困難氣道 ppt課件

1、困難氣道的處理,,,困難氣道的管理對(duì)臨床醫(yī)生尤其是麻醉醫(yī)生是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)，“既無法面罩通氣，又無法氣管插管”是每一位麻醉醫(yī)生的噩夢(mèng)。,,近年來，多種困難氣道管理工具在我國(guó)快速普及，但是因氣道處理不當(dāng)造成嚴(yán)重并發(fā)癥的案例仍時(shí)有發(fā)生，未常規(guī)預(yù)充氧、氣道評(píng)估不準(zhǔn)確或未行評(píng)估、誘導(dǎo)方式選擇錯(cuò)誤、同一種方法重復(fù)操作、暴力操作、多種方法輪番嘗試而毫無重點(diǎn)、氣管插管判斷錯(cuò)誤、缺乏緊急氣道預(yù)案、氣管拔管指征判斷不準(zhǔn)確和方法選擇不當(dāng)?shù)仁浅Ｒ姷脑颉?,

2、麻醉醫(yī)生必須明確無論氣管插管或是聲門上氣道工具都只是氣道控制的途徑，通氣氧合才是真正目的，目標(biāo)是確保病人生命安全。氣道管理時(shí)一定要有清晰的處理思路，以指南為指導(dǎo)，根據(jù)病人情況、自身水平以及所掌握的資源綜合分析，制訂適合本科室和自己的氣道處理流程。,困難氣道的定義,1、困難氣道 受過常規(guī)訓(xùn)練且具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師，在進(jìn)行面罩通氣和/或氣管插管操作時(shí)遇到的、使其感到困難的情況。包括困難面罩通氣、困難喉鏡顯露、困難氣管插管和氣

3、管插管失敗。困難氣管插管定義：受過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉科醫(yī)師，采用直接喉鏡進(jìn)行氣管插管操作，試插3次以上方獲成功；或用直接喉鏡操作進(jìn)行氣管插管時(shí)，操作時(shí)間超過10min2、困難面罩通氣 根據(jù)通氣的難易程度將面罩氣分為四級(jí)，1～2級(jí)可獲得良好通氣，3～4級(jí)為困難面罩通氣。喉罩的應(yīng)用可改善大部分困難面罩通氣問題。,困難氣道的定義,3、困難氣管插管 （1）困難喉鏡顯露 （2）困難氣管插管 4、非緊急氣道和緊急氣道5、已預(yù)料困難氣道和未

4、預(yù)料困難氣道,困難氣道的預(yù)測(cè)與評(píng)估,氣管插管困難的發(fā)生率約是1~4%，急癥氣道的發(fā)生率大約0.0001%~0.02%。  （一） 一般表現(xiàn)     病史，有無肥胖（體重）>90%，有無頸粗短，下頜短小，門齒前突，其他病理改變：頸部腫物，疤痕攣縮，氣管移位等。,困難氣道的預(yù)測(cè)與評(píng)估,（二） 張口度     上下門齒間的距離，正常值3.5~5.6cm，小于3c

5、m氣管插管有困難，小于1.5cm無法用常規(guī)喉鏡進(jìn)行插管。 張口受限：下頜關(guān)節(jié)病變或損傷，疤痕攣縮等。,困難氣道的預(yù)測(cè)與評(píng)估,（三） 甲頦距離     頭部后伸時(shí)，甲狀軟骨切跡至下頜緣的距離。 成人通常大于6.5cm插管無困難，6~6.5cm插管可能有困難，小于6cm插管多不成功。,困難氣道的預(yù)測(cè)與評(píng)估,（四） 馬蘭帕蒂分級(jí)（Mallampati）     根據(jù)患者張口伸舌后

6、所看到的咽結(jié)構(gòu)等分為4級(jí)：     Ⅰ級(jí)：可見咽腭弓，軟腭和懸雍垂；     Ⅱ級(jí)：可見咽腭弓，軟腭；    Ⅲ級(jí)：只可見軟腭；     Ⅳ僅可見硬腭。,困難氣道的預(yù)測(cè)與評(píng)估,（五） 寰枕關(guān)節(jié)伸展度 寰枕關(guān)節(jié)正常時(shí)，可伸展35°，根據(jù)伸展度降低的程度分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)伸展度無降低；Ⅱ級(jí)降低１/３；

7、Ⅲ降低2/3；Ⅳ級(jí)完全降低；寰枕關(guān)節(jié)伸展度降低與困難插管有關(guān),困難氣道的預(yù)測(cè)與評(píng)估,(六） 喉頭顯著分級(jí) Ⅰ級(jí)：可顯露會(huì)厭和聲門；Ⅱ級(jí)：可顯露會(huì)厭和部分聲門；Ⅲ級(jí)：僅能看見會(huì)厭；Ⅳ級(jí)：看不到會(huì)厭。 Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)一般無插管困難；Ⅲ級(jí)：可能存在插管困難；Ⅳ級(jí)：非常困難。,氣道管理的重要性,1.在與麻醉有關(guān)的死亡病例中，因嚴(yán)重困難氣道處理失敗者大約占30%。2.氣道困難的程度越高，腦損害或死亡的危險(xiǎn)性越大。3.美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)調(diào)查：93%

8、的麻醉事故是由不良呼吸系統(tǒng)事件所引發(fā)。,氣道檢查,困難氣道處理的前期準(zhǔn)備,提前做好準(zhǔn)備可提高氣管插管成功率、降低危險(xiǎn)。ASA推薦：準(zhǔn)備好困難氣道處理推車或便攜式工具箱。ASA推薦：應(yīng)對(duì)已知困難氣道的四條原則。 1.向患者（或家屬）交待困難氣道處理的風(fēng)險(xiǎn) 2.確保至少有一名助手。 3.困難氣道處理前，采用面罩充分預(yù)氧。 4.在整個(gè)氣道處理過程中（包括拔管后），必須盡一切可能保證患者

9、通氣滿意和氧供充分。,建立氣道的工具和方法,1、非緊急無創(chuàng)方法喉鏡、經(jīng)氣管導(dǎo)管和聲門上工具三類 (1)喉鏡類：A、直接喉鏡：彎型鏡片和直型鏡片B、可視喉鏡：不需要口、咽、喉三軸重疊,建立氣道的工具和方法,（2）經(jīng)氣管導(dǎo)管類：包括硬質(zhì)管芯、光棒、可視管芯、纖維支氣管鏡四類。（3）聲門上工具：包括引流型喉罩、插管型喉罩以及其它 （4）其它方法：經(jīng)鼻盲探氣管插管也是臨床可行的氣道處理方法,無需特殊設(shè)備,,建立氣道的工具和方法,非緊

10、急有創(chuàng)方法（1）逆行氣管插管（2）氣管切開術(shù),建立氣道的工具和方法,緊急無創(chuàng)方法：（1）雙人加壓輔助氣：置入口咽和/或鼻咽氣道（2）喉罩（3）食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管,建立氣道的工具和方法,緊急有創(chuàng)方法 （1）環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管噴射通氣,每次噴射通氣后必須保證病人的上呼吸道開放以確保氣體完全排出。(2)環(huán)甲膜切開術(shù)是緊急氣道處理流程中的最終解決方案,環(huán)甲膜穿刺簡(jiǎn)易替代辦法,,困難氣道患者氣管插管的策略,1.評(píng)估4種困難發(fā)

11、生的可能性：A 通氣困難B 氣管插管困難C 病人不合作D 氣管造口困難2.在整個(gè)困難氣道處理過程中，必須盡一切可能保證患者肺通氣滿意和氧供充分。3.權(quán)衡三種方式的利弊 清醒氣管插管 or 全麻誘導(dǎo)下氣管插管 無創(chuàng)氣管插管 or 有創(chuàng)氣管插管 保留自主呼

12、吸氣管插管 or 不保留自主呼吸氣管插管,困難氣道患者氣管插管的策略,手術(shù)前已預(yù)知的困難氣道： 對(duì)于手術(shù)前評(píng)估中已預(yù)知的困難氣道患者，應(yīng)在鎮(zhèn)靜和局部麻醉下進(jìn)行清醒氣管插管。原則上，無成功氣管插管把握者不得輕易作全身麻醉誘導(dǎo)。,已預(yù)料的困難氣道處理流程,告知患者，使理解和配合，知情同意高年醫(yī)師主持氣道管理，并有一名助手參與首選方案和至少一個(gè)備選方案首選熟悉的技術(shù)和微創(chuàng)方法；充分面罩吸氧盡量選擇清醒氣管插管，保

13、留自主呼吸防止可預(yù)料的困難氣道變成急癥氣道；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和表面麻醉下，嘗試喉鏡暴露能看到聲門的，可以直接插管，或快誘導(dǎo)插管全過程確保通氣和氧合推遲或放棄手術(shù)反復(fù)三次以上未能插管成功時(shí),未預(yù)料的困難氣道流程 （非急癥或急癥氣道）,預(yù)防主張兩步誘導(dǎo)法，試驗(yàn)量和誘導(dǎo)量常規(guī)行通氣試驗(yàn)，測(cè)試氣道不要盲目給入肌松藥和后續(xù)的全麻藥物，防止發(fā)生急癥氣道。對(duì)能通氣但暴露和插管困難的患者，選擇上述非急癥氣道的工具和方法。處理對(duì)于全麻

14、誘導(dǎo)后遇到的通氣困難應(yīng)立即尋求幫助，同時(shí)努力在最短的時(shí)間內(nèi)解決通氣問題：面罩正壓通氣（使用口咽或鼻咽通氣道），雙人選擇上述急癥氣道的工具和方法。保證病人生命安全：考慮喚醒病人，考慮取消手術(shù)。,手術(shù)前未能預(yù)知的插管困難,基本原則1.直接喉鏡顯示為Ⅲ級(jí)喉結(jié)構(gòu)的患者，可采用彈性橡膠引導(dǎo)管、光索和纖維支氣管鏡進(jìn)行氣管插管。（如果需要反復(fù)進(jìn)行試操作，必須注意維持呼吸道通暢和滿意的氧合）。2.直接喉鏡顯示為Ⅳ級(jí)喉結(jié)構(gòu)的患者，不僅氣管插

15、管操作極度困難而且操作中存在著巨大的危險(xiǎn)。如果初次氣管插管試圖失敗，正確的做法是立刻插入LMA或用面罩進(jìn)行人工通氣，直至患者清醒，然后再進(jìn)行“清醒”氣管插管。（處理此類患者最大的誤區(qū)：逞能和逞強(qiáng)）。3.如果試圖在患者清醒前繼續(xù)進(jìn)行氣管插管，理應(yīng)由手術(shù)室中最有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師主持，首先保證患者的生命安全。（必須牢記：患者只會(huì)死于通氣或氧合障礙，而不會(huì)死于氣管插管失?。?。,插管成功的鑒別,看見氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門肉眼纖維氣管鏡下可視喉鏡

16、下呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)！?。」δ艿臒o創(chuàng)的迅速的,困難氣道處理流程,1、預(yù)充氧 2、氣道類型 3、誘導(dǎo)方式 4、面罩通氣分級(jí) 5、喉鏡顯露分級(jí)6、建立氣道方法 7、判斷 8、最終處理,困難氣道處理流程,結(jié)語,麻醉科要根據(jù)本科室的人員和設(shè)備情況，按照上述困難氣道處理流程的思路制定出自已簡(jiǎn)便可行的處理流程，在科室內(nèi)定期宣教培訓(xùn)，并掛在困難氣道設(shè)備車上，以便準(zhǔn)確及時(shí)地執(zhí)行。,結(jié)語,每個(gè)麻醉科都應(yīng)該準(zhǔn)備一個(gè)困難氣道設(shè)備車或箱

17、，內(nèi)容包括上述緊急和非緊氣道工具，可以結(jié)合本科的具體條件有所調(diào)整，但應(yīng)當(dāng)至少有一種緊急氣道工具。,結(jié)語,平時(shí)要加強(qiáng)各種氣道方法與工具的培訓(xùn)，便每一位麻醉醫(yī)生都可以熟練掌握除直接喉鏡以外的至少一種氣道處理辦法。,結(jié)語,氣道處理尤其是已預(yù)料的困難氣道處理要制定完備的計(jì)劃，除了上述的氣道流程處理外，還應(yīng)明確和強(qiáng)調(diào)以下四點(diǎn)：首選氣道方法(最適用、最熟悉的)、備選方法（至少一種）、以上方法失敗時(shí)的通氣方法（喚醒病人、取消手術(shù)等）、緊急氣道處理方法

18、（LMA、聯(lián)合導(dǎo)管等）。要有所側(cè)重，層次突出，切忌各種困難氣道方法輪番嘗試而毫無重點(diǎn)的策略。,結(jié)語,完善的人員準(zhǔn)備對(duì)于困難氣道的處理至關(guān)重要，對(duì)于已預(yù)料的困難氣道，應(yīng)確保至少有一位對(duì)困難氣道有經(jīng)驗(yàn)的高年資麻醉醫(yī)生主持氣道管理，并有一名助手參與。對(duì)于未預(yù)料的困難氣道，人員和工具往往準(zhǔn)備不足，應(yīng)盡快請(qǐng)求幫助，呼叫上級(jí)或下級(jí)醫(yī)生協(xié)助處理。,結(jié)語,麻醉醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟悉各種困難氣道方法的適應(yīng)證與禁忌證，在處理困難氣道時(shí)要選擇自已最熟悉和有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)。

19、,結(jié)語,各種建立氣道的方法形式不同，目的均是維持通氣氧合，氣道處理過程中要密切監(jiān)測(cè)病人的SpO2變化，當(dāng)其降至90%時(shí)要及時(shí)面罩輔助給氧通氣，以保證病人生命安全為首要目標(biāo)。病人只會(huì)死于通氣失敗，而不會(huì)死于插管失敗。,結(jié)語,氣道操作注意動(dòng)作輕柔，盡量減少損傷，以免組織水腫、出血等進(jìn)一步增加插管困難或演變?yōu)榫o急氣道。,結(jié)語,當(dāng)插管失敗后，要避免同一個(gè)人采用同一種方法反復(fù)操作的情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行分析，更換思路和方法或者更換人員和手法。各種氣道

20、方法特點(diǎn)不同，單一方法不可能解決所有的氣道問題，兩種甚至多種方法聯(lián)合應(yīng)用常可發(fā)最大的作用。,結(jié)語,完整的困難氣道處理過程包括氣道的建立、病人自主氣道的恢復(fù)以及后續(xù)的隨訪與處理。困難氣道病人的拔管可以理解為困難氣道處理邏輯上的延伸，麻醉醫(yī)師在制定一套方案來保來保證拔管時(shí)的安全。理想的拔管方法應(yīng)該是待病人自主呼吸完全恢復(fù)，在可控、分步且可逆的前提下拔除氣導(dǎo)管。麻醉醫(yī)生應(yīng)評(píng)估、隨訪并處理經(jīng)過困難氣道處理后可有潛在并發(fā)癥的病人。,結(jié)語,麻醉醫(yī)生