中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害

1、SLE的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,,概 述,1、SLE可以通過多種途徑損害神經(jīng)系統(tǒng)。2、迄今尚無“CNS狼瘡”的精確定義。有關(guān)“CNS狼瘡”的較特異表現(xiàn)有：抽搐、卒中和輕癱。見于約25％的SLE病人。3、近十年來，“狼瘡頭痛”、“認知障礙”(PET可見異常)作為一種獨特的“血管病變”，凈發(fā)病率有所增高，也包括在“CNS狼瘡” 概念中。,4、 目前認為：CNS狼瘡可見于多數(shù)SLE病人疾病病程中的某一階段，缺少特異表現(xiàn)，通常持續(xù)時間較短

2、，有可能導致慢性O(shè)BS。5、CNS病變可分為“局灶性”和“彌漫性”兩類，前者常與抗磷脂抗體介導的血栓性病變有關(guān)。6、大多數(shù)CNS狼瘡是自限性的、可逆的，預后較好，其中“局灶性”較“彌漫性”差。,發(fā)病率,,一般人群：25％ 兒童：31％~43%老人（>50歲）：較低，約5％，且對激素反應好。,臨床表現(xiàn),SLE的主要臨床神經(jīng)學表現(xiàn),1、認知障礙（Congnitive dysfunction)2、頭痛（Headach

3、e）3、抽搐（Seizure）4、意識改變（Altered consciousness）： 木僵（Stupor）、嗜睡（Somnolense） 昏迷（Coma）,5、無菌性腦（脊）膜炎（Aseptic meningitis)6、腦出血、梗死（Cerebral hemorrhage,infarction）7、輕癱（Paresis）、 脊髓?。∕yelopathy）8、周圍神經(jīng)?。≒eriph

4、eral neuropathy） 脊神經(jīng)病（Cranial neuropathy） 多發(fā)性神經(jīng)炎（Polyneuritis）,9、運動系疾病（Movement disorder） 午蹈?。–horea）、 共濟失調(diào)（Ataxia）、 震顫（Tremor）10、行為改變（Altered behavior） 精神病（P

5、sychosis） 器質(zhì)性大腦綜合征（OBS） 意識模糊（Confusion） 情感障礙（Affective disoder） 抑郁（Depression）,11、卒中（Stroke）12、視神經(jīng)炎（Optic neuritis ）13、假性腦瘤（Pseudotumor cerebri）,SLE病人CNS的病理學分類,一、血管病（Vasculop

6、athy） 1、透明變性（Hyalinization） 2、非感染的血管周圍炎癥（Perivascular inflammation without infection) 3、非感染的內(nèi)皮細胞增殖（Endothelial proliferation without infection） 4、血栓形成（Thrombosis）,5、血管炎（Vasculitis）二、梗死（Infarction）

7、 1、微梗死（Microinfarcts） 2、大片梗死（Large infarcts）三、出血（Hemorrhage） 1、蛛網(wǎng)膜下（Subarachnoid） 2、微出血（Microhemorrhages） 3、硬膜下（Subdural） 4、顱內(nèi)（Intracerebral）,四、感染（Infection） 1、腦（脊）膜炎（Meningi

8、tis） 2、血管周圍炎（Perivascular inflammation with infection） 3、化膿性出血（Septic hemorrhages） 4、局灶性腦炎（Focal cerebritis） 5、伴感染的血管炎（Vasculitis with infection）,,-------腦--------,(一）非血栓形成性CNS狼瘡（包括腦血管炎）,1、發(fā)熱、精神

9、錯亂、頭痛，數(shù)小時、數(shù)天后出現(xiàn)抽搐、精神癥狀、腦脊髓炎。2、如果不治療，可引起昏迷和死亡。3、腦病變常為彌漫性。4、實驗室檢查：SLE的活動性、多系統(tǒng)性損害；補體↓ 。,,5、腦脊液檢查： 細胞數(shù)↑ 、蛋白↑ 、IgG ↑ IgG：白蛋白比值： ↑ 抗神經(jīng)原抗體：80％（+） 病原菌培養(yǎng)：（-)6、CT、MRI：病初無幫助7、

10、PET：灌注降低,,8、診斷依據(jù)： 關(guān)鍵：播散性、彌漫性特征。 腦血管炎是一個臨床概念，并不必然表明腦內(nèi)有真正的血管炎損害。,（二）血管病：抗磷脂抗體引起的栓塞（血栓栓塞）,1、最常見的臨床特征：暫時性腦缺血發(fā)作或偏癱。2、抗磷脂綜合征與SLE的許多局灶性神經(jīng)病變有關(guān)（占CNS狼瘡的40％）。3、發(fā)病機制：微血管內(nèi)血凝失調(diào)→高凝→小動脈血栓形成 → 反應性血管內(nèi)皮增生→ 病理改變（多發(fā)性梗死、纖維化、血栓

11、形成、內(nèi)膜增生）,注意：1、卒中最常見的原因是高血壓；2、也有報道栓塞來自本綜合征中的Libman-Sacks樣心內(nèi)膜炎的腦動脈栓塞；3、午蹈病、癡呆、偏頭痛、橫貫性脊髓炎也可見于本綜合征；4、大多數(shù)臨床表現(xiàn)是局灶性，伴MRI表現(xiàn)，但也有彌漫性。,實驗室檢查：1、CSF無抗磷脂抗 體；2、血清中無抗神經(jīng)原抗體或抗神經(jīng)節(jié)段抗體；3、正常人群也有少數(shù)人有抗磷脂抗體，多為無癥狀性，但其發(fā)生卒中的機率較高。,處置：血栓性CNS狼

12、瘡用激素治療無效，最低限度的治療是用血小板拮抗劑預防，較積極的治療是抗凝療法。,（三）狼瘡凝血障礙的出血性并發(fā)癥（包括血栓形成性血小板減少性紫癜和免疫性血小板減少性紫癜）,1、SLE病人抗磷脂抗體（+）者的一個少見亞型是：增高的出血傾向伴神經(jīng)病變，此型常伴血小板↓或凝血酶原↓ 。2、必須排除高血壓引起的出血。3、SLE病人，不管有無抗磷脂抗體（+），都可能發(fā)生免疫性血小板↓和/或繼發(fā)于尿毒癥、藥物或化療的血小板↓，從而有出血傾向，

13、應鑒別。,4、有報道：4/464例有血栓形成性血小板減少性紫癜（TTP），按TTP定義，有神經(jīng)系統(tǒng)病變。 50例SLE的TTP中，25例有CNS損害，10例有栓塞性腦梗死，8例有CNS感染。,（四）狼瘡性頭痛,1、發(fā)病率：常見，約16％~39.4%。2、要排除高血壓、NSAID應用和感染。3、臨床表現(xiàn)： 周期性偏頭痛：占40％，伴CNS、CSF和腦電圖異常； 持續(xù)

14、性頭痛：占20％，無其它CNS表現(xiàn)。,4、與雷諾氏現(xiàn)象的關(guān)系有爭論。5、頭痛多伴SLE疾病活動，通常對激素反應好。6、發(fā)病機制：偏頭痛常伴狼瘡抗凝因子和血栓形成，推測前者改變了前列腺素和血小板活性，及與神經(jīng)原磷脂相互作用引起頭痛，最終導致血栓形成。,（五）抽搐,1、發(fā)病率：6％~26％ 由于以下原因，發(fā)病率呈下降趨勢。 1) 認識提高 2）抗驚厥藥物應用 3）對高血壓

15、處理上的進步 4）抗瘧藥的小劑量應用（以前劑量大，易引起抽搐）。,2、由于是彌漫性損害，所以CT正常，但腦電圖不正常（慢波多）。3、臨床表現(xiàn)：癲癇大發(fā)作。 多為臨終前表現(xiàn)，其余則多伴高血壓、尿毒癥和CNS血管炎。4、鑒別診斷：與治療原因引起者極難鑒別。 CNS狼瘡：1）對激素反應好 2）急性發(fā)作平息后不再復發(fā)。,導致抽搐的其它常見原因：

16、 1）撤除激素過快 2）大劑量激素靜脈沖擊治療 3）腦血管炎后局部結(jié)疤 4）感染 5）氮芥類藥物 6）大劑量抗瘧藥注意：盡管某些抗驚厥藥可產(chǎn)生ANA（+），但罕見引起SLE，因此，有指征時，仍可使用此類藥物。,（六）運動神經(jīng)原病、午蹈病、顫搐、共濟失調(diào)、帕金森氏病,1、發(fā)病率：所有類型震顫發(fā)病率約5％。2、午蹈?。?1）可以是本病始發(fā)表現(xiàn)，可先于

17、其它癥狀7年； 2）不與其它神經(jīng)癥狀關(guān)聯(lián)，多見于疾病早期，絕不見于病程3年后； 3）兒童多見，女:男=6:1 4）ESR ↑,5）平均病程：12周； 6）病理：無動脈炎，可見播散性梗死，幾乎均累及基底節(jié)?？赡芘c抗磷脂抗體有關(guān)； 7）診斷：必須排除風濕熱引起的午蹈病 （抗鏈球菌溶血素效價測定）； 8）治療：激素和氧哌啶醇療效不定。,3、顫搐： 1）腦垂體下核梗死；

18、2）對激素反應好； 3）與抗磷脂抗體有關(guān)。4、小腦共濟失調(diào)： 1）發(fā)病率：不到1％； 2）原因不明，可能與抗磷脂抗體有關(guān)， 與小腦皮質(zhì)中的蒲肯野氏細胞抗體有關(guān)。,5、帕金森氏病：極罕見，至1995年止，文獻報道僅4例。,（七）癱瘓、脊髓病和Guillain-Barre´綜合征,1、發(fā)病率：罕見，但對SLE較獨特；2、臨床表現(xiàn)：軟癱?？梢允荢LE

19、的初始表現(xiàn)。 有人報道9例，表現(xiàn)為迅速發(fā)病的上行性癱瘓，尸檢有炎性浸潤，但無血管炎，可表現(xiàn)為廣泛的壞死性脊髓炎。,有人報道26例： 83％為女性 年令：20~40歲 3例為初始表現(xiàn)，11例以前從未診斷過SLE 其中，1/4癱2例 下身輕癱7例 截癱19例（其中有4

20、例變?yōu)?/4癱）,3、實驗室檢查： CSF：蛋白↑ （14/16） 細胞數(shù)↑ （70％） 糖↓（7/12）4、預后： 13例死于病后2天至34個月（多為膿毒癥和肺并發(fā)癥），激素不改變預后（有爭論，有人報道28例用激素使病情惡化，有人用大劑量激素，5/8例好轉(zhuǎn)）。有人報道4例本病，抗磷脂抗體均（+），

21、以后有報道支持此觀點。,5、病因：不明，目前認為與抗磷脂抗體有關(guān)。6、病理學與MRI表現(xiàn)： 可分為三組： 1）大的脊髓梗死 2）脊髓硬膜下血腫 3）根尖下（Subaptical）脊髓白質(zhì)病,7、治療： 急性狼瘡脊髓病 1）大劑量激素； 2）如抗磷脂抗體（+），用肝素治療； 3）環(huán)磷酰胺沖擊

22、治療，1g 1/月 共6次。,（八）器質(zhì)性腦綜合征（OBS）,1：定義：SLE任何可以損害腦的病變（如感染、血栓形成、血管炎）最終結(jié)疤痊愈后的后遺病變，如認知功能、情緒、個性的改變，功能損害，癡呆等，統(tǒng)稱OBS。2：發(fā)病率：3％~10％,3：治療：如果給予激素治療，則更易發(fā)生嚴重的皮質(zhì)萎縮和行為改變，故除非有腦脊髓外狼瘡活動，本病一般禁忌用激素。 急性O(shè)BS一般為活動性SLE的表現(xiàn)，有時是唯一表現(xiàn)，可以短期內(nèi)使用大劑

23、量激素。 慢性O(shè)BS通常是非進行性的、不可逆的 ，治療極困難，一般采取保守對癥治療。,（九）血循環(huán)因子引起的CNS癥狀,1、概念： 許多輕度和中度SLE病人常主訴有非特異性的CNS癥狀： 如注意力不集中、 輕度意識模糊（confusion)、 抑郁（情緒低落） 耐力下降 頭痛。

24、,神經(jīng)學檢查正常，神經(jīng)學診斷試驗可有認知功能失常。2、病因：血循環(huán)因子 如抗體、細胞因子：高效價ANA、dsDNA抗體、ESR ↑、C3、C4 ↓血清和CSF中的抗神經(jīng)原抗體、抗淋巴細胞抗體、 高效價IgG抗神經(jīng)原抗體與活動性CNS狼瘡相關(guān)。 抗核糖體P蛋白抗體與精神病或嚴重抑郁相關(guān)。,IL：如IL1，IL2，IL2受體，INF、 給予INF?、IL2、可引起纖維織炎癥狀； INF?、IL6

25、在CNS狼瘡時可以鞘內(nèi)合成。 認知功能失常是慢性的，極少演變?yōu)橹旅腃NS狼瘡，其亞急性發(fā)作時，可用強的松 ?20mg/日治療，抗瘧藥也有效。,（十）認知障礙,認知功能失常指在思維、表達、記憶和操作方面出現(xiàn)困難。1、高達2/3的SLE病人有認知功能失常；2、表現(xiàn)上有多種缺陷，有人將其分為急性和慢性兩型；3、認知功能失常并不必然或經(jīng)常與情緒剌激及藥物有關(guān)；,4、以往的CNS狼瘡與認知功能失常相關(guān)，提示遺留的CNS結(jié)疤或某

26、些其它與SLE有關(guān)的因素與本病有關(guān)；5、從未發(fā)生過SLE狼瘡的SLE病人比正常人群有較高的認知功能失常發(fā)生率；6、與疾病活動、抗DNA抗體、抗淋巴細胞抗體、非局灶性CNS狼瘡和IgG類抗神經(jīng)原抗體有關(guān)；7、小劑量皮質(zhì)激素治療有效。,8、診斷方法： 心理衛(wèi)生評定表 如明尼蘇達多相個性調(diào)查表（MMPI）Minnesota Multiphasic Personality Inventory）,（十一）假性腦瘤

27、和腦積水,1、概念：假性腦瘤是沒有局灶性神經(jīng)學失常的一種良性顱內(nèi)高壓；2、臨床表現(xiàn)：頭痛、視神經(jīng)乳頭水腫、腦脊液生化和免疫學檢查正常；3、約半數(shù)有硬腦膜靜脈竇血栓形成，此外，可發(fā)生于激素治療，尤其是減量過快時；,4、多為嚴重的可致器官裒竭的疾病，多為抗磷脂抗體（+）或高凝狀態(tài)；5、治療： 皮質(zhì)激素 抗凝療法 抗血小板藥物,--周圍神經(jīng)、顱神經(jīng)、自主神經(jīng)--,（一）周圍神經(jīng),1、

28、發(fā)病率：不同程度，2％~21％ 多發(fā)性單神經(jīng)炎罕見，可為SLE的首發(fā)癥狀，有報道：23％（7/30）有腕管綜合征；2、病理機制：周圍神經(jīng)血管炎 病人常有CNS異常，CSF蛋白↑,3、診斷：神經(jīng)傳導時間 神經(jīng)活檢4、治療：多數(shù)對激素反應好，少數(shù)對環(huán)磷酰胺和血漿置換反應好；5、鑒別診斷：必須排除纖維肌痛癥和神經(jīng)根病。,（二）顱神經(jīng),1、發(fā)病率：3％~6%；2、多為一

29、過性，激素治療反應好，多為眼神經(jīng)麻痺、三叉神經(jīng)痛、面癱；3、治療：卡馬西平,（三）自主神經(jīng),略,----機械性沉積----,冷球蛋白血癥和血粘滯性過高,（一）循環(huán)冷球蛋白血癥 1、發(fā)病率：5％~90%，但有臨床意義者罕見 2、臨床癥狀：精神混濁（Mental clouding）、頭暈、意識混濁； 3、治療： INF?、血漿置換和/或細胞毒藥物治療，療效優(yōu)于皮質(zhì)激素。,,（二）高粘綜合征 罕見，若有，可用血漿置換療

30、法。,鑒別診斷,（一）藥物對CNS的作用,1、皮質(zhì)類固醇：精神病、欣快感、情緒改變、無助感（helplessness）。注意：激素引起的精神病與SLE引起者很難鑒別，且可并存；2、抗瘧藥：罕見引起興奮和抽搐；3、消炎痛、托美丁、舒林酸 ：頭痛；,4、布洛芬：引起SLE特有的無菌性軟膜蛛網(wǎng)膜炎綜合征； 5、 NSAIDs和水楊酸鹽：耳鳴和意識混濁（尤其是老年人）6、抗高血壓藥：疲勞、抑郁 幾乎

31、所有上述藥物（包括皮質(zhì)類固醇）均可在短期內(nèi)撤除以確定因果關(guān)系。,（二）纖維肌痛（纖維織炎）,1、發(fā)病率：約20％的SLE病人滿足本病標準；2、臨床表現(xiàn)： 疲勞、肌痛、感覺異常、失眠和頭痛、意識混濁、抑郁。 SLE的纖維織炎與CNS-SLE癥狀很難鑒別。,3、注意事項： 纖維織炎可由激素減量引起（皮質(zhì)類固醇撤除綜合征）。 皮質(zhì)激素可以暫時緩解纖維織炎癥狀，從而使診斷更困難。4、治療：

32、 1）本病有自限性，故不要加大激素量治療； 2）可以用三環(huán)類抗抑郁藥調(diào)節(jié)； 3）理療；條件形成（conditining）；痛點注射。,（三）CNS感染,1、CNS感染的神經(jīng)學癥狀：昏睡、意識混濁、頭痛、頸痛、抽搐、精神病、發(fā)熱、有或無局灶性和彌漫性感覺與運動缺陷；2、SLE幾乎所有器官都有過感染的報道；3、易與CNS-SLE混淆的感染性疾病有： 結(jié)核、細菌性心內(nèi)膜炎、單純皰疹腦炎、軟腦膜蛛網(wǎng)膜炎；,4、

33、要排除感染，最重要的是腰穿。 盡管CSF的細胞數(shù)↑也見于腦血管炎，但是，糖↓和G染色和/或培養(yǎng)對CNS感染有診斷價值；增強的CT或MRI有助于定位膿腫或局灶病變。5、治療： 當培養(yǎng)結(jié)果未出來時，或為預防應激反應的Addisonian危象，應采取如下措施： 首先用廣譜和/或多種能穿過血腦屏障的抗生素，此后皮質(zhì)激素加量。,（四）情緒調(diào)整（Emotional Adjustments Involved in

34、 Coping with SLE）,SLE病人可有生活方式調(diào)整和應激反應產(chǎn)生。 如伴或不伴焦慮、出汗、心悸、腹瀉、換氣過度等癥狀的反應性抑郁在SLE病人的發(fā)生率增加，須與SLE的活動癥狀鑒別。,（五）與狼瘡無關(guān)的CNS癥狀,包括血管、感染、代謝、腫瘤、神經(jīng)學、精神病學方面的失常，其常類似CNS-SLE，且可與SLE并存，使神經(jīng)受損。 如：惡性高血壓可類似動脈造影的血管炎；硬膜下血腫可表現(xiàn)為SLE頭痛。 不要只想

35、到SLE而忽略了其它疾病。,（六）多發(fā)性硬化與狼瘡樣硬化（Lupus Sclerosis）,多發(fā)性硬化是一種自身免疫病，是慢性、復發(fā)性、脫髓鞘疾病。其某些表現(xiàn)如疲勞、無力和橫斷性脊髓炎與SLE難鑒別。兩者重迭時則叫“狼瘡樣硬化”。MIR有助于兩者鑒別，尤其是結(jié)合抗磷脂抗體。此外，家庭史也有助于鑒別。多發(fā)性硬化也可以有ANA（+）。,（七）水、電解質(zhì)失調(diào),低鉀、水中毒、低鈉、應用抗利尿激素不當綜合征（Syndrome of inap

36、propriate antidiuretic hormone ，SIADH）可以引起精神病。有腎病用利尿藥引起精神病的報道。常查血生化。,（八）人為疾病與非狼瘡ANA（+）,1、多見于自疑有SLE的青年女性；2、有精神病傾向的病人ANA（+）率高，少數(shù)有未下診斷的SLE；3、吩噻嗪類藥物（病人常常規(guī)應用）可誘發(fā)陽性血清學變化，如ANA、抗淋巴細胞抗體、抗紅細胞抗體、低效價抗dsDNA抗體，但極少見SLE的臨床表現(xiàn)。,CNS-SLE

37、的臨床和實驗室估價,一般臨床檢查,一、病史：藥物史、頭痛、發(fā)熱、精力、行為改變、意識混濁、必要時家族史；二、體檢：完整的神經(jīng)學和精神病學檢查；三、實驗室檢查：如狼瘡抗凝象、 部分凝血活酶時間、 VDRL 抗心磷脂

38、抗體。,一般臨床檢查,必要時查血粘度、冷球蛋白、蛋白C、蛋白S、抗核糖體P抗體、抗神經(jīng)原抗體、二維超聲心動圖。 CSF：生化、免疫、G染色和培養(yǎng) 抗神經(jīng)原抗體、 寡克隆帶 白蛋白商（IgG:白蛋白比率） LE細胞偶見（+）_,3、神經(jīng)診斷學試驗：

39、 MRI CT PET 激發(fā)-反應試驗 精神病學實驗（意識混 濁或OBS）4、其它：抗神經(jīng)膠質(zhì)抗體、抗神經(jīng)鞘髓磷脂抗體、抗神經(jīng)節(jié)段抗體； CSF查：補體、乳酸、cGMP、?2微球蛋白。,（一）CNS狼瘡的其它臨床實驗室檢查,抗核糖體P抗體,1、是抗核糖體P蛋白C末端區(qū)的抗體；2、陽性率：12％~28％的SLE病人，是最特異的

40、抗體之一；3、有報道：18/20例SLE引起的精神病本抗體（+），且與臨床病程相關(guān)；4、有報道：黑人、男性、抗Ro/SSA陽性率高；但未被進一步證實； 5、對CNS-SLE的特異性比抗神經(jīng)原抗體差，且通常不見于CSF中。,抗淋巴細胞抗體,1、對SLE非特異，可見于其它疾病，如感染、惡性腫瘤、炎癥性腸病和多發(fā)性硬化等；但本抗體的一個亞型可與神經(jīng)原起交叉么應。2、本抗體（+）的SLE病人發(fā)熱、神經(jīng)精神癥狀、皮膚損害和血液學異常是最常

41、見的表現(xiàn)；,3、有報道：認知失常與IgM類抗淋巴細胞毒抗體有關(guān)，這可能反映了有抗神經(jīng)原抗體亞型存在，因為本抗體能與抗神經(jīng)原抗體交叉反應。4、有報道：本抗體的波動與SLE病人神經(jīng)精神受累的復發(fā)和緩解相關(guān)。,血清抗神經(jīng)原抗體,1、是見于腦腫瘤的血清抗體，在SLE，較之CSF中的本抗體而言，既不敏感，又不特異。2、但是，80％的CNS-SLE的IgG類抗神經(jīng)原抗體（+），而無CNS損害的SLE陽性率只有5％；3、 CSF中的IgG類抗神

42、經(jīng)原抗體與活動性CNS狼瘡相關(guān)。,,（二）CSF檢查,細胞計數(shù)、蛋白、糖和LE細胞,1、細胞?（6％~34％）和蛋白?（22％~50％）見于某些活動性CNS狼瘡，且蛋白?更常見；中性細胞顯著?應懷疑腦缺血。2、糖很少?，約3％~8％；3、LE細胞偶見，是活動性CNS狼瘡的有力指征。,補體,1、急性CNS狼瘡C4 ?，但CSF中其很不穩(wěn)定，難測定，故未被證實；2、彌漫性CNS狼瘡C4可鞘內(nèi)合成，使其增高。,免疫球蛋白和免疫復合物,1

43、、IgG ?,若>6mg/dl，幾乎都提示CNS-SLE，但僅見于40％的病人； IgG:白蛋白比率（白蛋白商）>0.3約見于60％CNS病人，但也見于20％的SLE病人，故特異性差。有報道其見于1/3SLE病人，尤其是進行性腦病、橫貫性脊髓炎和偏癱病人。IgM和IgA則不一定?。2、CNS的IC ?見于約96％的病人。CIC ?約30％。,3、IgG、IgM和IgA值的?反映了神經(jīng)精神病的多克隆B細胞激活，并隨治療后好轉(zhuǎn)

44、，而白蛋白商則否。輕鏈（?、?）也能查出。CSF的異常免疫學發(fā)現(xiàn)與抗神經(jīng)原抗體或抗P抗體一起與彌漫性、復雜性CNS腦損害相關(guān)。,淋巴細胞毒抗體,CSF中冷反應淋巴細胞毒抗體在CNS損害的SLE病人中陽性率增高。,抗神經(jīng)原抗體,1、陽性率：CNS-SLE血清陽性率為74％，而無CNS損害的SLE為11％；2、CSF中本抗體濃度是血清的8倍。,其它檢查,1、乳酸：CNS狼瘡CSF中值正常，但在細菌性腦（脊）髓膜炎中其值?；2、CNS-S

45、LE的CSF中：cGMP ?,與腦（脊）液淋巴細胞?相關(guān)，但不見于單純的狼瘡精神病。升高是非特異性的，可見于其它神經(jīng)病；3、大多數(shù)CNS-SLE病人抗DNA抗體和DNA-抗DNA免疫復合物?，另有報道：抗DNA、抗Ro和抗La ?；,4、CSF中?2微球蛋白?對CNS-SLE可能有特異性；5、CNS-SLE的CSF中的P物質(zhì)?，與對照組比較，尤多見于脊髓炎和抽搐病人；6、多克隆T細胞中，最常見的是CD4+細胞在CSF中增高；7、

46、SLE神經(jīng)精神病IL-6 ?,此外,IL-1、前列腺素E2、抗DNP抗體和抗磷脂抗體?。,小結(jié),1、當懷疑SLE有CNS損害或合并感染時,應做下列CSF檢查： 細胞計數(shù)和分類、糖和蛋白量、培養(yǎng)、G染色、LE細胞、“多發(fā)性硬化檢查”（包括寡克隆帶、蛋白電泳和免疫球蛋白合成指標）和抗神經(jīng)原抗體。,2、細胞數(shù)?和蛋白?見于約1/3的CNS-SLE病人，提示急性炎癥；3、 “多發(fā)性硬化檢查”（+）提示免疫學活動，但不必然表明有

47、活動性CNS血管炎，高效價CSF-IgG抗神經(jīng)原抗體強烈提示有活動性CNS狼瘡。,,（三）腦影象學,锝（Tc）靜態(tài)掃描和動態(tài)研究,锝（Tc）腦掃描通常無幫助。,CT,1、SLE病人因皮質(zhì)類固醇引起的腦皮質(zhì)萎縮發(fā)生率很高（27％~71％）；2、CT還可發(fā)現(xiàn)基底神經(jīng)節(jié)和腦室旁鈣化及硬膜下積液；3、盡管CT可以定位梗死位置，但至少20％有明確CNS癥狀的病人CT正常。,MRI,1、MRI:對局灶短缺性病變（如梗死）最敏感，而彌漫性CNS病

48、變可正常；2、某些類型的順磁性造影劑釓（Gd）可增強對比度，增加對腫瘤和炎癥診斷的敏感性。3、 T2影象的灰質(zhì)密度反映腦水腫（見于彌漫性病變?nèi)绯榇?、精神病、昏迷）；白質(zhì)高密度T2 與抗磷脂抗體相關(guān)。,MRI與CT的比較,1、MRI在檢測水腫、梗死和出血方面優(yōu)于CT；2、CT在檢測皮質(zhì)萎縮和顱骨骨折方面略優(yōu)于MRI；3、值得注意的是：25％~80％CNS，SLE病人，CT正常而MRI異常；4、SLE的CNS表現(xiàn)與其它原因引起的C

49、NS表現(xiàn)的MRI相似，因此限制了MRI的診斷特異性。,腦血管造影,1、本法可檢測非侵入性方法不能確診的血管炎和病變的血管供應；2、SLE引起的血管炎通常侵犯小和中等大小的血管，大血管受侵罕見；3、MRI也可顯示血管炎損害。,PET（正電子發(fā)射計算機斷層成象）,1、是一種無創(chuàng)性的探索人腦生化過程的技術(shù)，是局部放射性活性濃度的體層圖象。2、CNS-SLE有15O2/C 15O2灌注缺陷；3、最常見的異常包括顳區(qū)和頂骨區(qū)的低代謝，許

50、多病人CT和MRI正常，PET異常隨治療而改善；4、PET異常與局限性認知缺陷（localizable cognitive defects） 相關(guān),SPECT（單光子發(fā)射計算機斷層成象）,略,小結(jié),1、CT和MRI可確定解剖病理，兩者都有用。 MRI對局灶性梗死和出血較好，而CT則對腦萎縮和骨折較好；2、MRI和CT異常對SLE是非特異的，應結(jié)合臨床和實驗室檢查以診斷CNS-SLE；3、PET和SPECT可以檢測灌注異常，但其可

51、能有也可能沒有臨床意義。,,（四）神經(jīng)電生理檢查,腦電圖（EEG）,1、SLE病人EEG異常常見，伴或不伴明顯的神經(jīng)學變化；2、臨床表現(xiàn)與腦電波變化間幾乎無關(guān)聯(lián)；3、慢波最常見；局灶性改變、側(cè)葉慢波（lateral slowing）或放電約43％；4、與SLE最相關(guān)的是?和?活動背景。,定量腦電圖,1、可檢測EEG不能檢測的皮質(zhì)功能失調(diào)；2、有報道在52例SLE的皮質(zhì)功能失調(diào)中，敏感性為87％，特異性為75％；3、系列檢測發(fā)現(xiàn)

52、，定量EEG隨治療而迅速好轉(zhuǎn)。,誘發(fā)電位,1、多篇報道的視覺、腦干聽覺、軀體感覺誘發(fā)電位結(jié)果互相抵觸；2、可能在檢測亞臨床和鑒別損害的新老區(qū)域方面有用。,小結(jié),1、EEG是非特異性的，大多數(shù)CNS-SLE和許多無CNS癥狀的病人均可異常；而有廣泛CNS損害的病人EEG可正常；2、彌漫型慢波或局灶型最常見；3、EEG有助于鑒別皮質(zhì)類固醇引起的精神病和CNS-SLE；4、定量EEG和誘發(fā)電位有待進一步研究。,,治 療,1、

53、急性、炎癥性、彌漫性病變激素用量至少應相當于強的松1mg/kg/d；也可靜脈用甲基強的松龍250-1000mg/d；2、地塞米松穿透血腦屏障的能力優(yōu)于其它皮質(zhì)類固醇；3、約25％的腦血管炎對皮質(zhì)類固醇反應不好，有報道鞘內(nèi)注射地塞米松和MTX對難治性病人有效；4、環(huán)磷酰胺沖擊治療：0.75-1g/M2，每3~6周一次，共數(shù)月；也有報道用小劑量（500mg）沖擊有效；,5、對難治病例也可早期用血漿置換療法，短期內(nèi)可改善病情；6、有報

54、道：靜脈注射?球蛋白、高壓氧（治療認知障礙）有效；7、當疑有抗磷脂抗體綜合征時，可用抗血小板藥和抗凝療法；8、因過去炎癥和/或梗死引起的結(jié)疤，可用抗驚厥藥；9、精神癥狀治療略。,,總 結(jié),SLE神經(jīng)精神病變的臨床亞型（診斷和治療）,亞型： 腦血管炎 SLE中的發(fā)病率：10％ 典型的實驗室異常：CSF細胞?，蛋白?，抗神經(jīng)原抗體?；C3、C4?，抗DNA抗體?治療：大劑量皮質(zhì)類固醇靜脈給藥、有可能需用免

55、疫抑制劑,亞型：伴血栓栓塞的抗磷脂綜合癥SLE中的發(fā)病率：10％~20％典型的實驗室異常：CSF正常；MRI灶性梗死；BFP（+），APS （+）；治療：血小板拮抗劑、抗凝治療亞型：伴出血的抗磷脂綜合癥SLE中的發(fā)病率：2％典型的實驗室異常：APS （+）；MRI異常；凝血酶原?；血小板?治療：皮質(zhì)類固醇；補充凝血因子；輸血,亞型：血小板減少性紫癜SLE中的發(fā)病率：?1％典型的實驗室異常：溶血性貧血；血涂片；血小板?

56、；氮質(zhì)血癥；治療：皮質(zhì)類固醇；補充凝血因子；透析亞型：狼瘡性頭痛SLE中的發(fā)病率：15％典型的實驗室異常：APS （+）率?；雷諾氏征?治療：皮質(zhì)類固醇；血小板拮抗劑；偏頭痛治療,亞型：繼發(fā)于循環(huán)因子的疾病，包括“認知障礙”SLE中的發(fā)病率：50％典型的實驗室異常：抗核糖體P蛋白抗體（15％）；抗DNA抗體，C3、C4?（50％）；CSF中抗神經(jīng)原抗體或LE細胞（+）；ESR?；或上述檢查都正常（50%)；神經(jīng)精神病學試

57、驗異常（80％）治療：皮質(zhì)類固醇；抗瘧藥；極少的病例用細胞毒藥物,亞型：器質(zhì)性腦綜合征（OBS）SLE中的發(fā)病率：10％典型的實驗室異常：CT和MRI見皮質(zhì)萎縮；神經(jīng)病學診斷及精神病學檢查異常治療：情緒支持；排除藥物毒性或其它CNS病亞型：冷球蛋白血癥SLE中的發(fā)病率：8%治療：皮質(zhì)類固醇；透析；?干擾素；細胞毒物,亞型：血粘度增高SLE中的發(fā)病率：?1％典型的實驗室異常：血粘度>4治療：皮質(zhì)類固醇；透析；細

58、胞毒藥物亞型：纖維肌痛SLE中的發(fā)病率：10％~20％典型的實驗室異常：CSF中P物質(zhì)?（?）治療：NSAIDs；咨詢；理療,亞型：CNS感染SLE中的發(fā)病率：1％典型的實驗室異常：CSF：培養(yǎng)（+）；G染色；細胞數(shù)?；蛋白?和/或葡萄糖?治療：抗菌素,狼瘡腦脊髓病診斷流程圖,一、發(fā)熱伴CNS癥狀,腰穿加培養(yǎng)： 培養(yǎng)（+）或CSF葡萄糖??抗菌素 培養(yǎng)（-） ?如CSF的細胞數(shù)?、蛋白?、IgG?、IgG抗

59、神經(jīng)原抗體??、寡克隆帶、LE細胞（+），血清抗神經(jīng)原抗體?，MRI彌漫性異常（以下簡稱腦炎征）?診斷并治療狼瘡腦炎,二、抽搐,1、局灶性：腰穿、EEG、APS、藥物、酒精中毒（ETOH HX） 如有腦炎征?診斷并治療狼瘡腦炎 如APS（+） ?抗血小板藥、抗凝2、彌漫性：腰穿、EEG、藥物、酒精中毒 如有腦炎征?診斷并治療狼瘡腦炎 如腰穿（-）EEG（+） ?抗癲癇藥

60、,三、頭痛,查APS、雷諾氏征、偏頭痛 如偏頭痛（+）或有雷諾氏征?按偏頭痛處理 處理無效：做腰穿、MRI、血清抗神經(jīng)原抗體 如有腦炎征?診斷并治療狼瘡腦炎 如都（-）?謹慎使用小劑量皮質(zhì)類固醇,四、精神狀態(tài)變化,1、精神病?做腰穿、抗核糖體P抗體、藥物史、MRI?如有腦炎征?診斷并治療狼瘡腦炎2、木僵、昏迷?做腰穿、EEG、MRI、抗P抗體： 如有腦炎征

61、?診斷并治療狼瘡腦炎 如都（-）?尋找非SLE病因,3、認知障礙（1）MRI、精神病學檢查、藥物史、纖維織炎、抑郁??如（+）且為活動性SLE?按SLE處理?（2）活動性SLE的臨床實驗室檢查??如（+）為OBS（慢性）?支持療法；若纖維織炎和抑郁（+）?抗抑郁藥,（3）冷球蛋白、粘度、抗P抗體、血清抗神經(jīng)原抗體 如纖維織炎和抑郁（+）?抗抑郁藥 如藥物、酒精中毒（+）?撤藥

62、如粘度??治療高粘度 如冷球蛋白（+）?治療冷球蛋白血癥,五、卒中,查APS、MRI，如MRI有指征?做腰穿 如有腦炎征?診斷并治療狼瘡腦炎 如APS（+）、腰穿（-）、灶性MRI異常?抗血小板藥、抗凝 如全部（-）?尋找非SLE卒中病因,六、脊髓炎,腰穿、腦和脊髓MRI、APS 如有腦炎征?診斷并治療狼瘡腦炎 如CSF培養(yǎng)（+）?抗菌素 如APS（+）??