循證醫(yī)學用證的個體化原則

1、循證醫(yī)學用證的個體化原則,,證據或研究結果就群體而言是真實的，其推廣和應用對改善和提高患者群體的疾病防治效果會有積極的作用。能否將從群體獲得的最佳證據用于具體的個體患者，實現(xiàn)將患者個體化特征、意愿/價值觀以及現(xiàn)有最佳證據的有機結合，是臨床醫(yī)師在實踐循證醫(yī)學時需要重視的問題，也是將最佳證據轉化為最佳臨床診治效果的重要環(huán)節(jié)。,第一節(jié) 最佳證據具備的特性,一、真實性（validity)設計方案，對照組研究對象（診、入、排等標準；基線可

2、比）干預措施科學、有效、安全、倫理終點指標特異、靈敏、測量可行且客觀實施及結果測量、分析和報告采用盲法偏倚分析及處理方法臨床依從性資料收集、整理、統(tǒng)計分析合適,2024/1/21,循證醫(yī)學,3,二、重要性（importance） 評價其有無臨床應用價值和意義診斷研究：提高了多少靈敏度、特異度、準確度；臨床預測價值及似然比治療性研究：提高多大療效、安全性、利弊比值、成本效果預后性研究：有利有害因素各是什么？各有多大貢獻

3、？應有定性、定量指標證明其臨床重要性程度,2024/1/21,循證醫(yī)學,4,,三、實用性（applicability）病人實際病況醫(yī)療條件醫(yī)務人員知識技能水平患者接受程度社會經濟狀況的承受能力,2024/1/21,循證醫(yī)學,5,第二節(jié) 生物學依據 (biologic evidence),如某一藥物治病的效應，作用在哪個環(huán)節(jié)？有效的原因？無效的原因？不良反應的原因？人種與不同民族的某些生物學方面有差異。,2

4、024/1/21,循證醫(yī)學,6,第三節(jié) 病理生理學依據,在證據的應用中要考慮患者的病理生理狀態(tài)及治療過程中的病理生理反映。用藥時，要考慮病人的具體病生狀況，要與最佳證據的臨床資料相吻合。多種因素的相關性，結合病人的病生特點，評價事件發(fā)生概率，采取針對性干預措施。,2024/1/21,循證醫(yī)學,7,第四節(jié) 社會-心理及經濟特點,不同經濟條件下產生“國家的證據”不同發(fā)展水平的國家和地區(qū)，所面臨的疾病負擔和急需解決的問題有很大不同醫(yī)生

5、的責任心患者的意愿,2024/1/21,循證醫(yī)學,8,第五節(jié) 應用研究證據要權衡利弊,利大于弊的原則利（顯著的臨床意義）的量化指標：病因研究----相對危險度RR、比值比OR、歸因危險度AR、病因學分數(shù)EF診斷學試驗----靈敏度、特異度、準確度、患病率、預測值、似然比等治療試驗----治愈率、有效率、病死率、相對危險降低率RRR、絕對危險降低率ARR、需要治療多少病例才取得1例最佳效果NNT不良反應----發(fā)生率、需要治療

6、多少病例才發(fā)生1例重要不良事件NNH利弊比=1/NNT:1/NNH,2024/1/21,循證醫(yī)學,9,干預效果的利弊比值表（LHH）,2024/1/21,循證醫(yī)學,10,第六節(jié) 個體化干預的效果預測,男性，70歲，患高血壓病有20年病程，一直用藥治療，但血壓維持在150/90mmHg左右，療效欠滿意。3年前又發(fā)現(xiàn)糖尿?。?型），接受胰島素治療，血糖維持6.0～6.5mmol/L，且血脂代謝紊亂，甘油三酯2.5mmol/L，血膽固醇6

7、.5mmol/L，HDLch0.8mmol/L，LDLch3.8mmol/L。肝、腎功能正常。患者又有18年的吸煙史，現(xiàn)10支/日。戒煙困難。查體：體型稍胖，身高172cm，體重74kg，BP150/94mmHg。心臟無異常體征，雙肺正常，肝脾不大，下肢不腫。心電圖正常。,根據現(xiàn)況發(fā)生冠心病或腦卒中的危險度有多大？,2024/1/21,循證醫(yī)學,11,心腦血管病的危險因素高血壓吸煙肥胖（BMI≥30）缺乏體力活動血脂紊亂

8、糖尿病微量蛋白尿或測球小球過濾率GFR55歲，女>65歲）早發(fā)心血管疾病家族史（男<55歲，女<65歲）,2024/1/21,循證醫(yī)學,12,4,2,1,1,2,1,11,,2024/1/21,循證醫(yī)學,13,女性,2024/1/21,循證醫(yī)學,14,實例,病史:男,45歲,慢性乙肝15年，因“乏力、腹脹、少尿2周”入院。初步診斷：慢性乙肝，肝硬化。胃鏡示食管靜脈中度曲張。臨床問題：食管靜脈首次破裂出血及病死率？

9、如何預防破裂出血？,2024/1/21,循證醫(yī)學,15,文獻檢索,關鍵詞：肝硬化、食管靜脈破裂出血、預防檢索數(shù)據庫：cochraine libraryGuindline.goy,sign.nc.uk,nice.org.ukSumsearch,tripPubmed,cbm其它網站,2024/1/21,循證醫(yī)學,16,檢索結果,肝硬化食管靜脈首次破裂出血的頻率0.044/年,出血后病死率25%--50%,肝硬化食管靜脈首次破裂出

10、血病死率為0.011—0.022/年,即:100個肝硬化病人中,每年約1-2例食管靜脈破裂病死。,2024/1/21,循證醫(yī)學,17,預防措施匯總,2024/1/21,循證醫(yī)學,18,證據評價和應用,真實性\重要性\實用性分流手術和硬化治療效果不好或不確定曲張靜脈套扎術出血風險減低最多,NNT最小,但手術風險大,費用高一年中100個肝硬化病人中,每年約1-2例食管靜脈破裂病死。受體阻滯劑可減少一半出血風險,簡單經濟,病人告知后,選

11、服用受體阻滯劑治療。,2024/1/21,循證醫(yī)學,19,第七節(jié) 循證醫(yī)學實踐中的倫理問題,與證據應用有關的倫理問題“最佳”證據：共性→個性“最新”證據證據所帶來的社會倫理沖突與患者意愿有關的倫理問題與經驗治療有關的倫理問題,2024/1/21,循證醫(yī)學,20,1. 尊重原則（principle of respect） 人格的尊重、尊重人的權利2. 自主原則（principle of autonomy）患者對

12、醫(yī)療活動有獨立的、知情的、自愿的做出理性的決定權利。具體要求：醫(yī)務人員有義務主動提供適宜的環(huán)境和必要的條件，以保證患者充分行使自主權，尊重患者及其家屬的自主決定，保證患者自主選擇醫(yī)生或醫(yī)療小組，治療要經患者知情同意，保守患者的秘密、保護患者的隱私、尊重患者的人格等。,2024/1/21,循證醫(yī)學,21,3. 不傷害原則（principle of non-maleficence） 有利原則、行善原則 是指一種研究、治療不應對受試者、

13、患者造成身心傷害，包括不允許有意傷害和任何傷害的危險，而不管動機如何。,2024/1/21,循證醫(yī)學,22,4. 公正原則（principle of justice） 將有關類似個案以同樣的準則加以處理，將不同的個案以不同的準則加以處理。人格尊嚴公正衛(wèi)生資源分配公正：區(qū)分基本醫(yī)療保健需要和非基本醫(yī)療保健需要,2024/1/21,循證醫(yī)學,23,5. 知情同意原則（principle of informed consent）知情同

14、意就是為患者提供其做出醫(yī)療決定所必須的足夠信息，并在此基礎上由患者做出承諾。倫理價值：有利于行使患者自主權 有利于增進醫(yī)患關系 有利于減少醫(yī)療糾紛,2024/1/21,循證醫(yī)學,24,醫(yī)方告知內容： 入院告知、診斷過程告知、治療過程告知、創(chuàng)傷性操作告知、改變治療方案告知、臨床試驗性檢查和治療的告知、經濟費用的告知、暴露患者隱私部位的告知。知