《過敏性鼻炎專題》

1、過敏性鼻炎（allergic rhinitis ）,,匯報工作,簡介,過敏性鼻炎（allergic rhinitis ）系指特應性個體接觸致敏原后由IgE介導的介質（主要是組胺）釋放、并有多種免疫活性細胞和細胞因子等參與的鼻粘膜慢性炎癥反應性疾病。,近年來，變應性鼻炎的患病率明顯增長，據世界衛(wèi)生組織（WHO）“變應性鼻炎及其對哮喘的影響”（ARIA）工作小組指出“變應性鼻炎是一個全球性的健康問題”、“是一個極為常見的疾病，累計全世界10

2、%-25%的人口”，并認為這個數據很可能低估了該病的真正患病率。,變應性鼻炎分為常年性變應性鼻炎（perennial allergic rhinitis， PAR）和季節(jié)性變應性鼻炎（ seasonal allergic rhinitis， SAR）兩類。常年性主要由一些全年存在的變應原引起,如塵土、寵物、霉菌等;季節(jié)性主要由花粉引起最為常見。,發(fā)病機制,變應性鼻炎屬IgE介導的Ⅰ型變態(tài)反應，亦稱Ⅰ型超敏反應。 當特異性抗原進

3、入特應性個體后，機體內產生相應的免疫球蛋E(IgE)抗體，并附著于介質細胞（肥大細胞、嗜堿性粒細胞）的表面，機體即處于致敏狀態(tài)。當相應的抗原再次侵入該機體時，此抗原則與介質細胞表面的IgE“橋聯”，并激發(fā)細胞膜產生一系列生化變化，破裂并脫顆粒。從被排出的顆粒中和細胞內釋放出生物活性介質，如組胺（histamine）、白三烯（LT）、緩激肽（bradykinin）等，這些介質引起毛細血管擴張、血管通透性增加、平滑肌收縮和腺體分泌增加等病理

4、變化，機體處于發(fā)敏狀態(tài)，臨床上則表現為噴嚏、清涕、鼻塞、鼻癢等典型癥狀。,P 物質（SP）與變應性鼻炎的關系,SP是一種由11個氨基酸殘基組成的神經肽，人體鼻黏膜中存在著這種物質（并可從鼻分泌物中測得）及SP神經纖維。當SP能神經興奮性增強時，神經介質P物質大量釋放，如同介質細胞及其顆粒中釋放出的活性介質一樣，能引起血管擴張、滲透性增加、黏膜水腫、腺體分泌增加等，并能促進肥大細胞脫顆粒及組胺釋放，引起變態(tài)反應發(fā)生。反之，多次反復應用辣椒

5、素（apsaicin，CAP）能逐漸消耗SP,并使SP能神經被阻滯和變性。,細胞粘附分子（adhesion molecule，AM）與變態(tài)反應性疾病的關系,1.AM系存在于細胞與細胞、細胞與細胞外基質間的一群糖蛋白，其種類很多，現已證實和命名并與鼻部變態(tài)反應有重要關系的有：①細胞間黏附分子-1（ICAM-1）②細胞間黏附分子-2（ICAM-2）③血管細胞粘附分子-1（VCAM-1）④血管內皮白細胞黏附分子-1（ELAM-1）,又稱E-選

6、擇素⑤P-選擇素⑥血小板-內皮細胞粘附分子-1（PECAM-1）等。,2.其功能主要有三：①細胞與細胞間的吸引、黏附作用②細胞與細胞間的信息傳遞③調節(jié)細胞功能,3. 在變態(tài)反應中，主要參與炎癥細胞的移行：炎性介質、細胞因子（白細胞介素 IL-1，IL-4，腫瘤壞死因子 TNF）等激活位于白細胞表面、血管內皮和血管外周組織的黏附分子（細胞間黏附分子ICAM-1、VC-AM-1、E-選擇素等），這些黏附因子又進一步誘導和選擇性的幫助更多的炎

7、癥細胞（如嗜酸性粒細胞EOS、嗜堿性粒細胞BAS）吸附并穿過血管內皮細胞間隙進入血管外周組織、導致局部變態(tài)反應性炎癥。,4.可用PCR、ELISA、分子雜交、免疫組化等方法對AM進行檢測。5.新一代抗組胺藥中cetirizine（西替利嗪）、loratadine（氯雷他定）可阻滯和降低ICAM-1的表達。,6.近幾年來Th1/Th2類細胞及其細胞因子失衡的研究結果，得到國內外學者及臨床工作者的證實和重視。 Th1/Th2皆為輔助性T淋

8、巴細胞（Th0）亞群。Th1主要釋放Th1型細胞因子IFN-γ、白細胞介素-2 （IL-2）（誘發(fā)B細胞產生Ig-G和Ig-M;增強Th1 細胞的形成，抑制Th2細胞的產生），Th2主要釋放Th2型細胞因子IL-4、IL-5（增加IgE的形成；增強Th2的產生，抑制Th1 的形成）。兩類細胞及細胞因子間相互作用、制約和調控，共同參與免疫應答反應。當Th2及其細胞因子占優(yōu)勢時，就會產生和加重炎癥反應；反之，炎癥反應則減輕或被抑制。,病理,

9、基本病理變化為毛細血管擴張、通透性增高和腺體分泌增加，以及嗜酸性粒細胞（EOS）浸潤等。組胺及緩激肽均能引起毛細血管擴張及管壁通透性增加，組胺還能促進腺體分泌增加和血漿滲出大量滲出液在結締組織內存留，壓迫表淺血管，使粘膜呈現蒼白色。膽堿能神經在介質的作用下，釋放乙酰膽堿，使腺體分泌大量增加。肥大細胞和嗜堿性粒細胞在釋放活性介質的同時還釋放出嗜酸性粒細胞趨化因子（ECF-A）,在ECF-A的作用下，大量EOS在腺體及血管周圍聚集，并進入分

10、泌物中。故EOS浸潤既是變態(tài)反應的一項重要的基本病理變化，又是變態(tài)反應的結果；被活化的EOS還會通過其釋放的嗜酸性粒細胞陽離子蛋白（ECP）的作用（損傷細胞膜），引起肥大細胞釋放組胺。,上述病理改變在緩解期可恢復正常，如多次反復發(fā)作，可引起粘膜上皮增殖性改變，導致粘膜肥厚及息肉樣變。如合并感染，則黏膜充血、嗜中性粒細胞增多、壞死，表現為黏膿涕或膿涕。,臨床表現,典型癥狀主要是陣發(fā)性噴嚏、清水樣鼻涕、其次為鼻塞和鼻癢，部分患者有嗅覺減退，

11、但多為暫時性。 1.噴嚏:每天數次陣發(fā)性發(fā)作，每次多于3個，甚至連續(xù)10個或數10個。多在晨起或夜晚或接觸過敏原后立刻發(fā)作。 2.清涕：為大量清水樣鼻涕，有時可不自覺地從鼻孔流出。 3.鼻塞：間歇性或持續(xù)性，單側、雙側或兩側交替，表現不一。,4.鼻癢：大多數患者感鼻內發(fā)癢?；ǚ郯Y患者可伴有眼睛、外耳道、軟腭等處發(fā)癢。 5.檢查：見鼻粘膜蒼白、淡白或暗紫色，雙下鼻甲水腫，總鼻道及鼻腔底可見清涕或膿涕。如合并

12、感染，則黏膜充血，雙側下鼻甲暗紅，分泌物呈黏膿性或膿性。病史長、癥狀反復發(fā)作者，可見中鼻甲息肉樣變或下鼻甲肥大。約30%患者合并有變應性哮喘?；ǚ郯Y患者在發(fā)作期可有眼結膜充血。,60%過敏性鼻炎會發(fā)展成哮喘 由于上呼吸道和下呼吸道有著解剖上的連續(xù)性，包括粘膜的連續(xù)、管腔的相通，過敏性鼻炎的上呼吸道炎癥極易向下蔓延，現在許多病人常先后或同時罹患過敏性鼻炎和支氣管哮喘。過敏性鼻炎患者中哮喘發(fā)病率較正常人高4-20倍，正常人群中哮喘發(fā)

13、病率約為2%-5%，而過敏性鼻炎患者中哮喘發(fā)病率約為20%-40%，甚至60%過敏性鼻炎病人可能發(fā)展成哮喘病。,診斷,1.詳細采集病史 個人或家族過敏性疾病史、呼吸道及皮膚變應性疾病史、發(fā)作期典型癥狀及時間等，對于變應性鼻炎的診斷都是必不可少的。,2.特異性檢查 （1）體內試驗法： ①變應原皮膚試驗：主要觀察皮試后的速發(fā)相過敏反應，是目前變態(tài)反應學界中的主要診斷方法，它已廣泛用于檢測IgE介導的過敏反應。變應原

14、皮膚試驗可以在短時間內同時一次提供多種變應原的試驗結果，是作鼻粘膜激發(fā)試驗前篩選可疑過敏原的主要方法，也是診斷過敏性鼻炎的主要指標之一。 ②過敏原鼻激發(fā)試驗：因每次僅能檢測一種過敏原，故一般只用于臨床科研研究，觀察和評估脫敏治療的療效。,（2）體外試驗法: ①血清過敏原特異性IgE測定：通過放射變應原吸附試驗(RAST)，酶聯免疫吸附試驗(ELLSA) 等測定患者血和鼻分泌物有無特異性IgE，可作確診過敏性鼻炎的依據，并

15、輔助確定患者的變應原種類。鼻分泌物檢測IgE比血清檢測的診斷價值高，這主要是IgE可以在鼻粘膜局部合成，在血清含量增高之前即可以增加，因此，適合于過敏性鼻炎早期診斷。,②組胺釋放試驗：可檢測介質細胞釋放出組胺的量。 ③嗜堿性粒細胞脫顆粒試驗：用以檢測患者血清中有無特異性抗體存在。,治療,1.避免接觸過敏原“BGTE”（即避、忌、替、移4字的諧音） “避”即避開一切可疑或已明確的致敏原，包括一切致敏性吸入物、食物和接觸物。

16、 “忌”就是忌服或忌用一切可疑或已知的致敏食物和藥 物。 “替”就是用相同或相似而又不致敏的食物和藥物來替代那些可能或明知致敏的食物和藥物。 “移”就是將致敏原從患者的生活環(huán)境中移走，或患者移除不利的生活環(huán)境。,2.藥物治療①抗組胺藥（H1受體拮抗劑）如：撲爾敏、賽庚啶、氮卓斯汀、左卡巴斯?、谀けＷo劑（肥大細胞細胞膜穩(wěn)定劑）如：色甘酸鈉 起效時間多在1周以后，故屬于預防用藥。③抗白三烯藥物（白三烯受體拮

17、抗劑）如：扎魯司特、孟魯司特 近年來研究發(fā)現白三烯（LTs）是過敏反應的重要炎性介質，其參與變應性鼻炎的發(fā)病機制。,④皮質激素類藥物 對（上、下）呼吸道變應性疾?。ā巴粋€呼吸道，同一種疾病”）常采用局部給藥法噴鼻或吸入。⑤減充血劑（血管收縮劑） 為腎上腺素能激動劑，連續(xù)用藥一般不超過10天。,3.特異性免疫治療（SIT）即變應原脫敏治療 該法采用引起患者變態(tài)反應的變應原制成提取液（疫苗），給患者進

18、行脫敏注射，使之不發(fā)生或少發(fā)生變態(tài)反應或減輕變態(tài)反應癥狀，是唯一的一種對因治療的方法。 根據變應性鼻炎發(fā)病機制，較新的研究提示SIT使Th1/Th2產生兩性棉衣偏移，即Th1/Th0比例上升，Th2/Th0比例下降。 此外，“變應性鼻炎及其對哮喘的影響”（ARIA）還提示SIT可使IL-10和CD8+ 增加；減少炎癥細胞的募集和活化，減低炎癥介質分泌等。,4.特異性免疫治療（舌下含服免疫療法） 目前僅限于對塵螨引

19、起的過敏性鼻炎?；颊呓涍^舌下塵螨免疫治療前后體內免疫學指標也有改變，由于舌下粘膜組織較薄，這些位于粘膜表面的Langerhans（朗格罕）細胞會在接觸抗原的時候，捕足到變應原存在的信號，變應原疫苗能迅速吸收，從而啟動脫敏反應。包括血清IgG4水平上升，Th2/Th1細胞比值改善等。由于是通過舌下給藥，通常不會產生過敏性休克等嚴重不良反應。 舌下脫敏治療的機制是因為舌下粘膜有極多的Langerhans（朗格罕）細胞，通過吸收微量塵

20、螨變應原后將其加工轉變成螨多肽信息，通過提呈給 Th0細胞，使Th0細胞向Th1細胞轉化，阻止變態(tài)反應的發(fā)生。,5.內窺鏡下等離子低溫消融術 由于有時不能明確變應原,無法使用脫敏療法.過敏性鼻炎只是某一特定位置的黏膜引起,因此采用微創(chuàng)方法來阻斷與外界接觸是最徹底的治療手段。 目前臨床上主要是應用內窺鏡下等離子低溫消融術，選擇性地進行篩前神經、翼管神經阻斷術，降低鼻腔副交感神經的興奮性，消除過敏區(qū)域神經對外界各種刺激，如氣