安徽省諾如病毒感染性腹瀉疫情處置技術

1、安徽省諾如病毒感染性腹瀉疫情處置技術方案,周虎嘯2015年11月13日,一、概述,諾如病毒感染性腹瀉是由諾如病毒屬病毒引起的腹瀉，是急性腸胃炎最常見的病原體，也是引起非細菌性腹瀉暴發(fā)的主要病因。該病具有發(fā)病急、傳播速度快、涉及范圍廣等特點。該病毒基因多樣且高度變異，每隔數年就會出現(xiàn)新變異株，人一生中可多次獲得感染。諾如病毒感染通常表現(xiàn)為自限性疾病，預后良好。,（一）病原學,諾如病毒（Norovirus，NV），又稱諾瓦克病毒，屬于人類

2、杯狀病毒科，諾如病毒屬，屬于單股正鏈RNA 病毒。諾如病毒是一組形態(tài)相似、抗原性略有不同的病毒顆粒。直徑約為26～35nm，無包膜，表面粗糙，球形，呈二十面體對稱。電鏡下缺乏顯著的形態(tài)學特征，負染色電鏡照片顯示，NV是具有典型的羽狀外緣，表面有凹痕的小圓狀結構病毒。 諾如病毒對熱、乙醚和酸穩(wěn)定，室溫pH2.7環(huán)境下存活3小時，20%乙醚4℃處理存活18小時，60℃孵育30分鐘仍有感染性，也耐受普通飲水中3.75～6.25ppm的Cl

3、-濃度（游離氯0.5～1.0ppm），但在處理污水的10ppm的Cl-濃度中可被滅活。,（二）流行病學,1、傳染源人類是諾如病毒胃腸炎唯一的傳染源, 包括患者、隱性感染者和健康攜帶者。糞便排毒通常發(fā)生在暴露后15小時, 在暴露后24~72小時傳染性最強, 可持續(xù)到癥狀消失后2周以上。2、傳播途徑糞－口途徑是主要傳播方式，也可以通過污染的水源、食物、物品、空氣等傳播。由于病人的嘔吐物和糞便可形成氣溶膠，與病人接觸也可傳染。病人的嘔

4、吐物和糞便在自然界中污染水或間接污染食品，很容易造成暴發(fā)。暴發(fā)期間空氣和污染物也是不容忽視的傳播媒介。暴發(fā)中涉及的食物廣泛，以貝類、沙拉、三明治、蛋糕、冰霜、冰塊、飲水和木莓等直接食用品為主，其中貝類很可能來自污染水域，諾如病毒可在貝類生物體內累積，而且用消滅大腸桿菌的方法不能凈化。3、易感人群人群對諾如病毒普遍易感，小劑量即可感染，感染后缺乏持久的免疫力。約半數患者病后可獲短期對同株病毒的免疫，而不能對其它毒株產生交叉保護作用，所

5、以極易出現(xiàn)反復感染。我國7～11個月的嬰幼兒諾如病毒抗體陽性率為41.4%，3歲以后抗體的陽性率達80%以上。,（二）流行病學,4、流行特征（1）諾如病毒是全球范圍內引起人類急性胃腸炎的最重要的病原之一，可導致嚴重的公共衛(wèi)生問題。其高度變異，具有傳染性和抵抗力的新變異的重組株的出現(xiàn)，而導致全球的流行。（2）諾如病毒感染性腹瀉流行地區(qū)極為廣泛，全世界范圍內均有流行。（3）諾如病毒感染性腹瀉全年均有發(fā)病和流行，在北半球以冬季與早春多發(fā)

6、；而南半球則以春季和夏季較為常見。（4）感染對象主要是成人和學齡兒童，主要分布在學校、家庭。,（三）臨床表現(xiàn),潛伏期多在24-48小時，最短12小時，最長72小時，感染者發(fā)病突然，主要癥狀為惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛和腹瀉，兒童患者嘔吐普遍，成人患者腹瀉為多，24小時內腹瀉4-8次，糞便為稀水便或水樣便，無粘液膿血，大便常規(guī)鏡檢WBC<15，未見RBC，原發(fā)感染患者的嘔吐癥狀明顯多于續(xù)發(fā)感染者，有些感染者僅表現(xiàn)出嘔吐癥狀。此外，也可

7、見頭痛，寒顫和肌肉痛等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)脫水癥狀。,（四）診斷標準,1、臨床診斷病例：主要依據流行季節(jié)，地區(qū)，發(fā)病年齡等流行病學資料，臨床表現(xiàn)以及實驗室常規(guī)檢測結果進行診斷。在一次腹瀉流行中符合以下標準者，可初步診斷為諾如病毒感染：（1）潛伏期24-48小時;（2）50%以上發(fā)生嘔吐；（3）病程12-60小時；（4）糞便，血常規(guī)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)；（5）排除常見細菌，寄生蟲及其它病原感染。2、確診病例：除符合臨床診斷病例條件外，

8、在糞便標本或嘔吐物中檢測出諾如病毒。,（五）治療原則,目前尚無特效的抗病毒藥物，以對癥或支持治療為主，一般不需使用抗菌素，預后良好。脫水是諾如病毒感染性腹瀉的主要死因，對嚴重病例尤其是幼兒及體弱者應及時輸液或口服補液，以糾正脫水，酸中毒及電解質紊亂。,二、疫情發(fā)現(xiàn)與報告,（一）發(fā)現(xiàn)通過疫情（網絡直報）監(jiān)測、腹瀉病門診監(jiān)測、監(jiān)測點監(jiān)測、應急監(jiān)測和輿情監(jiān)測等。,（二）常規(guī)病例報告,各級各類醫(yī)療機構或責任報告人發(fā)現(xiàn)諾如病毒感染性腹瀉臨床診斷

9、病例及確診病例，要按照丙類傳染病—其他感染性腹瀉病的報告要求進行報告，填寫傳染病報告卡，并在“備注”欄注明“諾如病毒感染性腹瀉”，報告時限24小時。,（三）聚集性和暴發(fā)疫情報告,1、聚集性疫情：3天內，同一學校、托幼機構、養(yǎng)老院、工廠、建筑工地、游輪等集體單位或場所，發(fā)生5例及以上有流行病學關聯(lián)的諾如病毒感染臨床診斷病例和/或實驗室確診病例，其中至少2例是實驗室確診病例。2、暴發(fā)疫情：7天內，同一學校、托幼機構、養(yǎng)老院、工廠、建筑工地

10、、游輪等集體單位或場所，發(fā)生20例及以上有流行病學關聯(lián)的諾如病毒感染臨床診斷病例和/或實驗室確診病例，其中至少2例是實驗室確診病例。 2、報告：各級醫(yī)療機構和衛(wèi)生人員發(fā)現(xiàn)疑似病毒性腹瀉暴發(fā)疫情時，應及時報告所在地疾病預防控制機構。各地疾病預防控制機構應及時按有關規(guī)定進行疫情核實和報告，并迅速組織專業(yè)人員到現(xiàn)場進行調查處理。突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告標準依據衛(wèi)生部《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》中感染性腹瀉報告標

11、準，諾如病毒感染性腹瀉疑似暴發(fā)疫情標準也即突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告標準。,（三）暴發(fā)疫情報告,報告時限和程序：獲得突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息的責任報告單位和責任報告人，應當在2小時內以電話或傳真等方式向屬地衛(wèi)生行政部門指定的專業(yè)機構報告，具備網絡直報條件的同時進行網絡直報，直報的信息由指定的專業(yè)機構審核后進入國家數據庫。不具備網絡直報條件的責任報告單位和責任報告人，應采用最快的通訊方式將《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告卡》報送屬地衛(wèi)生行

12、政部門指定的專業(yè)機構，接到《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告卡》的專業(yè)機構，應對信息進行審核，確定真實性，2 小時內進行網絡直報，同時以電話或傳真等方式報告同級衛(wèi)生行政部門。,（三）暴發(fā)疫情報告,報告內容：包括事件名稱、事件類別、發(fā)生時間、地點、涉及的地域范圍、人數、主要癥狀與體征、可能的原因、已經采取的措施、事件的發(fā)展趨勢、下步工作計劃等。同時事件的發(fā)生、發(fā)展、控制過程信息還應形成初次報告、進程報告、結案報告。,三、現(xiàn)場調查,（一）病例個

13、案調查為查明病例或疑似病例的發(fā)病原因，應調查了解其基本情況、發(fā)病情況，重點了解其發(fā)病前3天的飲食史、活動史、同類病人接觸史。調查內容詳見“諾如病毒急性胃腸炎暴發(fā)疫情個案調查表”。,（二）暴發(fā)疫情調查,1、組織與準備（1）組織與實施疫情發(fā)生地的疾病預防控制機構應在接到疫情報告后2小時內開展現(xiàn)場流行病學調查，及時采取相應預防、控制措施,并將調查結果及時向同級衛(wèi)生行政部門和上級疾病預防控制機構報告。根據需要，可請求上級部門給予技術支持和

14、指導。接到報告的上級疾病預防控制機構可根據實際情況決定是否派遣調查組前往疫情發(fā)生地進行調查；或應邀、受同級衛(wèi)生行政部門派遣前往疫區(qū)指導當地疾病預防控制機構開展流行病學調查。（2）調查準備調查單位應迅速成立現(xiàn)場調查組，制定流行病學調查計劃，明確調查目的、調查組人員組成，確定成員的任務及職責。調查組成員一般包括有關領導、流行病學工作者、臨床醫(yī)生、消毒人員、實驗室工作人員、其它相關人員等。根據疫情的規(guī)模和實際需要，攜帶必要的調查、取證、

15、采樣設備、消殺器械、防護用品、預防性藥品和相關書籍、調查表格等。,2、調查內容與方法,（1）背景資料收集①通過查閱資料、咨詢與走訪當地相關部門，了解暴發(fā)地區(qū)及鄰近地區(qū)的一般情況、地理地貌特征、水源分布與飲用、居民飲食習慣等。②歷史及監(jiān)測資料收集查閱疾控、衛(wèi)生監(jiān)督、食品藥品監(jiān)督管理機構、醫(yī)院和個體診所，了解當地歷史上有無諾如病毒感染性腹瀉暴發(fā)，收集當地腹瀉病、食源性疾病監(jiān)測資料。,（2）病例搜索和流行病學調查,①在當地醫(yī)療機構和個體

16、診所采用查看門診日志、檢驗登記簿、出入院登記簿等資料，結合入村入戶等方式主動搜索腹瀉病人。②對搜索到的病例或疑似病例，要通過查閱病歷、檢驗記錄、詢問診治醫(yī)生，詳細了解病歷的臨床表現(xiàn)、實驗室檢測結果、臨床治療進程等，進行病例的核實診斷。③病例家庭及居住環(huán)境情況通過詢問和現(xiàn)場調查了解病例家庭成員情況、家庭居住位置及環(huán)境、蒼蠅等生物媒介密度、廁所類型及糞便處理情況等。④對核實過的病例要及時登記，并進行流行學分析，劃定疫點、疫區(qū)，提出可

17、能的感染來源、傳播鏈的假設。⑤流行因素調查：諾如病毒主要是由污染的水和食品傳播，而貝殼類、魚類、蔬菜沙拉都是常見的被污染食品。,2、調查內容與方法,食源性暴發(fā)調查:詳細了解病例發(fā)病前3天內的食譜，重點詢問有無進食貝殼類、魚類、蔬菜沙拉等易被污染的食品。盡可能詳盡了解每頓攝入食物的名稱、數量、時間和地點。對可疑食物要進一步了解原材料的來源、運輸、儲存、加工方法和過程等，并采集相應的樣品進行檢測，確定被污染的食品和污染環(huán)節(jié)。,2、調查內容

18、與方法,水源性暴發(fā)調查：詳細了解病例發(fā)病前3天內的飲水史，重點詢問飲水類型以及有無飲用生水。必要時開展飲水衛(wèi)生學調查，對當地居民或學校飲用水類型（集中式、分散式、二次供水）、供水范圍和覆蓋人口、水廠消毒制備工藝、水質監(jiān)測結果、二次供水水箱消毒檢測結果、取水點衛(wèi)生狀況、管網破損及其受污染情況以及有無特殊事件（如供水消毒設備檢修、停電、管網改建等），采集相應的樣品進行檢測，確定被污染的環(huán)節(jié)和污染源。,2、調查內容與方法,其他因素調查：調查可

19、能存在的其他危險因素，如密切接觸者傳播、日常生活接觸傳播、媒介生物傳播等。,四、樣本采集、運送與檢測,1. 病例采集病例發(fā)病2-5天內的糞便、帶便肛拭子或嘔吐物標本。若病例在10例以下，全部采集；病例在10例以上，至少采集10例病例的標本。盡量采集重點病例（如首發(fā)病例、指示病例、住院病例、發(fā)病的食品從業(yè)人員、重點崗位的病例等）的標本。 2.重點人群 根據疫情調查需要，可采集食品從業(yè)人員、護理員等工作人員的糞便、

20、帶便肛拭子標本，優(yōu)先采集糞便。重點采集近期出現(xiàn)過胃腸不適癥狀、直接接觸食品的食品從業(yè)人員、直接接觸早期病例的護理人員等。,（一）標本種類,? 諾如病毒檢測首選糞便標本（發(fā)病2-5天采集）? 肛拭子標本不能長期保存，且陽性率低于糞便標本? 嘔吐物? 飲用水? 食品（海產品、藍莓草莓、生菜和芽苗菜。加好的工飯菜，目前不能檢驗）? 環(huán)境涂抹樣,（二）標本的保存和運送,1、標本在檢測前可以貯存于2～8℃，但最多不能超過3天，長期貯存

21、應在－20℃或以下。2、標本的運送要用冰盒包裝，運至目的地后要及時送到－20℃冰箱保存。3、病毒性胃腸炎暴發(fā)疫情主要對糞便標本和嘔吐物標本進行檢測，對于檢出的陽性毒株要并同血清標本、唾液標本和相關資料一起送至省疾控中心微檢室復核。,（三）實驗室檢測,核酸檢測1. Real-time RT-PCR：靈敏度高，GI， GII2. 傳統(tǒng)RT-PCR：確定諾如病毒的基因組和基因型 抗原檢測有ELISA商品試劑盒。適用于篩查病毒性腹瀉

22、暴發(fā)的大量樣本，其靈敏度低，不適合散發(fā)病例的檢測（陰性標本，仍需用PCR方法檢測）,五、防控措施,（一）預防性措施1、疫情監(jiān)測在病毒性腹瀉流行地區(qū)，根據當地實際情況開展疫情監(jiān)測工作，特別加強對集體單位急性胃腸炎病例異常增多情況的監(jiān)測和實驗室的病原監(jiān)測，以及時了解病毒性腹瀉的流行現(xiàn)狀，病原特征，正確判斷疫情形勢。2、食品飲用水衛(wèi)生管理食品藥品監(jiān)督部門在疫情流行季節(jié)應加大食品衛(wèi)生執(zhí)法力度，對存在食品衛(wèi)生安全隱患的單位要限期整改，

23、對拒不整改或整改不符合要求的，要吊銷食品衛(wèi)生許可證。衛(wèi)生行政部門應協(xié)調有關機構，加強對集中供水單位的管理，確保飲用水安全。在當地政府領導下，大力開展愛國衛(wèi)生，改善環(huán)境衛(wèi)生狀況。3、健康教育加強預防諾如病毒感染性腹瀉知識的宣傳，提倡健康的飲食、飲水和個人衛(wèi)生習慣，要重點教育群眾盡量不吃或半生吃海水產品等食物，進食海水產品前應徹底煮熟。,（二）疫情控制措施,1、 病人、接觸者的管理①對病人、疑似病人和帶菌者要分別隔離治療。②對病例

24、的密切接觸者采取醫(yī)學觀察等預防性措施。2、對可疑食品進行追蹤和處理①對涉及到的可疑食品，一邊要及時采樣檢測，另一方面要溯源和追蹤流向。②避免接觸被污染的食品，對污染區(qū)域和被污染物品進行徹底消毒，接觸感染者后要立即洗手。③立即糾正食品加工企業(yè)或飲食服務單位可能存在的引起疾病暴發(fā)有關的不當操作行為。已受感染的食品加工人員，應采取強制性措施，使其暫時脫離接觸食品崗位。3、對病例的嘔吐物、排泄物做好消毒處理。要及時掩閉覆蓋病人的瀉吐物

25、，使用含氯等有效消毒劑對有關場所和物品進行消毒處理。必要時進行全面的衛(wèi)生清潔，尤其對室內衣物、被子、地板、桌椅全面抹洗、曝曬。次氯酸鈉可以有效地殺滅諾如病毒，清潔劑及次氯酸鈉聯(lián)合使用法對污染區(qū)域進行消毒十分有效。,（二）疫情控制措施,4、 做好現(xiàn)場處理和病人救治人員的個人防護措施。進入現(xiàn)場進行調查和診治病人時，需穿著防護工作衣、帽、鞋，口罩和手套等，工作后及時洗手。5、針對調查發(fā)現(xiàn)的可能傳播途徑，有針對性地加強健康宣教工作。提倡健康

26、的飲食、飲水和個人衛(wèi)生習慣，要重點教育群眾盡量不吃或半生吃海水產品等食物，進食海水產品前應徹底煮熟。在發(fā)生流行時建議群眾自覺停止一切宴請聚餐，發(fā)生吐、瀉時及時到醫(yī)院腸道門診就醫(yī)。6、做好水源保護和飲用水消毒。加強集中式供水的加氯消毒和水質監(jiān)測；開放式水源、大口井以及其他不能加氯消毒的應對實施取用的桶水、缸水進行消毒。7、 加強腹瀉病門診工作，作到逢瀉必登，逢疑必檢，對發(fā)現(xiàn)的疑似病人及時報告和隔離治療。,六、疫情控制效果評價,疫情控制

27、期間，在流行病學調查和病原學檢測的基礎上，動態(tài)分析疫情的發(fā)展趨勢和防治措施的實施效果。,（一）控制效果評價,在實施疫情處理措施后，自最后一例病人或健康攜帶者被隔離治療后一個最長潛伏期內再無新病例出現(xiàn)時，可視為疫情已得到初步控制，可轉為常規(guī)防治和監(jiān)測。,（二）環(huán)境安全性評價,暴發(fā)流行期間和暴發(fā)流行后，應開展環(huán)境安全性評價，目的在于監(jiān)測環(huán)境和食品相關危險因素是否已消除，受污染的環(huán)境是否經過處理并達到衛(wèi)生安全要求。具體措施：針對病原體可能污

28、染的環(huán)境因素，采集疫點（餐館、病家、聚餐點等）食品、生活用水、生活污水樣本，疫點疫區(qū)的市售食品樣本（尤其是與本次暴發(fā)相關的同類食品），疫區(qū)及周邊地區(qū)的環(huán)境水體樣本（尤其是疫情處理過程中發(fā)現(xiàn)受到污染的環(huán)境水體），開展病原學檢測，綜合分析和評價環(huán)境污染狀況。,（三）控制措施評價,在疫情結束后還需要及時開展衛(wèi)生經濟學評價，必要時根據評價結果提出改進措施。效果評價應設計嚴格、使用可對比、量化的指標。如：分析對比落實控制措施前后腹瀉病門診病人諾如

29、病毒的檢出率；分析二代發(fā)病率、疫點間聯(lián)系和傳播關系，評價疫點處理效果；統(tǒng)計疫點（疫區(qū)）內標本（包括各種環(huán)境標本）采集量、標本檢出率，評價調查工作和消毒、檢測工作效果。,七、調查報告的撰寫,,八、保障措施,（一）培訓和演練在諾如病毒感染性腹瀉高發(fā)季節(jié)前或在流行期間，組織開展對疾控人員、臨床醫(yī)護人員等進行相關知識培訓，培訓重點是強化疑似病人的早發(fā)現(xiàn)、早報告、早治療的意識以及涉及到流行病學、實驗室檢測技術、病原學、臨床診斷等方面的新技術和新

30、方法。同時根據防制工作需要，開展專項應急處置演練，注意兼顧各項疫情控制措施，考評相結合。,（二）組織領導,根據疫情應急處理工作的實際需要和事件的級別，疾控機構應根據人民政府或衛(wèi)生行政部門應急指揮機構的要求，組建現(xiàn)場疫情處理小組。根據疫情需要調查小組一般應由流行病學、實驗室、食品衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、消殺、健康教育等專業(yè)人員組成，要設立負責人，組織協(xié)調整個調查組在現(xiàn)場的調查工作，各成員明確任務和職責。,（三）應急處理物品和器械準備,現(xiàn)場調查組奔

31、赴現(xiàn)場前應準備必須的資料和物品，一般可以包括：1、調查和資料分析用品：急性胃腸炎相關病毒（諾如病毒）感染個案調查以及其他相關表格、筆記本。2、防護用品：包括一次性醫(yī)用口罩、帽子、一次性手套、長筒橡皮手套、長筒靴、工作服等；3、標本采集和現(xiàn)場檢測試劑等用品：標本采集登記表、病毒性病原標本采樣管、自封式塑料袋、標簽紙、油墨耐水的記錄筆；諾如病毒快速診斷試劑卡/條。4、現(xiàn)場消殺用藥品和器械：包括漂白粉、漂精片、次氯酸鈉、過氧乙酸、碘伏