創(chuàng)傷性膈疝概要

1、創(chuàng)傷性膈疝,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,traumatic diaphragmatic hernia,別名,外傷性膈疝,類別,呼吸科/膈肌疾病/膈肌疝,ICD號,K44,概述,創(chuàng)傷性膈疝(traumatic diaphragmatic hernia)是胸部和腹部外傷導(dǎo)致膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。Ambrose Pare于1610年最早報道本病，1646年Fabricus Hildanus對創(chuàng)傷性膈疝進一步進行

2、了報道和描述。本病多發(fā)生于第4肋平面以下的胸部穿透傷及下胸部和上腹部嚴(yán)重閉合性損傷，常合并有嚴(yán)重的復(fù)合性損傷，臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，容易誤診、漏診，進而影響治療和療效。,流行病學(xué),創(chuàng)傷性膈疝是由直接穿透性損傷、胸腹部嚴(yán)重閉合性損傷導(dǎo)致膈肌破裂而發(fā)病。近幾十年來，隨著工農(nóng)業(yè)機械化程度的大幅度提高和交通運輸車輛的增加，其發(fā)病率有增多趨勢。據(jù)統(tǒng)計，95%以上的創(chuàng)傷性膈疝是由直接穿透性損傷、胸腹部嚴(yán)重閉合性損傷(如間接鈍挫傷、擠壓傷)等所引起。鄭鎮(zhèn)

3、木等報道的85例創(chuàng)傷性膈疝中，穿透性膈肌損傷43例 (50.6%)，閉合性膈肌損傷42例 (49.4%)。單純創(chuàng)傷性膈疝臨床上少見，50%以上同時伴有其它臟器損傷，甚至有學(xué)者報道高達95%。,流行病學(xué),如胸腹部擠壓傷，多合并肋骨骨折；身體砸傷、墜落傷除引起腹壓驟然增加導(dǎo)致左側(cè)膈肌破裂、膈疝外，常合并脊柱、骨盆骨折、腹內(nèi)臟器破裂。左側(cè)膈肌破裂明顯多于右側(cè)，Glinz收集1845例創(chuàng)傷性膈疝，左側(cè)占84.6%，右側(cè)占14.1%，雙側(cè)占1.3

4、%；新汶中心醫(yī)院報道58例膈肌破裂，左側(cè)49例(84.4%)。右側(cè)9例，(15.6%)。右側(cè)膈肌破裂之所以少見，據(jù)認(rèn)為與肝臟的保護作用關(guān)系密切。臨床上雙側(cè)膈肌破裂非常少見，但后果嚴(yán)重。男性多于女性，男、女比例為10:1，與男性所從事的勞動、職業(yè)等因素有關(guān)。,病因,引起膈肌破裂的原因是多種多樣的，通常分為直接損傷和間接損傷兩大類。 1.直接穿透性損傷 銳器、槍彈等直接穿透膈肌，在胸腹腔壓力差的作用下，腹腔臟器由膈肌裂口疝入胸腔。

5、 (1)銳器刺傷： 平時多見于銳器(如尖刀等)直接穿透膈肌。 (2)槍彈傷： 戰(zhàn)時多見于彈丸、彈片傷等膈肌穿透性損傷。 (3)醫(yī)源性膈肌損傷： 多系操作不當(dāng)所致。包括： ①手術(shù)操作失誤引起損傷，如行低位胸腔閉式引流手術(shù)，術(shù)者經(jīng)驗不足，可經(jīng)肋間切口直接切傷膈肌。,病因,②經(jīng)膈肌手術(shù)，術(shù)中膈肌縫合修補不嚴(yán)密、線結(jié)脫落或術(shù)后裂開可導(dǎo)致膈疝發(fā)生。③胸腔引流治療并發(fā)膈肌損傷，如胸腔引流

6、管過硬并直接放置在膈肌上，長時間壓迫或引流管刺激、腐蝕引起膈肌糜爛等。 (4)其他傷： 牛角穿入胸壁并直接穿透膈肌或器械損傷等穿透膈肌。 2.間接損傷 胸部和腹部嚴(yán)重的閉合性損傷，可引起胸、腹腔之間的壓力差瞬間劇變，致使膈肌裂傷而發(fā)生膈疝。 (1)壓迫： 建筑物倒塌，胸、腹部受到壓迫，或其他擠壓傷及爆震傷，致使胸、腹腔之間的壓力差驟然間發(fā)生急劇變化，導(dǎo)致膈肌破裂。,病因,(2)減速傷：

7、 ①從高處跌下；②交通事故時飛機、汽車驟然減速，胸腹受沖擊、沖撞。 (3)其他： 瞬間用力過猛，如用力挑重?fù)?dān)，裝卸重物、過度舉重等，亦可引起胸、腹腔內(nèi)壓力差急劇變化，導(dǎo)致膈肌“自發(fā)性”破裂。,發(fā)病機制,直接暴力所導(dǎo)致的膈肌破裂多為開放性損傷，膈肌裂口的大小與致傷的因素有關(guān)。銳利刀刺傷、子彈穿通傷、煤石、鐵屑損傷可發(fā)生于平時或戰(zhàn)時，裂口大小與致傷物相一致。有學(xué)者統(tǒng)計，84%的裂口長度在2cm之內(nèi)。槍彈傷所致的膈肌破裂，

8、左右兩側(cè)大致相近，刀刺傷所致的膈肌破裂則左側(cè)多見，與絕大多數(shù)人習(xí)慣用右手握武器而易刺傷對方的左側(cè)胸部有關(guān)。 間接暴力所導(dǎo)致的膈肌裂口與受力大小關(guān)系密切，多數(shù)裂口超過10cm。,發(fā)病機制,膈肌破裂可以任何形狀發(fā)生于膈肌的任一部位，但以膈肌頂部的中心腱為中心呈放射狀裂傷者為多，或位于腱部與肌部交界處(圖1)。右側(cè)因有較大的肝臟而使沖擊力得到緩沖，左側(cè)直接暴露于腹腔，故膈肌破裂多發(fā)生于左側(cè)，因而臨床上左側(cè)創(chuàng)傷性膈疝較右側(cè)多見。

9、 Magee認(rèn)為閉合性損傷所致的膈肌破裂是胸廓扭曲剪力造成的，而Childress則認(rèn)為膈肌破裂是由于暴力傳導(dǎo)至膈肌的結(jié)果。正常情況下，成人仰臥位平靜呼吸時，胸腔內(nèi)壓力呼氣時為-5cmH20(-0.49kPa)，吸氣時為-10cmH2O(-0.98kPa)，腹腔壓力為2～10cmH2O(0.2～0.98kPa)，胸腔與腹腔間壓力差波動于7～20cmH2O(0.69～1.96kPa)之間。,發(fā)病機制,當(dāng)打噴嚏、咳嗽等使腹內(nèi)壓力突然升

10、高時，聲門隨即發(fā)生反射性關(guān)閉，使胸腔內(nèi)壓力增加以對抗腹內(nèi)壓力，以免胸腹腔壓力差急劇改變而損傷膈肌。如在緊急狀態(tài)下，劇烈的暴力突然壓迫上腹和下胸部，聲門未及時關(guān)閉，則導(dǎo)致肺臟不能充氣和不能拮抗驟然增高的腹內(nèi)壓，進而使胸腹腔壓力差急劇增加，造成膈肌緊張并破裂。因此，凡能驟然增加腹部壓力的砸傷、擠傷等，可使腹腔內(nèi)壓力沖向胸腔并作用于膈肌薄弱部位，導(dǎo)致中心腱部分破裂，進而使腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔(圖2)。,發(fā)病機制,直接穿透性損傷膈肌裂口較小，容易

11、被肝臟、脾、大網(wǎng)膜等臟器堵塞，雖初期無大量腹腔臟器疝入胸腔，但隨時都會有大量腹腔臟器疝入出現(xiàn)臨床癥狀的可能。肝臟、脾、大網(wǎng)膜等臟器暫時堵塞，不僅影響確診而且阻礙膈肌裂口愈合。膈肌破裂口越小，越易漏診、誤診，甚至因漏診、誤診和延誤治療，致使疝入的腹部臟器嵌頓、壞死和穿孔。亦有連同心包一起發(fā)生破裂，疝入臟器造成心包填塞的報道。在呼吸周期膈肌的舒縮以及胸、腹腔間之壓力差的作用下，腹腔臟器可緩慢或驟然疝入胸腔。,發(fā)病機制,腹腔內(nèi)臟器疝入不多時，

12、病人可暫無癥狀，在受傷3～4天后，當(dāng)進食、用力咳嗽或排便等使腹壓增加時，大量胃腸道進一步疝入胸腔并出現(xiàn)消化道梗阻癥狀。 胸、腹部閉合性損傷所導(dǎo)致的膈肌裂口較直接穿透傷產(chǎn)生膈肌裂口大，傷后一般即有腹腔臟器疝入胸腔。左側(cè)創(chuàng)傷性膈疝疝入胸腔的腹部臟器，以胃或結(jié)腸多見，其次為大網(wǎng)膜，小腸；發(fā)生絞窄的臟器以橫結(jié)腸最多，其次為胃、小腸，結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸，脾臟少見；疝入胸腔的胃、橫結(jié)腸、小腸發(fā)生絞窄、壞死和穿孔時，可導(dǎo)致胸腔嚴(yán)重感染、中毒性

13、休克。,發(fā)病機制,右側(cè)創(chuàng)傷性膈疝，部分或全部肝臟可疝入胸腔，有時伴隨橫結(jié)腸同時疝入。 膈肌破裂、大量腹腔臟器疝入胸腔后，則導(dǎo)致： ①破裂的膈肌活動度減弱或喪失，通氣功能降低；②患側(cè)腹腔臟器疝入胸腔，負(fù)壓消失，肺受壓迫、萎陷；③疝入胸腔的腹腔臟器隨呼吸上下移動，嚴(yán)重干擾心、肺功能。左、右胸腔壓力失去平衡，縱隔向?qū)?cè)移位，健側(cè)肺部受壓，潮氣量減少；④胸腔失去負(fù)壓、疝入大量腹腔臟器，致使心臟受壓并影響心臟充盈和正常心排血量

14、，出現(xiàn)心率加速，血壓下降等，嚴(yán)重者可發(fā)生心跳驟停；⑤肺膨脹不全，肺實質(zhì)內(nèi)形成動靜脈短路，肺血氧合作用降低，使氧分分壓降低，進一步降低肺動脈血的氧分分壓，出現(xiàn)低氧血癥，導(dǎo)致或加重休克；⑥肺不張可引起并加重肺部感染。,發(fā)病機制,最終出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙。,臨床表現(xiàn),創(chuàng)傷性膈疝多伴有其他部位或臟器的多發(fā)性、復(fù)合性損傷，傷情復(fù)雜，臨床癥狀和體征因膈肌裂口的大小、疝入胸腔臟器的種類或多少、疝入胃腸道是否梗阻、胸內(nèi)壓力上升的情況以及是否合并胸腔臟

15、器損傷而輕重不一。 1.胸部表現(xiàn) 以劇烈疼痛、呼吸困難為主要表現(xiàn)。 (1)胸部疼痛： 膈肌破裂多有反應(yīng)性胸部疼痛，50%～75%的膈肌破裂病人可同時伴有肋骨骨折，胸部疼痛多劇烈、難以忍受，且向肩部或上腹部放射。,臨床表現(xiàn),(2)呼吸困難： 膈肌裂口較小且被肝臟、脾、大網(wǎng)膜等臟器堵塞者，病人可無呼吸系統(tǒng)癥狀。若裂口較大，胃、小腸及大腸等臟器疝入胸腔時，由于腸內(nèi)容物通過障礙和其血循環(huán)障礙、滲出增加，使其迅速

16、膨脹，壓迫同側(cè)肺臟使之萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，健側(cè)肺的膨脹也受到一定的影響，潮氣量減少，加之患側(cè)膈肌麻痹，通氣功能降低。病人表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥，患側(cè)呼吸音降低或消失，胸部可聞及腸鳴音。 2.腹部表現(xiàn) (1)腹膜刺激征：,臨床表現(xiàn),由于上腹部損傷、膈肌破裂、肋骨骨折疼痛向上腹部放射，血性液體刺激腹膜等原因，病人多有上腹部疼痛、壓痛、腹肌緊張。因大量腹腔臟器疝入胸腔，腹腔空虛，腹部視診可呈平坦或舟狀腹。膈肌破裂出血流入

17、腹腔或合并腹腔臟器損傷時，穿刺可抽出血性液體。 (2)腹腔臟器損傷表現(xiàn)： 據(jù)文獻資料統(tǒng)計，約15%的創(chuàng)傷性膈疝同時伴有胃腸道損傷，30%～35%伴有脾破裂，9%～20%伴有肝臟損傷。因此，相當(dāng)一部分創(chuàng)傷性膈疝病人可有腹腔空腔臟器或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷癥狀與體征。,臨床表現(xiàn),空腔臟器損傷以腹膜炎的癥狀和體征為主要表現(xiàn)，實質(zhì)性臟器損傷則主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血或失血性休克。 3.腸梗阻癥狀 如膈肌裂口較小、胃腸道疝入不多

18、時，一些患者可表現(xiàn)為慢性、不完全性腸梗阻，如胸骨后、上腹部、下腹和左胸不適，進食、仰臥或左側(cè)臥位時疼痛加劇，嘔吐或排氣使被嵌頓的內(nèi)臟脹氣減輕，疼痛緩解。許多病人經(jīng)積極搶救治療后，病情相對平穩(wěn)，經(jīng)過一段時間(數(shù)天或數(shù)10天)后，由于進食、下床活動、排便等使腹壓增加時，致使大量腹腔臟器疝入胸腔，病人出現(xiàn)急性、完全性腸梗阻癥狀，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、停止排氣和排便，胃、小腸、結(jié)腸嵌頓發(fā)生血運障礙時，可有大便潛血或明顯黑便，腸管絞窄、壞死后可導(dǎo)致胸

19、腔嚴(yán)重感染，病情惡化。,臨床表現(xiàn),若膈肌裂口較大、大量胃腸道疝入胸腔時，傷后即刻出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀。 4.其他癥狀、體征 (1)伴發(fā)性損傷表現(xiàn)： 創(chuàng)傷性膈疝除常伴有肋骨骨折、腹腔臟器損傷外，尚有20%～50%的病人伴發(fā)骨盆骨折，近30%伴發(fā)四肢骨折，18%～30%伴發(fā)顱腦外傷，近10%伴發(fā)脊柱骨折和腎臟損傷，一些病人甚至同時伴隨心包裂傷或心臟鈍挫傷，因此不少患者可同時伴有相應(yīng)的骨折、心、腎和顱腦損傷表現(xiàn)： ①心臟

20、鈍挫傷： 可有心率不齊、心電圖異常；②心包裂傷：,臨床表現(xiàn),腹腔臟器疝入心包后可有心包填塞癥狀；③腎臟損傷可有血尿；④顱腦損傷可有昏迷等。 (2)休克： 由于失血、血氣胸、大量腹腔臟器疝入胸腔其負(fù)壓喪失、心臟和大血管的移位等，致使回心血量和排出量下降，迅速出現(xiàn)創(chuàng)傷性和(或)失血性休克。當(dāng)疝入臟器發(fā)生絞窄壞死時，則引起嚴(yán)重感染及中毒性休克。病人有心率加速、血壓下降、脈壓差縮小、尿少等休克表現(xiàn)。 5.臨床分期

21、 (1)急性期： 受傷后至病情穩(wěn)定的初期階段。,臨床表現(xiàn),間接暴力導(dǎo)致的膈肌裂傷、裂口較大且大量腹腔臟器疝入胸腔，或伴發(fā)不同程度和不同數(shù)量的肋骨骨折、骨盆骨折、四肢骨折、脊柱骨折、顱腦傷、腎損傷、脾破裂、肝臟損傷、消化道損傷。此期主要表現(xiàn)為劇烈胸、腹疼痛，呼吸困難，循環(huán)障礙。 (2)間歇期或慢性期： 約1/3的病人膈肌裂口較小，膈肌裂口被腹部疝入臟器暫時阻塞(如大網(wǎng)膜堵塞)，或疝入少部分臟器或尚未進入胸腔，傷

22、情相對較輕，又未行胸部X線等檢查，沒有及時發(fā)現(xiàn)膈肌破裂和膈疝。,臨床表現(xiàn),經(jīng)積極搶救治療后，病情較穩(wěn)定，進入間歇或慢性階段。此期中胃腸道癥狀較為突出，可有胸骨后、腹部或左胸部疼痛不適，進飲食、仰臥或左側(cè)臥位時疼痛加劇。由于疝入的消化道的多少、受壓或嵌頓程度不同，患者可有腸梗阻間斷發(fā)作，嘔吐、噯氣或排氣后被嵌頓腸腔積氣、膨脹減輕，腸梗阻癥狀可有不同程度的緩解。被嵌頓的消化道系膜血管受壓迫較重、血運障礙時，可出現(xiàn)大便潛血或明顯黑便。

23、 (3)梗阻或絞窄期： 由于膈肌隨呼吸上下移動、裂口被疝入的部分大網(wǎng)膜或腸管堵塞等諸多因素影響，膈肌損傷裂口不論大小，均不易自行愈合，約75%的患者在傷后3個月、85%的患者在3年內(nèi)癥狀加重并發(fā)生疝內(nèi)容物絞窄。,臨床表現(xiàn),在病人渡過急性期、經(jīng)過數(shù)天或數(shù)月的間歇期或慢性期后，當(dāng)活動、排便、咳嗽等引起腹壓增加時，腹腔內(nèi)大量臟器進一步疝入胸腔，出現(xiàn)急性腸梗阻、呼吸困難、胸腔積液等表現(xiàn)。消化道絞窄、壞死穿孔后，則出現(xiàn)氣胸、胸腔嚴(yán)重感

24、染、中毒性休克癥狀。,并發(fā)癥,1.心排血量降低 胸腔失去負(fù)壓和疝入大量腹腔臟器，使心臟受壓。心舒張期心臟擴張不足，回心血量減少，致心室充盈不足，心排血量減少。病人可出現(xiàn)心率加速，血壓下降等，嚴(yán)重者可發(fā)生心跳驟停。 2.肺膨脹不全 胸腔失去負(fù)壓致肺膨脹不全，使每分通氣量下降，肺血氧合作用降低，使動脈血氧分分壓進一步下降，病人發(fā)紺、呼吸困難加重。 3.肺部感染 肺膨脹不全可引起并加重肺部感染，可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙

25、。,并發(fā)癥,4.胃腸絞窄、壞死 胃、小腸、結(jié)腸嵌頓發(fā)生血運障礙時，可發(fā)生絞窄、壞死。臨床可有大便潛血或明顯黑便，彌漫性腹膜炎和中毒性休克表現(xiàn)。,實驗室檢查,急性創(chuàng)傷白細胞正?；蛏摺?其他輔助檢查,1.X線檢查 (1)胸部透視或平片： X線透視或平片檢查是創(chuàng)傷性膈疝最可靠、最普遍的診斷方法。一些裂口較小并被肝臟、大網(wǎng)膜堵塞或疝入臟器極少者，早期的胸片可能正?；蚧菊＃S著病情進展，75%的病人可有異常改變。其常見的異常X線

26、改變有： ①左側(cè)膈肌升高；②膈肌水平之上出現(xiàn)異常陰影，如胸腔內(nèi)出現(xiàn)胃腸道陰影、胃泡、腸道氣液平面或致密陰影；③心臟、縱隔影像向健側(cè)移位；④肺萎陷、盤狀肺不張；⑤患側(cè)胸內(nèi)出現(xiàn)液平面；⑥部分病人可有肋骨骨折征象。,其他輔助檢查,由于疝入胸腔的腹腔臟器不同，創(chuàng)傷性膈疝的X線表現(xiàn)比較復(fù)雜： ①膈肌裂口大、胃突入胸腔者，有時可表現(xiàn)為假膈肌升高影像。但只要透視檢查或閱片時仔細辨明脾臟和結(jié)腸脾曲的位置，一般能明確膈肌真正位置及有無

27、膈疝的發(fā)生；②疝入的臟器為橫結(jié)腸并發(fā)生嵌頓和絞窄時，膈下可因結(jié)腸的擴張積氣而出現(xiàn)類似胃泡的影像，應(yīng)與胃泡相鑒別。通常結(jié)腸擴張積氣形成的假胃泡影距膈肌較遠，而真正的胃泡影緊靠膈下；③右側(cè)膈肌破裂肝臟疝入右胸腔，X線征象有3種類型。,其他輔助檢查,Ⅰ型： 整個肝臟疝入胸腔，肝臟膈面呈一高位平滑弓形影像，與右半膈肌升高相似，極易誤診為膈膨升。Ⅱ型： 肝臟部分疝入右胸腔，右膈上方有一凸出的影像。Ⅲ型： 除肝臟外尚伴有胃腸

28、部分疝入右胸腔，其X線征象除肝臟陰影外尚有胃、腸道的影像，并有不同程度的肺不張和胸腔積液。 (2)消化道造影： 急性期病人，如疑有創(chuàng)傷性膈疝、無禁忌時，可從鼻腔插入胃管，X線透視下見胃管在膈肌正常平面以上并呈盤旋狀，或經(jīng)胃管注入60～90ml泛影葡胺(Gastrografin)顯示胃在胸腔內(nèi)，即可確定診斷。,其他輔助檢查,如病人病情穩(wěn)定或在間歇期，可行上消化道鋇餐或鋇灌腸檢查，尤其疝入胸腔之胃、小腸、結(jié)腸發(fā)生嵌頓者，多能

29、獲得準(zhǔn)確診斷。①上消化道鋇餐檢查可見： 食管胃交界與胃十二指腸交界距離縮短或相鄰近，胃大彎可在胃小彎之上，正常關(guān)系顛倒；②鋇灌腸檢查顯示： 結(jié)腸被嵌頓段的出袢和入袢相互并列于膈肌平面，被嵌頓處呈典型縮窄，呈漏斗或鳥嘴狀。結(jié)腸完全梗阻時，可見脾以下鋇劑陰影突然中斷，或由下向上少量鋇劑進入膈肌以上被嵌頓的結(jié)腸腔內(nèi)。,其他輔助檢查,如梗阻不完全時，可見鋇劑不斷流進胸內(nèi)結(jié)腸，然后再流入腹腔內(nèi)結(jié)腸。 (3)人工氣腹造影

30、： 多用于診斷右半膈肌破裂或膈疝。施行氣腹后，囑患者站立位攝胸片，如有膈肌破裂或創(chuàng)傷性膈疝時，則腹腔內(nèi)氣體可進入胸腔。據(jù)Polychronidis報道，大部分病人用這種方法可及時作出診斷。Chistiansen采用人工氣腹檢查9例病人，7例未發(fā)現(xiàn)氣體進入胸腔，手術(shù)亦證實無膈肌破裂。 (4)CT掃描： Killeen等及Murray等報道，CT掃描檢查能確定膈疝的位置及疝入胸腔臟器的性質(zhì)，作為輔助診斷措施，其敏感性

31、為61%～71%，特異性為87%～100%。,其他輔助檢查,Bergin等報道80%的病人可觀察到膈肌缺損，60%的病人可顯示內(nèi)臟疝入胸腔。其CT征象有： ①膈肌的連續(xù)性中斷；②腹腔內(nèi)臟疝入胸腔。如疝入胸腔的腸袢及其領(lǐng)式征(collar sign)，右側(cè)膈疝可見肝臟的上1/3與胸后壁緊貼，而左側(cè)可顯示胃、腸道與左胸后壁緊臨。仰臥位CT掃描時，可見疝入胸腔的腹腔內(nèi)臟因失去破裂的膈肌支托而墜落，與后胸壁相貼。 2.B超檢

32、查 超聲圖像可顯示膈肌的連續(xù)性中斷，并能探明疝入胸腔的肝臟、脾臟等臟器。,其他輔助檢查,3.胸腔鏡檢查 X線檢查未確診者，可采用胸腔鏡檢查。Jackson等報道，對左下胸穿透傷病人，采用胸腔鏡檢查有助于明確有無膈肌破裂和創(chuàng)傷性膈疝的發(fā)生，確診率近100%，并可同時清除積血和血塊，進行止血、修補肺裂傷和膈肌破裂，避免了一些不必要的開胸探查，并認(rèn)為該項檢查在24h內(nèi)進行為宜。 4.放射性金與锝行肝掃描 對診斷右側(cè)創(chuàng)傷性膈疝、肝臟疝

33、入可有幫助。,診斷,創(chuàng)傷性膈疝的臨床表現(xiàn)缺乏特征性。為減少漏診，要求急診處理胸腹外傷時，要提高警惕性，有膈肌破裂可能性時應(yīng)作相應(yīng)的檢查。需要剖腹或剖胸治療時，要仔細檢查膈肌有無破裂。一般外傷性膈疝，通過常規(guī)胸部X線檢查，胃腸造影，人工氣腹、CT或MRI檢查(作矢狀面或冠狀面斷層顯示)，可以明確診斷。亦有報道在急性損傷時未發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過數(shù)月乃至數(shù)年后出現(xiàn)膈肌疝引起的癥狀時被發(fā)現(xiàn)。,鑒別診斷,1.張力性氣胸 胸部透視顯示含氣單個時，應(yīng)注意胃疝入

34、與張力性氣胸的鑒別。 2.肺炎、肺不張 胸透顯示肺密度增高時，應(yīng)注意肺臟受壓，肺萎陷與肺炎、肺不張鑒別。 3.創(chuàng)傷后粘連性腸梗阻、炎性腸梗阻、消化性潰瘍、膽囊疾病和冠脈供血不足 慢性期病人胃腸道癥狀比較突出，多數(shù)病人表現(xiàn)為胸骨后、腹部或左胸部疼痛不適，進飲食、仰臥或左側(cè)臥位時疼痛加劇，應(yīng)注意鑒別。,治療,外傷性膈疝常見于復(fù)合傷的患者，應(yīng)該在嚴(yán)密觀察和護理的前提下，爭取盡早手術(shù)治療，修復(fù)損傷的膈肌，避免胃腸道梗阻和

35、肺受壓的危險。非急性期的患者，亦應(yīng)爭取手術(shù)治療。通常選擇經(jīng)胸入路，能夠較好地分離粘連帶。,預(yù)后,鄭鎮(zhèn)木等報道收治創(chuàng)傷性膈疝85例，其中78例治愈(91.8%)，7例死亡(8.2%)；南健民等治療創(chuàng)傷性膈疝44例，38例治愈(72.73%)，12例死亡(27.27%)。Hood報道的429例中78例死亡(18.2%)，其中術(shù)前、或未及時手術(shù)而死亡33例(7.7%)、術(shù)中或術(shù)后死亡45例(10.5%)；存活的351例中，14例經(jīng)非手術(shù)治療治

36、愈，337例(78.8%)經(jīng)手術(shù)治療痊愈。病人的預(yù)后與損傷原因、伴隨傷的部位和性質(zhì)或嚴(yán)重程度、病人全身狀況、手術(shù)時機等諸多因素有關(guān)。,預(yù)后,膈肌直接穿透性損傷所導(dǎo)致的膈疝病死率較低，預(yù)后較好。間接暴力(交通事故或嚴(yán)重擠壓傷等)所致膈肌閉合性損傷引起的膈疝病死率較高，確診前或手術(shù)前病死率可達10%。由于后者50%以上同時伴有其它臟器的多發(fā)性損傷，迅速出現(xiàn)創(chuàng)傷性休克(或低血容量性休克)、嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙、心功能衰竭或心跳驟停、絞窄性腸壞死

37、或胃壞死導(dǎo)致的嚴(yán)重感染和中毒性休克、多器官功能衰竭等，是急性期死亡的原因。渡過急性期生存下來而未被確診的慢性期病人，疝內(nèi)容物梗阻、絞窄壞死，進而導(dǎo)致嚴(yán)重胸腔感染及中毒性休克是患者死亡的重要原因。,預(yù)后,瞬間用力過猛，如用力挑重?fù)?dān)，裝卸重物、過度舉重等引起胸、腹腔內(nèi)壓力差急劇變化而使膈肌“自發(fā)性”破裂所導(dǎo)致的膈疝，常因無嚴(yán)重的胸腹部創(chuàng)傷史而誤診、漏診并延誤手術(shù)時機，腹腔臟器疝入胸腔發(fā)生絞窄壞死是影響預(yù)后的主要原因。,預(yù)防,目前沒有相關(guān)內(nèi)容

38、描述。,臨床分期,(1)急性期：受傷后至病情穩(wěn)定的初期階段。間接暴力導(dǎo)致的膈肌裂傷、裂口較大且大量腹腔臟器疝入胸腔，或伴發(fā)不同程度和不同數(shù)量的肋骨骨折、骨盆骨折、四肢骨折、脊柱骨折、顱腦傷、腎損傷、脾破裂、肝臟損傷、消化道損傷。此期主要表現(xiàn)為劇烈胸、腹疼痛，呼吸困難，循環(huán)障礙。 (2)間歇期或慢性期：約l/3的病人膈肌裂口較小，膈肌裂口被腹部疝入臟器暫時阻塞(如大網(wǎng)膜堵塞)，或疝入少部分臟器或尚未進入胸腔，傷情相對較輕，又未行

39、胸部X線等檢查，沒有及時發(fā)現(xiàn)膈肌破裂和膈疝。,臨床分期,經(jīng)積極搶救治療后，病情較穩(wěn)定，進入間歇或慢性階段。此期中胃腸道癥狀較為突出，可有胸骨后、腹部或左胸部疼痛不適，進飲食、仰臥或左側(cè)臥位時疼痛加劇。由于疝入的消化道的多少、受壓或嵌頓程度不同，患者可有腸梗阻間斷發(fā)作，嘔吐、噯氣或排氣后被嵌頓腸腔積氣、膨脹減輕，腸梗阻癥狀可有不同程度的緩解。被嵌頓的消化道系膜血管受壓迫較重、血運障礙時，可出現(xiàn)大便潛血或明顯黑便。 (3)梗阻或絞

40、窄期：由于膈肌隨呼吸上下移動、裂口被疝入的部分大網(wǎng)膜或腸管堵塞等諸多因素影響，膈肌損傷裂口不論大小，均不易自行愈合，約75%的患者在傷后3個月、85%的患者在3年內(nèi)癥狀加重并發(fā)生疝內(nèi)容物絞窄。,臨床分期,在病人渡過急性期、經(jīng)過數(shù)天或數(shù)月的間歇期或慢性期后，當(dāng)活動、排便、咳嗽等引起腹壓增加時，腹腔內(nèi)大量臟器進一步疝入胸腔，出現(xiàn)急性腸梗阻、呼吸困難、胸腔積液等表現(xiàn)。消化道絞窄、壞死穿孔后，則出現(xiàn)氣胸、胸腔嚴(yán)重感染、中毒性休克癥狀。,檢查,急

41、性創(chuàng)傷白細胞正?；蛏?。 1.X線檢查 (1)胸部透視或平片：X線透視或平片檢查是創(chuàng)傷性膈疝最可靠、最普遍的診斷方法。一些裂口較小并被肝臟、大網(wǎng)膜堵塞或疝入臟器極少者，早期的胸片可能正常或基本正常，但隨著病情進展，75%的病人可有異常改變。其常見的異常X線改變有：①左側(cè)膈肌升高;②膈肌水平之上出現(xiàn)異常陰影，如胸腔內(nèi)出現(xiàn)胃腸道陰影、胃泡、腸道氣液平面或致密陰影;③心臟、縱隔影像向健側(cè)移位;④肺萎陷、盤狀肺不張;⑤患側(cè)胸

42、內(nèi)出現(xiàn)液平面;⑥部分病人可有肋骨骨折征象。,檢查,由于疝入胸腔的腹腔臟器不同，創(chuàng)傷性膈疝的X線表現(xiàn)比較復(fù)雜：①膈肌裂口大、胃突入胸腔者，有時可表現(xiàn)為假膈肌升高影像。但只要透視檢查或閱片時仔細辨明脾臟和結(jié)腸脾曲的位置，一般能明確膈肌真正位置及有無膈疝的發(fā)生;②疝入的臟器為橫結(jié)腸并發(fā)生嵌頓和絞窄時，膈下可因結(jié)腸的擴張積氣而出現(xiàn)類似胃泡的影像，應(yīng)與胃泡相鑒別。通常結(jié)腸擴張積氣形成的假胃泡影距膈肌較遠，而真正的胃泡影緊靠膈下;③右側(cè)膈肌破裂肝臟

43、疝入右胸腔，X線征象有3種類型。,檢查,Ⅰ型：整個肝臟疝入胸腔，肝臟膈面呈一高位平滑弓形影像，與右半膈肌升高相似，極易誤診為膈膨升。Ⅱ型：肝臟部分疝入右胸腔，右膈上方有一凸出的影像。Ⅲ型：除肝臟外尚伴有胃腸部分疝入右胸腔，其X線征象除肝臟陰影外尚有胃、腸道的影像，并有不同程度的肺不張和胸腔積液。 (2)消化道造影：急性期病人，如疑有創(chuàng)傷性膈疝、無禁忌時，可從鼻腔插入胃管，X線透視下見胃管在膈肌正常平面以上并呈盤旋狀，或經(jīng)胃管注

44、入60～90ml泛影葡胺(Gastrografin)顯示胃在胸腔內(nèi)，即可確定診斷。,檢查,如病人病情穩(wěn)定或在間歇期，可行上消化道鋇餐或鋇灌腸檢查，尤其疝入胸腔之胃、小腸、結(jié)腸發(fā)生嵌頓者，多能獲得準(zhǔn)確診斷。①上消化道鋇餐檢查可見：食管胃交界與胃十二指腸交界距離縮短或相鄰近，胃大彎可在胃小彎之上，正常關(guān)系顛倒;②鋇灌腸檢查顯示：結(jié)腸被嵌頓段的出袢和入袢相互并列于膈肌平面，被嵌頓處呈典型縮窄，呈漏斗或鳥嘴狀。結(jié)腸完全梗阻時，可見脾以下鋇劑陰影

45、突然中斷，或由下向上少量鋇劑進入膈肌以上被嵌頓的結(jié)腸腔內(nèi)。,檢查,如梗阻不完全時，可見鋇劑不斷流進胸內(nèi)結(jié)腸，然后再流入腹腔內(nèi)結(jié)腸。 (3)人工氣腹造影：多用于診斷右半膈肌破裂或膈疝。施行氣腹后，囑患者站立位攝胸片，如有膈肌破裂或創(chuàng)傷性膈疝時，則腹腔內(nèi)氣體可進入胸腔。據(jù)Polychronidis報道，大部分病人用這種方法可及時作出診斷。Chistiansen采用人工氣腹檢查9例病人，7例未發(fā)現(xiàn)氣體進入胸腔，手術(shù)亦證實無膈肌破裂。

46、 (4)CT掃描：Killeen等及Murray等報道，CT掃描檢查能確定膈疝的位置及疝入胸腔臟器的性質(zhì)，作為輔助診斷措施，其敏感性為61%～71%，特異性為87%～100%。,檢查,Bergin等報道80%的病人可觀察到膈肌缺損，60%的病人可顯示內(nèi)臟疝入胸腔。其CT征象有：①膈肌的連續(xù)性中斷;②腹腔內(nèi)臟疝入胸腔。如疝入胸腔的腸袢及其領(lǐng)式征(collar sign)，右側(cè)膈疝可見肝臟的上1/3與胸后壁緊貼，而左側(cè)可顯示胃、腸

47、道與左胸后壁緊臨。仰臥位CT掃描時，可見疝入胸腔的腹腔內(nèi)臟因失去破裂的膈肌支托而墜落，與后胸壁相貼。 2.B超檢查 超聲圖像可顯示膈肌的連續(xù)性中斷，并能探明疝入胸腔的肝臟、脾臟等臟器。,檢查,3.胸腔鏡檢查 X線檢查未確診者，可采用胸腔鏡檢查。Jackson等報道，對左下胸穿透傷病人，采用胸腔鏡檢查有助于明確有無膈肌破裂和創(chuàng)傷性膈疝的發(fā)生，確診率近100%，并可同時清除積血和血塊，進行止血、修補肺裂傷和膈肌破裂，避免了一些不必