抗菌藥物臨床合理應(yīng)用及多重耐藥菌感染預(yù)防與控制石荔

1、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用及多重耐藥菌感染預(yù)防與控制,西藏自治區(qū)人民醫(yī)院 感染控制科、感染科 石荔,內(nèi) 容,抗菌藥物的發(fā)展史抗菌藥物的濫用及耐藥問(wèn)題抗菌藥合理應(yīng)用——優(yōu)化抗生素治療策略抗菌藥物治療性應(yīng)用的原則 抗菌藥物預(yù)防性性應(yīng)用的原則 多重耐藥菌的防控措施,2,前言,青霉素的發(fā)現(xiàn)是人類發(fā)展抗菌素歷史上的一個(gè)里程碑。同時(shí)青霉素的發(fā)現(xiàn)，引發(fā)了醫(yī)學(xué)界尋找抗菌素新藥的高潮，人類進(jìn)入了合成新藥的時(shí)代。,1944年鏈霉素問(wèn)世

2、，用于結(jié)核病治療。目前氨基苷類有10余個(gè)品種。1952年紅霉素問(wèn)世，近年來(lái)新大環(huán)內(nèi)酯類有新發(fā)展；60～70年代以來(lái)， β-內(nèi)酰胺及喹諾酮類開發(fā)和應(yīng)用，抗菌藥物“大爆發(fā)”。目前投入市場(chǎng)超過(guò)200種。,4,抗菌藥物 “大爆發(fā)”,抗生素：萬(wàn)用靈藥？,隨著時(shí)間的流逝，青霉素似乎變得不再那么強(qiáng)大產(chǎn)生耐藥性、二重感染出現(xiàn)新的感染或已控制感染“死灰復(fù)燃”,5,抗菌藥物的濫用及耐藥問(wèn)題,中國(guó)是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，由此

3、造成的細(xì)菌耐藥性問(wèn)題尤為突出，抗菌藥是國(guó)內(nèi)耗量最大的藥物：抗菌藥占門診處方量的40%以上 ，比例最大。住院患者79％應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)而選擇的只占14％ 。,6,我國(guó)住院病人的抗生素使用率,我國(guó)住院病人抗生素使用率： 三級(jí)醫(yī)院 70％ 二級(jí)醫(yī)院 80％ 一級(jí)醫(yī)院 90％ WHO

4、同期數(shù)據(jù) 30％美國(guó)同期數(shù)據(jù) 20％,7,我國(guó)與國(guó)際藥品銷售比較,抗菌藥物所占全部藥物份額 我國(guó)：超過(guò)總量的1/4（25.38％） 其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。 世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù) 頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2％ 銷售額前10位藥物 我國(guó)：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素）

5、且排名第一、二、四、五位 世界：沒(méi)有抗菌藥,8,住院患者的大處方79％含有抗菌藥,9,,濫用誤區(qū),抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種一種抗菌藥物即可達(dá)到藥效的卻用2—3種口服抗菌藥物可達(dá)到效果的卻用靜脈注射使用超廣譜抗菌藥，臨床效果好說(shuō)明用藥正確？療程長(zhǎng)才保險(xiǎn)，定植菌當(dāng)致病菌治療雖然全部耐藥，但有感染總要用些抗菌藥,10,醫(yī)院抗菌藥物使用中存在的問(wèn)題,抗菌藥物使用率高：藥敏試驗(yàn)送檢率

6、過(guò)低：術(shù)前抗菌藥物使用率高，預(yù)防用抗菌藥物檔次高。越權(quán)使用抗菌藥物：抗菌藥物使用、停用、變更不注明原因及品種選擇依據(jù)?？咕幬锸褂脛┝窟^(guò)高。不合理使用時(shí)間依賴性抗菌藥物。預(yù)防術(shù)后感染品種選擇不當(dāng)。抗菌藥物聯(lián)用存在配伍禁忌。其他問(wèn)題。（皮試問(wèn)題及交叉過(guò)敏反應(yīng)）,11,2011年2月13日-14日全國(guó)醫(yī)療管理工作會(huì)議在北京召開 。 ——針對(duì)抗菌藥物濫用問(wèn)題，衛(wèi)生部從2011開始在全國(guó)開展“抗菌藥物應(yīng)用專

7、項(xiàng)治理行動(dòng)”，為期3年。,抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治啟動(dòng),12,整治目標(biāo),進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用有效遏制細(xì)菌耐藥；針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問(wèn)題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長(zhǎng)效管理機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)。,13,14,控制要求,住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門診患者抗菌藥物

8、處方比例不超過(guò)20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至1小時(shí)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí) 住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%,何謂抗菌藥物的合理應(yīng)用？,該不該用－有無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征選藥對(duì)不對(duì)－所選種類和品種是否合理使用正確不正確－給藥方案是否正確抗菌藥物應(yīng)用合理與否的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有明顯

9、療效安全風(fēng)險(xiǎn)低－毒副作用少能減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生費(fèi)用經(jīng)濟(jì),15,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確合理，基于以下兩點(diǎn)：1、有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。2、選用的品種及給藥方案是否正確、合理。,16,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 危重患者先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療：推斷最可能的病原菌：發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、

10、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：調(diào)整給藥方案,17,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,18,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則：品種選擇：根據(jù)病原菌種類、藥敏結(jié)果選用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑： 輕癥感染：口服給藥

11、 重癥感染、全身性感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)口服給藥 盡量避免局部應(yīng)用,19,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā),20,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要

12、有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥荆恍杪?lián)合用藥 抗菌藥物的聯(lián)合用藥指征：病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的混合感染單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染需長(zhǎng)程治療，但病原菌易產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病由于藥物協(xié)同作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少 必須強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性,21,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,內(nèi)科領(lǐng)域預(yù)防用藥預(yù)防一種或兩種特定病

13、原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效 不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：病毒性疾病、昏迷、休克、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者,22,外科預(yù)防性用藥（預(yù)防用藥的時(shí)間）,接受清潔手術(shù)者:在術(shù)前0.5-1小時(shí)內(nèi)給藥,或麻醉開始時(shí)給藥,使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度.如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí),或失血量大(＞1500ml),可

14、手術(shù)中給予第二劑.抗菌藥物的有效時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí).清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過(guò)24小時(shí).清潔半污染手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)48小時(shí).污染手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng).,23,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用的基本原則肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用老年患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期、哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,24,抗菌藥物分級(jí)管理,非

15、限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全有效，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物限制使用：鑒于此類藥物的抗菌特點(diǎn)、安全性和對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響，需對(duì)藥物臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，價(jià)格相對(duì)較非限制類略高特殊使用：包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細(xì)菌對(duì)其出現(xiàn)耐藥，后果嚴(yán)重，需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證者，以及新上市的抗菌藥，后者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格相對(duì)較高,25,分級(jí)使用權(quán)限,特殊使用抗菌藥物的應(yīng)用，應(yīng)具有嚴(yán)

16、格的用藥指征或診斷依據(jù)，且須經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意后，由具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，且事后必須報(bào)告具有相應(yīng)使用權(quán)限的醫(yī)師并由其補(bǔ)簽字同意,26,可靠、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷,WHO要求：50％使用抗菌藥物的患者在用藥前須進(jìn)行標(biāo)本（合格標(biāo)本）的細(xì)菌培養(yǎng)，而我國(guó)此比例低于30％。,27,28,經(jīng)驗(yàn)治療≠個(gè)人經(jīng)驗(yàn) ＝病原菌流行病學(xué)分布

17、 + 耐藥特點(diǎn) + 抗菌藥基礎(chǔ)理論 是基于病原學(xué)診斷困難和費(fèi)時(shí)的客觀現(xiàn)實(shí)而實(shí)施的一種治療策略,29,體外藥物敏感試驗(yàn) —解釋性分類報(bào)告,S：表示用所試藥物進(jìn)行治療，有效的可能性很大R：表示用所試藥物進(jìn)行治療，失敗的可能性很大I：表示需要用高于正常劑量藥物才會(huì)有效，或藥物在生理濃集部位才具臨床效力,30,體外藥敏結(jié)果,臨床療效,,,,重要原因—藥物濃度,西藏自治區(qū)人民

18、醫(yī)院2015年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè),從菌株分布看，我院臨床分離的病原菌以革蘭陰性菌為主(占77.7%)，其檢出率略高于近年來(lái)國(guó)內(nèi)的報(bào)道，但常見(jiàn)菌種仍以大腸埃希菌為主。在革蘭陰性菌中比例近三分之一，與2015年CHINET全國(guó)數(shù)據(jù)相當(dāng)，但對(duì)頭孢噻肟耐藥率低于全國(guó)平均水平，這可能與本地區(qū)臨床使用抗菌藥物以及畜牧業(yè)用藥的狀況存在差異有關(guān)。,31,西藏自治區(qū)人民醫(yī)院2015年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè),分離出的革蘭陽(yáng)性菌中，葡萄球菌占68%。分離的病原菌主

19、要來(lái)自痰液等呼吸道標(biāo)本，其次為尿液和分泌物。由結(jié)果可知，MRSA和MRCNS的分離率分別為33.9%和62.7%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。藥敏結(jié)果顯示，屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率顯著高于糞腸球菌，這與全國(guó)CHINET耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)道一致。未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌。,32,西藏自治區(qū)人民醫(yī)院2015年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè),銅綠假單胞菌對(duì)各類抗菌素的耐藥率均在30%以下，基本與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致 ，且本實(shí)驗(yàn)中

20、頭孢哌酮/舒巴坦鈉對(duì)銅綠假單胞菌的敏感率最高，為90.6%，這可為本地區(qū)經(jīng)驗(yàn)用藥提供佐證。而鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大部分抗菌素的耐藥率均在44%以上(除頭孢哌酮/舒巴坦外)。在鮑曼不動(dòng)桿菌中，碳青霉烯耐藥株主要來(lái)源于ICU，與報(bào)道相符。,33,青霉素的發(fā)現(xiàn)是人類發(fā)展抗菌素歷史上的一個(gè)里程碑。同時(shí)青霉素的發(fā)現(xiàn)，引發(fā)了醫(yī)學(xué)界尋找抗菌素新藥的高潮，人類進(jìn)入了合成新藥的時(shí)代。,34,但青霉素的使用及新型抗菌藥物的合成也是促成多重耐藥菌，乃至超級(jí)細(xì)菌的推

21、手,耐藥是選擇出來(lái)的,36,耐藥性,Result,濫用,二重感染,過(guò)敏反應(yīng),感染未有效控制,反而加重,,我國(guó)每年有8萬(wàn)人直接或間接死于抗生素濫用。,流行病學(xué)特點(diǎn)與現(xiàn)狀說(shuō)明 耐藥有一個(gè)逐步升級(jí)的過(guò)程,從耐單藥到耐多藥 從耐多藥到廣泛耐藥 從廣泛耐藥到全部耐藥,37,一、多重耐藥菌、泛耐藥菌、全耐藥菌的定義,1、多重耐藥菌(MDR)：為對(duì)臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。

22、 常見(jiàn)的MDRO包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE) 產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌、、多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR)和多重耐藥結(jié)核分支桿菌等?,38,2、泛耐藥菌（PDR）：這個(gè)細(xì)菌對(duì)除一到兩種抗生素之外的所有抗生素都耐藥。如銅綠假單胞桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等，包括前段時(shí)間出現(xiàn)的碳青霉烯酶--新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶-1(NDM-1)的腸桿菌科細(xì)菌，他們可能對(duì)替加環(huán)素、粘菌素類等極

23、少數(shù)抗菌藥物有效以外，其他都不敏感。3、全耐藥菌/極端耐藥菌(XDR)：如果細(xì)菌對(duì)目前使用的所有抗生素都不起作用。,39,耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）  耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）  耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌（VRSA）  耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（包括NDM-1）  多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）&#

24、160; 泛耐藥不動(dòng)桿菌（PDR-AB）  產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌  多重耐藥結(jié)核桿菌（XTB）,40,目前需要關(guān)注那些多重耐藥菌？,二、耐藥菌的耐藥機(jī)制,細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制可有多種：1、最重要者為滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生，他們使抗菌藥物在與細(xì)菌作用之前即被酶破壞而失去抗菌作用。如：β-內(nèi)酰胺酶：（β-lactamase）由染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)。對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥主要是細(xì)菌產(chǎn)生

25、的β-內(nèi)酰胺酶使β-內(nèi)酰胺環(huán)裂解而使該抗生素喪失抗菌作用。氨基糖苷類修飾酶的產(chǎn)生使氨基糖苷類藥物與核糖體的結(jié)合減少,導(dǎo)致耐藥。,41,2、其次為靶位改變?nèi)缜嗝顾亟Y(jié)合蛋白（PBPs）改變等；青霉素結(jié)合蛋白是參與細(xì)菌細(xì)胞壁的合成、形態(tài)維持及糖肽結(jié)構(gòu)調(diào)整等功能，而青霉素結(jié)合蛋白是β-內(nèi)酰胺類抗生素的作用靶位，通過(guò)抑制青霉素結(jié)合蛋白達(dá)到殺菌作用。先靶位的部位及數(shù)量的變化使抗菌素失去活力。3、胞膜通透性改變，使藥物不易進(jìn)入；4、胞膜主動(dòng)外排、

26、增加拮抗藥物等,42,43,三、多重耐藥菌的定植和感染的區(qū)別,細(xì)菌定植是指各種微生物（細(xì)菌）經(jīng)常從不同環(huán)境落到人體，并能在一定部位定居和不斷生長(zhǎng)、繁殖后代，這種現(xiàn)象通常稱為“細(xì)菌定植”。細(xì)菌感染簡(jiǎn)單的說(shuō)就是細(xì)菌引起的全身或局部炎癥反應(yīng)。如果將定植誤診為感染，則會(huì)導(dǎo)致過(guò)度使用抗菌藥物，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加院內(nèi)耐藥菌株。如果將感染誤診為定植，會(huì)導(dǎo)致療程不充分，甚至病情加重。,44,1、多重耐藥菌的定植和感染在院感管理處置上有明顯區(qū)別（

27、1） 細(xì)菌定植只需要對(duì)病人進(jìn)行接觸隔離，而無(wú)需使用抗 菌藥物。 （2） 細(xì)菌感染則需要對(duì)病人進(jìn)行接觸隔離及根據(jù)藥敏試驗(yàn) 選用抗菌藥物。,45,2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)有重要流行病學(xué)意義的首例多重耐藥菌感染時(shí)，或者發(fā)現(xiàn)有多例病例培養(yǎng)出同種且耐藥菌譜相似的情況下： 務(wù)必保持非同尋常的關(guān)注 務(wù)必追蹤隨后的相關(guān)信息 務(wù)必尋求產(chǎn)生的原因與背景

28、 因?yàn)橛羞@三個(gè)“務(wù)必”，多重耐藥菌病人出入科室登記本、交接班登記表及多重耐藥菌防控措施的應(yīng)用落實(shí)由此產(chǎn)生。,46,47,特點(diǎn)：復(fù)雜性、難治性---體現(xiàn)在（我國(guó)）：1、多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加2、多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導(dǎo)致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%；3、醫(yī)療費(fèi)用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費(fèi)用較敏感者高3倍以上，住院總費(fèi)用則高3.75倍；4、每年由于耐藥菌

29、感染損失數(shù)百億元，相關(guān)病死人數(shù)近50萬(wàn)。 -----------形勢(shì)嚴(yán)峻,48,,呼吸道定植,,肺部感染,血源性感染,,尿路感染,,傷口的定植和感染,,皮膚的定植,,感染部位,49,,50,耐藥菌傳播增加：通過(guò)醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過(guò)宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播,耐藥菌增加的原因,51,濫用抗菌藥物,我國(guó)是世界上濫用抗生素最嚴(yán)重的國(guó)家

30、之一。由于濫用抗生素，在中國(guó)，細(xì)菌整體的耐藥率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家；中國(guó)每年生產(chǎn)抗生素原料約21萬(wàn)噸，人均年消費(fèi)量是美國(guó)人的10倍。然而，真正需要使用抗生素的病人人數(shù)不到20%，80%以上屬于濫用抗生素。,52,防控工作中存在的問(wèn)題,醫(yī)護(hù)人員對(duì)防控工作的重要性認(rèn)識(shí)不足預(yù)防措施及制度落實(shí)不到位，缺少有效的執(zhí)行、監(jiān)督和檢查評(píng)估抗菌藥物的不合理應(yīng)用：無(wú)明顯指征用藥、量大、多聯(lián)應(yīng)用、用藥期長(zhǎng)、頻繁換藥、大劑量使用廣譜抗生素、局部用藥過(guò)多等

31、手衛(wèi)生不到位,53,如何遏制？,54,我國(guó)控制耐藥菌感染的措施,04年《抗菌藥物指導(dǎo)原則》08年衛(wèi)生部發(fā)布關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知。08年衛(wèi)生部發(fā)布加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知。09年衛(wèi)生部發(fā)布關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知,55,衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知,對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率預(yù)警：超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本院醫(yī)務(wù)人員。超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥

32、。超過(guò)50%的抗菌藥物,應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。,56,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知（2011.1.17）,一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施

33、隔離措施（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)（一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作（二）提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力,57,四、關(guān)于多重耐藥菌管理－隔離和控制措施（１）,患者安置：MDROs陽(yáng)性者最好住單間，如果條件限制，沒(méi)有單間房，需要評(píng)估安置的位置，保證床旁隔離效果。如果病區(qū)內(nèi)有多例MDROs陽(yáng)性患者，可以將同類MDROs感染或定植患者安置在同一房間，但不能將此類

34、患者與有氣管插管、深靜脈留置、有開放傷口或者免疫功能低下患者安置在同一房間。診療用品：聽診器、體溫計(jì)或血壓計(jì)等應(yīng)專用。條件限制無(wú)法專人專用時(shí)，應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。診療操作：遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)則，多重耐藥菌病人應(yīng)放置在最后進(jìn)行，避免交叉感染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。,58,隔離和控制措施（２）,醫(yī)療廢物：MDROs陽(yáng)性患者住的房?jī)?nèi)不允許堆積臨床廢物，盛裝醫(yī)療廢物容器應(yīng)使用防漏密閉的，當(dāng)廢物袋內(nèi)廢物達(dá)3/4時(shí)，應(yīng)封扎。室內(nèi)衛(wèi)生：使用專

35、用的清潔工具單獨(dú)進(jìn)行，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物表、設(shè)備，至少2次/日進(jìn)行清潔和擦拭消毒；患者出院后，應(yīng)徹底清潔、消毒?？咕幬铮簢?yán)格按照藥敏試驗(yàn)，合理的選擇抗菌藥物。,59,隔離和控制措施（３）,手衛(wèi)生：手衛(wèi)生是預(yù)防MDROs交叉感染的最簡(jiǎn)單而有效的方法，直接接觸患者前后必須洗手，接觸患者周圍環(huán)境物品后要洗手。如手無(wú)可見(jiàn)的污垢，可以使用含酒精的快速手消毒劑擦手。標(biāo)識(shí)：在MDROs陽(yáng)性患者床頭、病歷夾內(nèi)貼相應(yīng)的隔離標(biāo)識(shí)（醒目的藍(lán)色標(biāo)識(shí)）。

36、患者轉(zhuǎn)移：如患者需要轉(zhuǎn)科或到別的部門檢查，應(yīng)通知接收科室患者的MDROs狀況，使其作相應(yīng)準(zhǔn)備，采取接觸隔離措施。,60,隔離和控制措施（４）,患者傷口：敷料覆蓋。患者衣被處理：清洗無(wú)特殊要求，送洗衣房的袋子應(yīng)扎口；更換下來(lái)的床單、被套應(yīng)在患者床邊裝好、封口?；颊叻置谖?、排泄物：可直接倒入下水道。容器用流動(dòng)水初步?jīng)_洗后，500-1000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，再次沖洗干凈，晾干備用。,61,隔離和控制措施（５）,個(gè)人防護(hù)：接觸

37、血液或體液、處理污染敷料和接觸感染性物質(zhì)的操作應(yīng)戴手套。并不需要在所有的直接接觸中戴手套，但接觸后必須7步法洗手。診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)對(duì)預(yù)計(jì)可能被含MDROs的感染性物質(zhì)污染的部位穿戴相應(yīng)的防護(hù)用品，如吸痰、插管、手術(shù)等有噴濺可能需佩戴防護(hù)鏡、穿隔離衣。（標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+接觸隔離）探訪者：建立探訪者探視制度、陪護(hù)宣教制度等，提高探視陪護(hù)手衛(wèi)生依從性，不要求探訪者穿圍裙和戴手套，但必須在離開病區(qū)前用快速手消毒劑或皂液和流動(dòng)水洗手。,62,隔離和