前部玻璃體切割治療兒童白內障的療效觀察

1、<p>　　前部玻璃體切割治療兒童白內障的療效觀察</p><p>　　作者：孫立新，胡丕清，張鍵，余德成，李玲，高建萍</p><p>　　【摘要】 目的 探討不同手術方式治療兒童先天性白內障的療效觀察。方法 將2個月~6歲先天性白內障患兒43例67眼隨機分為兩組。甲組采用白內障超聲乳化聯(lián)合后囊膜環(huán)形撕開、前部玻璃體切割術；乙組采用超聲乳化聯(lián)合后囊膜環(huán)形撕開術，隨訪觀察12個

2、月。結果 甲組后發(fā)障發(fā)生率為22.9%（8/35），乙組為46.9%（15/32），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 后囊膜環(huán)形撕開聯(lián)合前部玻璃體切割術能明顯降低兒童先天性白內障后發(fā)障的發(fā)生率。 </p><p>　　【關鍵詞】 先天性白內障；后囊膜混濁；后囊膜連續(xù)環(huán)形撕開；前部玻璃體切割術</p><p>　　晶體后囊膜混濁（posterior capsule opacifica

3、tion,PCO），是兒童先天性白內障手術最常見的并發(fā)癥，當后囊膜保持完整時其發(fā)生率為43.7%~100%［1~3］,PCO可造成視軸混濁，后囊膜皺褶，導致人工晶體（intraocular lens,IOL）偏位，影響患者視功能的矯正，增加弱視的發(fā)生。</p><p>　　常德市第一人民醫(yī)院眼科2005年1月開始采用白內障超聲乳化聯(lián)合后囊膜連續(xù)環(huán)形撕開，前部玻璃體切割術，治療兒童先天性白內障患者，取得了滿意的療效

4、。</p><p><b>　　1 資料與方法</b></p><p>　　1.1 一般資料 2005年1月~2007年1月收治的兒童先天性白內障患者43例67眼，年齡2個月~6歲，男23例35眼，女20例32眼，右36眼，左31眼，由筆者主刀完成手術。將病人隨機分為甲乙兩組，甲組22例35眼，采用白內障超聲乳化聯(lián)合后囊膜環(huán)形撕開（posterior conti

5、nuous curvicinear capsalorhexis,PCCC）前部玻璃體切割術（anterior vitrectomy,AV），其中20眼植入IOL。乙組21例32眼，采用PHACO+PCCC，其中19眼植入IOL，IOL均為折疊后房型IOL（博士倫公司），手術顯微系統(tǒng)為Milenniam 2000型。</p><p>　　1.2 手術方法 11點方位角膜階梯樣透明角膜切口，穿刺入前房。注入黏彈劑

6、（愛維），做直徑約6 mm前囊膜環(huán)形撕開，超聲乳化I/A吸除晶體，囊袋內植入可折疊人工晶體，I/A吸出黏彈劑。</p><p>　　1.3 術后隨訪 常規(guī)術后1周、1個月、3個月、6個月、12個月觀察，裂隙燈檢查記錄發(fā)現(xiàn)PCO的時間。</p><p>　　1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學采用χ2檢驗。</p><p><b>　　2 結果</b&

7、gt;</p><p>　　PCO發(fā)生率：甲組人工晶體眼25%（5/20）,無晶體眼20%（3/15），總百分率為22.9%（8/35）。乙組人工晶體眼47.4%（9/19），無晶體眼46.1%（6/13），總百分率為46.9%。</p><p>　　不同手術方式兒童先天性白內障術后PCO發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。</p><p><b>　

8、　3 討論</b></p><p>　　兒童白內障的混濁程度是造成患兒嚴重形覺剝奪性弱視的主要原因，理想的手術應當在兒童視覺發(fā)育的關鍵期之前完成，這個關鍵期國外有報道在出生后6周內［4］，有的研究表明可能在出生后的17周內［5］，也有學者認為一直可持續(xù)到出生后的10個月內［6］，雙眼白內障手術如果被推遲至2~3個月后，因固視功能發(fā)育不良極易發(fā)生眼球震顫，雖然雙眼視功能的發(fā)育期在出生后2年內，但應以良

9、好的視力為前提，若在早期因低視力缺乏雙眼的鍛煉，視神經(jīng)中樞缺乏刺激，很難獲得良好的雙眼視力。雙眼白內障兩眼手術間隔要短，有學者主張同時雙眼手術，以促進雙眼視和立體視，減輕單眼手術引起的未手術眼的形象剝奪及注視能力下降，而且可以提高對比敏感度閾值，但即使兒童先天性白內障已超過了這個關鍵時期，還是不要放棄手術治療，本組病例收集2個月~6歲患兒，雙眼白內障采取雙眼同時手術，未出現(xiàn)感染等嚴重并發(fā)癥。</p><p>　　

10、兒童白內障前囊膜的連續(xù)環(huán)形撕開是十分關鍵的步驟，完整連續(xù)的撕囊，可減少術中囊膜放射狀撕裂的發(fā)生及玻璃體脫出等并發(fā)癥，同時可以為IOL提供長期、穩(wěn)定的支持，減少IOL偏位。兒童白內障軟而略帶粘性，通常只用I/A頭可清除晶狀體核及皮質，如果較硬的核性白內障，可采用低能量乳化，然后I/A吸除皮質。Vasavsda等［7］建議在摘除兒童白內障時，進行多個象限的水分離，有助于減少晶體皮質去除的時間和灌注液體的流量，降低了后囊膜破裂的發(fā)生率，且能更

11、好地清除赤道部的晶體上皮細胞（LEC），從而降低PCO的發(fā)生率。</p><p>　　關于IOL植入時機：雖然有出生1周內兒童成功植入IOL的報道［8］，但出生2年內眼球迅速發(fā)育，晶狀體屈光狀態(tài)變化大，且易發(fā)生嚴重的炎癥反應，所以對2歲以上患兒一期植入IOL，2歲以下待患者2歲以后二期植入IOL，由于所有病例均成功地實施了PCCC，且無囊膜破裂等并發(fā)癥，IOL均采用囊袋內植入，這樣明顯減少了術后炎癥反應和IOL偏

12、位、黃斑囊樣水腫等并發(fā)癥。</p><p>　　關于IOL屈光度的選擇，隨著年齡的增長，兒童眼軸逐漸變長，角膜曲度逐漸變小，晶狀體的屈光力也會自然減小，眼球會發(fā)生近視漂移，術后全矯或過矯屈光度，遠視力改善良好，同時患兒還有較好的近視力，但隨年齡的增大，不可避免導致高度近視的發(fā)生，而且近視也會發(fā)生弱視，考慮到兒童發(fā)育由遠視趨向正視或近視，采用Awller等［9］選擇人工晶體的原則：＜2歲保留+4D，2~4歲保留+3

13、D，4~6歲保留+2D這樣雖然術后有一定的遠視，但避免了發(fā)育引起的大幅度提升的近視度。術后短期的遠視度也可以通過其他的方法矯正。</p><p>　　PCO是兒童白內障術后最常見的并發(fā)癥，其形成是由于殘留前囊膜的LEC增長，移行并逐漸纖維化的結果，兒童發(fā)生率與其增殖旺盛有關，加之兒童炎癥較成人重，完整的玻璃體前界膜不僅可以作為LEC增生的支架，還可作為化生的色素上皮細胞及因房水屏障破壞而增生的細胞增生的支架，易形

14、成滲出性纖維膜。術后色素反應，滲出也參與了PCO的形成，結果在瞳孔區(qū)后囊膜上形成機化膜，從而導致視功能下降。Nd:YAG激光晶體后囊膜切開術是目前治療后發(fā)障迅速、有效的方法，但并非適合所有患者，兒童PCO患者由于年齡小，無法很好地固視，故很難配合進行Nd：YAG激光晶體后囊膜切開術，加之兒童晶體后囊膜混濁致密，甚至纖維化，人工晶體眼PCO又與IOL緊密相貼，Nd：YAG激光有時無法切開混濁的后囊膜。1990年Gimbel［10］最早提出

15、了在兒童白內障手術進行PCCC來消除PCO的發(fā)生，經(jīng)過19個月隨訪，PCO的發(fā)生率為15.6%，證實了PCCC能明顯降低PCO的發(fā)生率，但不能完整阻止PCO的發(fā)生。Pards［11］提出在兒童白內障手術時聯(lián)合PCCC+AV，BenEzra等［12］在行PCCC+AV后經(jīng)過2年隨訪，未發(fā)現(xiàn)明顯的</p><p>　　Jensea等［13］等認為年齡是兒童白內障手術后產生PCO最重要的風險因素，＜6歲的兒童PCO發(fā)生

16、率高，導致弱視的機會大，應行PCCC+AV，＞6歲患兒PCO的發(fā)生率明顯降低，保留完整的后囊膜有助于IOL的穩(wěn)定，即使出現(xiàn)PCO患兒也能較好地配合行Nd：YAG激光后囊切開治療。</p><p><b>　　【參考文獻】</b></p><p>　　1 Apple DJ,Sololmon KD,Tetz MR,et al.Posterior capsule opaci

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