-受體激動劑、茶堿類或腎上腺皮質(zhì)激素可緩解。,24,咳嗽變異性哮喘的診斷,測定的FEVl或PEFR低于正常值的70%，吸入支氣管擴張劑復(fù)測，如FEVl和PEFR改善率≥15%，可確診本病。FEV1及PEFR≥70%正常預(yù)計值，可謹慎地進行支氣管激發(fā)試驗。連續(xù)3天測定24h內(nèi)PEFR晝夜變化，是診斷這類支氣管哮喘簡單而有效的篩選方法，若PEFR變異率≥20%，可確診本病。雖然肺功能指標(biāo)的測定是早期發(fā)現(xiàn)這類哮喘

15、的有效手段，但有人研究發(fā)現(xiàn)晝夜咳嗽的頻率與肺功能損害的程度并不相關(guān)。試驗治療，對于可疑者，試用支氣管擴張劑，包括β2受體興奮劑、茶堿類，如咳嗽明顯減輕或消失，則支持支氣管哮喘的診斷；如療效不顯著，改用潑尼松，多數(shù)咳嗽性哮喘在1周內(nèi)癥狀明顯緩解，少數(shù)患者需治療2周才見效。,25,咳嗽變異性哮喘的治療,1.抗變態(tài)反應(yīng)藥物：異丙嗪片，地氯雷他定，孟魯司特，可以視病情聯(lián)合應(yīng)用。2.腎上腺糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍 ，靜滴。好轉(zhuǎn)后改為布地奈德局部霧

16、化。3.止咳藥：惠菲寧，可待因桔梗片， 蘇黃止咳膠囊等。4.平喘化痰藥：多索茶堿，噻托溴銨， β2受體興奮劑，氨溴索等。5.抗生素：若無感染依據(jù)不用。若血象高可短期應(yīng)用頭孢呋辛、阿奇霉素、左氧氟沙星、莫西沙星等。,26,胃食道反流性咳嗽（GERC）,定義:因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管, 導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)，屬于胃食管反流?。℅ERD）的一種特殊類型。GERD出現(xiàn)食管外表現(xiàn)的相關(guān)機制有兩種觀點，一種是微吸入，另一種是食管

17、—支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥，兩者均可引起氣道高反應(yīng)。 GERD：1. 非糜爛性反流?。∟ERD），占50～80%；2. 糜爛性食管炎（EE）；3. Barrett食管（BE）,27,胃食道反流性咳嗽（GERC）,臨床表現(xiàn)： 典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀， 但有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)。,28,胃食道反流性咳嗽（GERC）的診斷標(biāo)準,1.慢性咳

18、嗽, 以白天咳嗽為主；2.24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70（國內(nèi)標(biāo)準，歐美為14.72）,和(或)反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率≥75%；3.排除CVA、EB、 PNDS等疾??；4.抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。 合并或以非酸反流為主的患者，可通過食管阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷。,29,胃食道反流性咳嗽的診斷性治療,對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者：

19、 1.患者有明顯的進食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進食咳嗽等 2.患者伴有GERC癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等； 3.排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳； 4.抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解,可以臨床診斷GERC。,30,胃食道反流性咳嗽（GERC）的治療,調(diào)整生活方式: 減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進食；避免進食酸性、油膩食物及飲料；避免飲用咖啡及吸煙；高枕臥位, 升高床頭。

20、制酸藥: 時間要求3個月以上,一般需2～4周方顯療效。質(zhì)子泵抑制劑(PPI) 首選；H2 受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。促胃動力藥胃粘膜保護劑治療胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門螺桿菌感染。手術(shù)治療：內(nèi)科治療失敗的嚴重反流患者,可考慮。,31,嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）,定義：一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎。診斷標(biāo)準: EB 臨床表現(xiàn)缺乏特征性, 部分表現(xiàn)類似CVA。慢性刺激性咳嗽,多為干咳,無呼吸困難

21、，部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感；X線胸片正常；肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性,PEFR日間變異率正常；痰細胞學(xué)檢查嗜酸粒細胞比例≥2.5%；排除其他嗜酸粒細胞增多性疾??；口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。,32,嗜酸粒細胞性支氣管炎的治療,1.對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,支氣管擴張劑治療無效;2.通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療,丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上

22、，推薦使用干粉吸入劑；3.初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天10～20mg,持續(xù)3～7d。,33,變異性咳嗽（AC）的診斷,目前尚無公認的標(biāo)準，以下標(biāo)準供參考：1. 慢性咳嗽，多為刺激性干咳；2. 肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性；3. 具有下列指征之一：①有過敏性疾病史或過敏 物質(zhì)接觸史；②變應(yīng)原皮試陽性；③血清總IgE 或特異性IgE 增高；④咳嗽敏感性增高。,變異性咳嗽（AC）的治療,抗組胺藥物治療有一

23、定效果，必要時加用吸入或短期（3～7天）口服糖皮質(zhì)激素。,35,慢性咳嗽病因診斷思路,重視病史，包括服藥史，耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)檢查史；根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡單到復(fù)雜；先常見病，后少見?。辉\斷和治療應(yīng)同步或順序進行；條件不具備時，根據(jù)臨床特征和發(fā)病比例進行診斷性治療；部分有效應(yīng)考慮咳嗽病因的多元性。,1. 詢問病史：職業(yè)接觸、吸煙、ACEI；2. X 線胸片檢查；3. 肺功能檢查；4. 通氣功能正常

24、、BPT陰性，進行誘導(dǎo)痰檢查，以診斷EB。5. 存在鼻后滴流或頻繁清喉時，可先按PNDS 治療； 治療1～2 周癥狀 無改善者，可攝鼻竇CT 或行鼻咽鏡檢查。6. 如上述檢查無異常，或患者伴有反流相關(guān)癥狀，可考慮進行24h食管pH值 監(jiān)測;無條件者可進行經(jīng)驗性治療。7. 懷疑變應(yīng)性咳嗽者，可行變應(yīng)原皮試、血清IgE 和咳嗽敏感性檢測。8. 通過上述檢查仍不能確診，應(yīng)考慮做高分辨率CT、纖支鏡和

25、心臟檢查；9. 經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立；10 . 部分患者可同時存在多種病因。,37,抗焦慮治療問題,此類患者反復(fù)咳嗽、睡眠差，往往伴精神焦慮。應(yīng)請心理科會診，明確焦慮診斷后應(yīng)予以治療。對改善睡眠及咳嗽治療有明顯獲益。,小 結(jié),慢性、頻繁咳嗽病因復(fù)雜，以PNDS 、CVA 最為見；其次常見者為GERC、EB 、AC；采用慢性咳嗽病因診斷流程可使80%以上患者獲得病因診斷，并取得良好的治療效果；治療的關(guān)鍵是