小兒支氣管哮喘的診斷與治療

1、支氣管哮喘（bronchial asthma）簡稱哮喘，為小兒的常見病、多發(fā)病，現(xiàn)已公認(rèn)是當(dāng)今世界威脅公共健康最常見的慢性肺部疾病。,一 支氣管哮喘概況,,.世界范圍哮喘發(fā)病率逐年增加。哮喘是發(fā)達(dá)國家中發(fā)展最快 ,受累人群最多的醫(yī)療問題之一。其造成的社會負(fù)擔(dān)超過愛滋病與肺結(jié)核的總和。,我國兒童哮喘發(fā)病率90年0.11-2.03％，有逐年增加的趨勢 ,2000年升至0.12-3.34％。全世界哮喘患者1-1.5億。國內(nèi)約有2千多萬

2、。 由于誤診及治療不當(dāng)是造成哮喘的死亡的主要原因,兒童/成人哮喘發(fā)病率不斷升高,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,1992,1982,1989,1975,1992,1982,1994,1989,1992,1982,1992,1982,1991,1979,1989,1966,Finland(Haahtela et al),Sweden(Aberg et al),Japan(

3、Nakagomi et al),Scotland(Rona et al),UK(Omran et al),USA(NHIS),New Zealand(Shaw et al),Australia(Peat et al),{,Prevalence (%),{,{,{,{,{,{,{,,二 哮喘的自然發(fā)展過程,哮喘可在任何年齡發(fā)病，30%病人在 1歲以前出現(xiàn)癥狀，80% ~ 90%哮喘兒童首次癥狀出現(xiàn)在4 ~ 5歲前。多數(shù)為輕

4、中度，少數(shù)嚴(yán)重難治性哮喘多呈常年發(fā)作。,,,重癥哮喘患兒多在生后第一年發(fā)生喘息。輕中度哮喘患兒預(yù)后較好。經(jīng)治療或隨年齡增長，氣道橫徑增大，免疫功能改善而自行緩解。嚴(yán)重激素依賴者且需經(jīng)常住院治療者約95%轉(zhuǎn)為成人哮喘。,三 支氣管哮喘的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn),,支氣管哮喘的定義,,兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),咳嗽變異型哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),3.1 支氣管哮喘的定義,支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等）和

5、細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。,3.1 支氣管哮喘的定義,這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸多種刺激因素時，氣道發(fā)生阻塞和氣流受限，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。,3.2 兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴

6、音，呼氣相延長。支氣管舒張劑有顯著療效。,3.2 兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽。 對于癥狀不典型的患兒，同時在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項支氣管舒張試驗協(xié)助診斷。,3.2 兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),在進(jìn)行以上任何一種試驗后的15～30 min內(nèi)，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽性。,3.2 兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),支氣管舒張試驗,,5歲以上患兒若有條件可在治療前后測呼氣峰流速（PEF）或第1

7、秒用力呼氣容積（FEV1），治療后上升≥15%者為陽性。如果肺部未聞及哮鳴音，且FEV1＞75%者，可做支氣管激發(fā)試驗，若陽性可診斷為哮喘。,FEV1值一周記錄,,PEF值一周記錄,3.2 兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),3.2 兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),嬰幼兒哮喘,嬰幼兒期哮喘的癥狀主要為咳嗽、喘息、呼吸急促、夜間憋醒、語言不連續(xù)及喂養(yǎng)困難，誘因多為呼吸道病毒感染、運動、大哭、大笑和情緒波動。環(huán)境中過敏原的暴露、伴有過敏性鼻炎、胃食道返流也可以引起哮喘

8、。,3.2 兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),嬰幼兒哮喘,由于一些嬰幼兒發(fā)病的最初癥狀是反復(fù)或持續(xù)性咳嗽，或在呼吸道感染時伴有喘息，故常被誤診為支氣管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染），而不合理地應(yīng)用抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療無效，但而時給予抗哮喘藥物治療是有效的。具有以上特點的嬰幼兒可以考慮沿用“嬰幼兒哮喘”的診斷名稱。,3.2 兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),“感冒”,如果患兒的“感冒”反復(fù)地發(fā)展到下呼吸道，持續(xù)10天以上使用抗哮喘藥物治療后才好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮哮喘。,3

9、.2 兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),嬰幼兒喘息,①有特應(yīng)性體質(zhì)（濕疹），其喘息癥狀常持續(xù)整個兒童期直至成人。,②無特應(yīng)性體質(zhì)及特應(yīng)性家族史，反復(fù)喘息發(fā)作與急性呼吸道病毒感染有關(guān)，喘息癥狀通常在學(xué)齡前期消失。,3.2 兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),嬰幼兒喘息,不論哪一類型的喘息均存在氣道高反應(yīng)性，部分還出現(xiàn)特應(yīng)性炎癥。至今尚無一種確切方法可以預(yù)測哪些患兒會有持續(xù)性喘息。由于80%以上哮喘開始于3歲前，因此早期干預(yù)是有必要的。,3.2 兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),嬰幼

10、兒喘息,盡管一部分患兒存有過度應(yīng)用抗哮喘藥物的可能，但有效使用抗變應(yīng)性炎癥藥物及支氣管舒張劑，比應(yīng)用抗生素能更好地縮短或減輕喘息的發(fā)作。這也符合兒童哮喘早期診斷和防治的原則。,3.2 兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),鑒別,在對嬰幼兒時期喘息的診治過程中，應(yīng)特別注意鑒別支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性上下氣道畸形等可能具有喘息、氣促或胸悶等表現(xiàn)的疾病。,3.3 咳嗽變異型哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),持續(xù)咳嗽＞1月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣或嗅

11、到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效。,3.3 咳嗽變異型哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解。（基本診斷條件）,3.3 咳嗽變異型哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),有個人或家族過敏史、家族哮喘病史，過敏原（變應(yīng)原）檢測陽性可作輔助診斷。,3.3 咳嗽變異型哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),排除其他原因引起的慢性咳嗽。,四 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重度分級及治療期間的重新評估,4.1 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn),哮喘的流行病

12、調(diào)查一再表明，哮喘診斷不清，其后果將直接導(dǎo)致治療不當(dāng)。部分原因是很多病人對間歇發(fā)作的哮喘癥狀能耐受，其癥狀一過性的現(xiàn)象更加重了病人對此病滿不在乎的意識。,4.1 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn),由于哮喘癥狀的非特異性，常導(dǎo)致病人就診時會得到各種各樣的診斷。很多病人因診斷為支氣管炎、喘息性肺炎而采用不恰當(dāng)或無效的系列抗生素和止咳藥物治療。因此，最基本的前提是要建立哮喘的正確診斷，才能給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛?4.1 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn),主要癥狀

13、,不一定是,有喘息癥狀者，在排除其他疾病之后，應(yīng)首先考慮是哮喘。,4.1 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn),哮喘起病可呈急性或逐漸進(jìn)展。由病毒性呼吸道感染引起，發(fā)作均為慢性發(fā)作，咳嗽、喘息逐漸加重，亦有重度發(fā)作。開始干咳、喘息、呼吸增快、煩躁不安及呼吸窘迫，伴有呼氣延長，應(yīng)用輔助肌呼吸，紫紺、冷汗淋漓，坐位時聳肩屈背，呈端坐樣呼吸，胸部過度充氣，心動過速、奇脈出現(xiàn)則與病情嚴(yán)重度及發(fā)作不同時期相關(guān)。,4.1 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn),急性發(fā)作常由于接觸

14、一些刺激因素如冷空氣、有毒煙霧，接觸過敏原等，氣道在10分鐘內(nèi)很快收縮，似為大氣道內(nèi)平滑肌痙攣引起。年長兒起病較急且多在夜間，與室內(nèi)積存較多變應(yīng)原，以及血內(nèi)腎上腺素在夜間分泌減少有關(guān)，發(fā)作經(jīng)歷數(shù)小時到1日。,4.1 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn),病人呼吸極度困難時，喘息可不存在，這種病人只有在用支氣管舒張劑后減輕氣道阻塞，有足夠空氣在氣道中移動才可表現(xiàn)出喘息。呼吸短促可十分嚴(yán)重，病兒行走困難甚至不能說話。腹痛很常見，特別是年幼兒，可能由

15、于緊張應(yīng)用腹部及橫膈肌引起。由于過度呼吸用力可引起低熱。,4.1 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn),4.1 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn),胸部體征表現(xiàn)為在中度至重度哮喘吸氣出現(xiàn)三凹征，在呼氣時因胸部內(nèi)壓增高，肋間隙反見凸出，頸靜脈怒張。,此時呼吸音減弱，全肺可聞及喘鳴音及干啰音，嚴(yán)重病例兩肺幾乎聽不到呼吸音，尤其處于哮喘持續(xù)狀態(tài)時。,4.1 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn),叩診兩肺呈鼓音，心濁音界縮小，提示已發(fā)生肺氣腫，并有膈下移，導(dǎo)致有時可能觸到肝、脾。,4.1

16、 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn),由上呼吸道感染引起者，肺部?？陕劶案?、濕性啰音，并伴發(fā)熱，白細(xì)胞增多等現(xiàn)象?？上扔斜前W、打噴嚏、干咳，然后出現(xiàn)喘憋，對食物高度敏感者，大都不發(fā)熱，除發(fā)生哮喘癥狀外常有口唇及面部浮腫、嘔吐、腹疼及蕁麻疹等癥狀。如對食物敏感度較輕，則發(fā)生癥狀較遲。,4.1 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn),并由于嚴(yán)重低氧血癥、引起肺動脈痙攣，使右心負(fù)荷增加，導(dǎo)致心功能衰竭。,只有輕度哮喘發(fā)作間歇期可以完全沒有癥狀，并在體檢時可以沒有任何體征。,

17、4.1 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn),桶狀胸是慢性嚴(yán)重持續(xù)哮喘氣道阻塞的表現(xiàn)，郝氏溝是吸氣時橫膈及前外側(cè)胸部嚴(yán)重反復(fù)收縮后果。,無并發(fā)癥，即使嚴(yán)重哮喘也很少見到杵狀指。,4.1 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn),在合并感染時痰量較多，炎性分泌物阻塞可導(dǎo)致肺不張，大多見于右肺中葉。,有的發(fā)展為支氣管擴張，偶見合并縱隔氣腫和氣胸，對合并變應(yīng)性鼻炎及鼻竇炎，應(yīng)積極治療。,4.1 支氣管哮喘的臨床表現(xiàn),嚴(yán)重慢性發(fā)作患兒可表現(xiàn)代謝障礙、營養(yǎng)不良、駝背，呈類似侏儒的狀

18、態(tài)。,4.1兒童哮喘的分期與嚴(yán)重程度評估,,急性發(fā)作期。它是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；而慢性持續(xù)期。它是指近3個月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；,4.1兒童哮喘的分期與嚴(yán)重程度評估,哮喘患兒癥狀、體征消失，F(xiàn)EV1或PEF≥80%預(yù)計值，并維持4周以上。,4.1兒童哮喘的分期與嚴(yán)重程度評估,患兒病情嚴(yán)重程度評估包括新發(fā)生的哮喘患兒，和既往已經(jīng)被診斷為哮喘但長時間未規(guī)

19、范應(yīng)用藥物治療的患兒。一般根據(jù)治療開始前1個月內(nèi)喘息發(fā)作的頻率、程度、肺功能情況進(jìn)行評估，分為4級。,4.1兒童哮喘的分期與嚴(yán)重程度評估,輕度間歇,輕度持續(xù),中度持續(xù),重度持續(xù),表1 哮喘病情嚴(yán)重程度分級的判斷指標(biāo),FEV1值一周記錄,,PEF值一周記錄,4.1兒童哮喘的分期與嚴(yán)重程度評估,注意： （1）患兒只要具有某級嚴(yán)重程度的一個特點，就可將其列為該級別，即嚴(yán)重程度分級按最嚴(yán)重一項來確定。（2）任何一級，甚至輕度間歇發(fā)作，都可以

20、出現(xiàn)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作。（3）PEF變異率：每天早晨和傍晚定時測定PEF，連續(xù)7d以上，然后計算每日PEF變異率。,日內(nèi)最高PEF值 - 日內(nèi)最低PEF值PEF變異率（%） = ————————————— ×100% 1/2（日內(nèi)最高PEF值+日內(nèi)最低PEF值）,4.1兒童哮喘的分期與嚴(yán)重程度評估,規(guī)范化治療期間患兒病情嚴(yán)重程度評估當(dāng)患兒已經(jīng)處于規(guī)范化治療期間（一般1個月），對病情控制不理想

21、的患兒，應(yīng)重新進(jìn)行哮喘病情嚴(yán)重程度的評估。根據(jù)其目前病情的嚴(yán)重程度和治療前的級別進(jìn)行綜合判斷，確定患兒病情的實際嚴(yán)重級別，以指導(dǎo)下一步的治療。,表2 規(guī)范化治療后哮喘嚴(yán)重度及重新綜合判斷級別的原則,實驗室檢查,痰液檢查 痰中EOS數(shù)增多 血常規(guī)檢查 嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)增高 胸部X線檢查 過度充氣及伴血管陰影增加 肺功能測定 第一秒用力呼氣容積（FEV1） 峰流速（PEF）下降 免疫診斷

22、 皮膚點刺試驗、IgE測定、 Phadiatop過篩試驗陽性,,五 支氣管哮喘的鑒別診斷,5 支氣管哮喘的鑒別診斷,5 支氣管哮喘的鑒別診斷,毛細(xì)支氣管炎,主要是由呼吸道合胞病毒及副流感病毒感染所致，好發(fā)于2～6月嬰兒，常于冬春季流行，廣西、浙江溫州、山西均有流行報導(dǎo)。喘息是急性呼吸道感染最常見的癥狀，尤其以病毒感染為著。第一次嬰幼兒喘息可能是毛細(xì)支氣管炎，而1歲時出現(xiàn)多次喘息就可能是哮喘

23、，如根據(jù)哮喘治療有效，則有助于診斷。,5 支氣管哮喘的鑒別診斷,喘息性支氣管炎,發(fā)生在3歲以內(nèi)，臨床表現(xiàn)為支氣管炎伴喘息，常有發(fā)熱、喘息，隨炎癥控制而消失，一般無呼吸困難，病程約一周。大部分到4～5歲時發(fā)作停止，現(xiàn)一般傾向如有典型呼氣相喘息，發(fā)作≥3次，并除外其他引起喘息疾病，即可診斷為哮喘，如喘息發(fā)作2次，有特應(yīng)性體質(zhì)、家族哮喘病史、血清IgE升高，應(yīng)及早進(jìn)行抗哮喘治療。,5 支氣管哮喘的鑒別診斷,先天性喉喘鳴,先天性喉喘鳴是因喉部發(fā)

24、育較差引起喉軟骨軟化，在吸氣時喉部組織陷入聲門而發(fā)生喘鳴及呼吸困難。于出生時或生后數(shù)天出現(xiàn)持續(xù)吸氣性喘鳴，重者吸氣困難，并有胸骨上窩及肋間凹陷。在俯臥位或被抱起時喘鳴有時可消失。喘鳴一般在6個月到2歲消失。,5 支氣管哮喘的鑒別診斷,異物吸入,好發(fā)于幼兒及學(xué)齡前期，有吸入異物史，嗆咳可有可無，有時胸部X線攝片檢查無異常，應(yīng)作吸氣及呼氣相透視或攝片，可有縱隔擺動，或由于一側(cè)氣體滯留而兩肺透光度不一致。如X線檢查陰性，仍不能除外異物，可作支

25、氣管鏡檢查。,5 支氣管哮喘的鑒別診斷,異物吸入,筆者曾見一氣道異物幼兒，肺部有發(fā)作性喘鳴，但無異物吸入史，X線檢查陰性后做支氣管鏡檢在支氣管壁取出西瓜子皮后喘息消失。偶有食道內(nèi)異物壓迫氣道引起喘息。,5 支氣管哮喘的鑒別診斷,支氣管淋巴結(jié)核,支氣管淋巴結(jié)核可由腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管或因結(jié)核病變腐蝕和侵入支氣管壁導(dǎo)致部分或完全阻塞，出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴喘息，常伴有疲乏、低熱、盜汗、體重減輕。可做PPD、X線檢查、痰結(jié)核菌檢查和測定血清抗

26、體，疑有支氣管內(nèi)膜結(jié)核引起的氣道阻塞應(yīng)做支氣管鏡檢。,5 支氣管哮喘的鑒別診斷,環(huán)狀血管壓迫,為先天性畸形，多發(fā)生于主動脈弓處，有雙主動脈弓或有環(huán)狀血管畸形。由一前一后血管圍繞氣道和食道，隨后兩者又合并成降主動脈，某些病例右側(cè)主動脈弓和左側(cè)主動脈韌帶形成一個環(huán)，前者壓迫氣管及食道。,5 支氣管哮喘的鑒別診斷,胃食管返流,多數(shù)嬰兒進(jìn)食后發(fā)生返流，食管粘膜有炎癥改變，返流可引起反射性氣管痙攣而出現(xiàn)咳嗽、喘息，可行吞鋇X線檢查，近年來用食管2

27、4小時PH值監(jiān)測以助診斷。,5 支氣管哮喘的鑒別診斷,先天性氣道畸形,如喉蹼、血管瘤、息肉等，先天性氣道發(fā)育異常造成喉部狹窄，若喉部完全阻塞者生后可因窒息而死亡。如喉部部分阻塞，哭聲減弱、聲嘶或失聲，有吸氣及呼氣性呼吸困難及青紫。體檢局部無炎癥表現(xiàn)，喉鏡檢查可見喉蹼；對息肉及血管瘤，X線檢查及支氣管鏡檢查有助診斷。,治療原則 堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化的治療原則。 發(fā)作期 快速緩解癥狀、抗炎、平喘療法； 緩解期

28、 長期控制癥狀、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健原則。,六 支氣管哮喘的治療,,盡可能控制消除哮喘癥狀（包括夜間癥狀）；使哮喘發(fā)作次數(shù)減少，甚至不發(fā)作；肺功能正?；蚪咏?；能參加正?；顒樱w育鍛煉；β2受體激動劑用量最少，乃至不用；所用藥物副作用減至最少；乃至沒有；預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞。,,治 療 目 的,,是目前治療哮喘最好的方法。吸入的藥物可以較高的濃度迅速到達(dá)病變部位，起效快，用藥劑量小，全

29、身副作用少，應(yīng)大力提倡。吸入方法因年齡而異，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)訓(xùn)練指導(dǎo)患兒正確掌握吸入技術(shù)，以確保藥物療效。,吸入療法,,＜2歲霧化吸入；面罩＋儲霧罐＋MDI。~5歲 霧化吸入，儲霧罐＋MDI。~7歲 旋碟式吸入器、渦流式吸入器旋轉(zhuǎn) 式吸入器吸入干粉劑，儲霧罐＋MDI。＞7歲 可使用MDI，也可用干粉劑或儲 霧罐＋MDI。,吸入療法,,糖皮質(zhì)激素 支氣管擴張劑 過敏介質(zhì)釋放抑制劑 白三烯

30、受體拮抗劑 其他輔助藥物,治療哮喘的常用藥物,,為最有效的抗炎藥物，其作用機制包括： ①干擾花生四烯酸代謝，如白三烯及前列腺素的合成； ②減少微血管滲漏； ③抑制細(xì)胞因子生成； ④抑制炎癥細(xì)胞遷移和活化； ⑤增加氣道平滑肌對β2受體激動劑的敏感性。,治療哮喘的常用藥物,,糖皮質(zhì)激素,丙酸培氯松（BDP，必可酮）每日100~400μg，重度哮喘每日600~800μg。布地奈德（BUD，普米克）劑量相同。氟替卡松劑量減半。

31、年幼兒哮喘可用布地奈德懸液（普米克令舒），0.5~1mg/次，每日1~2次霧化吸入。,糖皮質(zhì)激素,,吸入激素療程要足，至少應(yīng)用1年以上?，F(xiàn)亦有人主張輕、中度哮喘療程可達(dá)3~5年。 吸入激素后應(yīng)漱口，以減少口腔鵝口瘡及聲嘶的發(fā)生。,糖皮質(zhì)激素,,β2受體激動劑茶堿類藥物抗膽堿類藥硫酸鎂,支氣管擴張劑,,短效類 沙丁胺醇和特布他林，有癥狀時按需吸入。劑量為每天＜3~4次，每次1撳。在常規(guī)劑量不能控制時，一般不再增加劑量，而仔細(xì)查找原

32、因，應(yīng)針對具體情況加用噴鼻激素（如輔舒良）、抗組胺類藥物以及長效控釋茶堿、長效 β2 受體激動劑口服或吸入（如沙美特羅、福莫特羅）、增加激素吸入量等。,β2受體激動劑,,茶堿具有舒張支氣管平滑肌、強心、利尿、擴張冠狀動脈作用。小劑量茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。 口服用藥：氨茶堿和控釋型茶堿。 靜脈用藥：，首次劑量3～5 mg/kg，20～30分鐘內(nèi)滴注。重癥病例繼之以每小時0.6～0.9mg/kg的速度維持；或每6

33、小時重復(fù)給原藥量。 2歲以內(nèi)，或6小時內(nèi)用過茶堿者，劑量應(yīng)減半。應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，密切觀察臨床癥狀，以防茶堿過量中毒。,茶 堿 類,,吸入抗膽堿藥物，如溴化異丙托品（愛喘樂），可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，其舒張支氣管的作用較β2受體激動劑弱，起效也較緩慢，但不良反應(yīng)很少?？膳cβ2受體激動劑聯(lián)合吸入治療，使支氣管舒張作用增強并持久。某些哮喘患者應(yīng)用較大劑量β2激動劑不良反應(yīng)明顯，可換用此類藥物

34、，尤其適用于夜間哮喘及痰多的哮喘患兒。,抗膽堿類藥,,鎂離子引起支氣管擴張的機制，一般認(rèn)為與多種酶活性的調(diào)節(jié)、腺苷環(huán)化酶的激活、β受體功能上調(diào)、支氣管平滑肌緊張度下降有關(guān)。 兒童用量為0.025g/kg/次（25%硫酸鎂0.1ml/kg/次）加10%葡萄糖溶液20ml在20分鐘內(nèi)靜脈滴注, 每日1~3次, 可連續(xù)使用2~3天。,硫 酸 鎂,,色甘酸鈉 是一種非糖皮質(zhì)激素類抗炎制劑。采用MDI或霧化溶液方式吸入，用于預(yù)防哮喘發(fā)作，也

35、可預(yù)防運動、冷空氣等引起的急性氣道收縮，及季節(jié)性哮喘發(fā)作。哮喘發(fā)作時先吸入β2受體激動劑，然后吸入本藥。用法為MDI每次 5～10mg，每日3～4次。,過敏介質(zhì)釋放抑制劑,,酮替芬（ketotifen，噻哌酮） 為堿性抗過敏藥，能抑制白三烯、血小板活化因子生成，拮抗血小板活化因子引起的血小板聚集和平滑肌收縮作用。其副作用有口干、困倦、頭暈等。,過敏介質(zhì)釋放抑制劑,,有扎魯斯特、孟魯斯特等，是新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物，能選擇性抑制氣

36、道平滑肌中白三烯多肽的活性，并有效預(yù)防和抑制白三烯所導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤及支氣管痙攣，減少氣道因變應(yīng)原刺激引起的細(xì)胞和非細(xì)胞性炎癥物質(zhì)，抑制變應(yīng)原激發(fā)的氣道高反應(yīng)。,白三烯受體拮抗劑,,可用于輕、中度哮喘，與激素聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用。扎魯斯特適用于12歲以上兒童哮喘的長期預(yù)防治療，但不適用于哮喘發(fā)作期的解痙治療。服藥時偶有頭痛和胃腸道反應(yīng)。 孟魯斯特 每日一次，口服 2~5歲4

37、mg，6~12歲5mg，＞12歲10mg,白三烯受體拮抗劑,,特異性免疫治療免疫調(diào)節(jié)劑 中藥,其它療法,,“全球哮喘管理和預(yù)防的策略”（GINA）報告提出哮喘為慢性疾病，需進(jìn)行長期管理，依據(jù)哮喘嚴(yán)重程度在治療中采用階梯式治療方案。,哮喘長期管理的階梯治療方案,,嬰兒及年幼兒（≤5歲）哮喘長期管理階梯式治療方案,,嬰兒及年幼兒（≤5歲）哮喘長期管理階梯式治療方案,,嬰兒及年幼兒（≤5歲）哮喘長期管理階梯式治療方案,,嬰兒及年幼兒（≤5

38、歲）哮喘長期管理階梯式治療方案,,5歲以上兒童哮喘長期管理階梯式治療方案,,5歲以上兒童哮喘長期管理階梯式治療方案,,.,5歲以上兒童哮喘長期管理階梯式治療方案,,5歲以上兒童哮喘長期管理階梯式治療方案,,哮喘長期管理的階梯治療方案,降級治療  每1~2個月復(fù)核一次治療方案，如哮喘已被控制并至少維持3個月，則可逐步降級治療，并確定能維持哮喘控制的最低限度的藥物治療告訴病人病情加劇時的癥狀及相應(yīng)的的控制措施升級治療

39、如果控制未達(dá)到，則要考慮升級治療，但是首先應(yīng)審核病人的用藥技術(shù)及周圍環(huán)境控制情況,,兒童哮喘持續(xù)狀態(tài)的診斷和治療,診斷 哮喘發(fā)作時出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，在合理應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物和茶堿類藥物仍不見緩解者，為哮喘持續(xù)狀態(tài)（危重狀態(tài)，life threatening），由于此時支氣管呈嚴(yán)重阻塞，威脅生命，應(yīng)積極治療。,,兒童哮喘持續(xù)狀態(tài)治療,,吸氧 吸氧濃度以40%為宜，約相當(dāng)于4~5L/min，加用面罩霧化吸入氧氣效果更佳。最好將

40、PaO2保持在9.3~12.0kPa (70~90mmHg)。,支氣管擴張劑的應(yīng)用,沙丁胺醇（萬托林）溶液霧化吸入,,兒童哮喘持續(xù)狀態(tài)治療,,氨茶堿 每次4~5mg/kg，20~30分鐘內(nèi)靜脈滴注，繼用維持量每小時0.9~1.0mg/kg 靜脈點滴，3小時為度。如不用維持量，則可于6小時后按開始劑量重復(fù)靜脈滴注一次。如在6小時內(nèi)曾用過氨茶堿，其開始劑量減半。若有條件應(yīng)在使用氨茶堿過程中進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測，其有效濃度以10~20μg為宜

41、。,兒童哮喘持續(xù)狀態(tài)治療,,,舒喘靈靜脈注射 上述治療無效時，可用舒喘靈靜脈注射，學(xué)齡兒童劑量為每次5μg，如病情嚴(yán)重，亦可將舒喘靈2mg加入10%葡萄糖溶液250ml內(nèi)靜脈滴注，速度為1ml/min，即速率保持在8μg左右。靜脈注20~30分鐘，起效時間約為20~30分鐘，嚴(yán)密觀察病情，若病情好轉(zhuǎn)速度減慢，維持時間在4~6小時，6~8小時可重復(fù)用藥。學(xué)齡前兒童劑量減半。,腎上腺皮質(zhì)激素,應(yīng)早期大劑量應(yīng)用。甲基強的松龍：每次1~2m

42、g/kg，每6~8小時靜脈滴注一次；氫化可地松或琥珀酸氫化可地松每次5~10mg/kg，每6~8小時靜脈注一次；地塞米松每次0.25~0.5mg/kg，每日應(yīng)用2次。地塞米松須經(jīng)體內(nèi)代謝后方起作用，所以起效較緩。,,異丙腎上腺素,以上治療無效時，可用異丙腎上腺素靜脈滴注。最初以每分0.1μg/kg緩慢滴注(異丙腎上腺素0.5mg加入到10%葡萄糖100ml中，每ml等于5μg )，在心電圖和血氣監(jiān)護(hù)下，每10~15分鐘增加一次劑量，

43、按每分鐘0.1μg/kg的速度增加至PaO2及通氣功能改善或心率達(dá)到180次/分停用。癥狀好轉(zhuǎn)后可維持用藥24小時左右。,,維持液體及酸堿平衡,哮喘持續(xù)狀態(tài)常伴輕度脫水、呼吸性酸中毒及代謝性酸中毒。輕度脫水時可給予1/3 張含鈉液，最初2小時內(nèi)按每小時5~10 ml/kg速度靜點，以后用1/4~1/5 張含鈉液維持，見尿后補鉀。根據(jù)年齡及脫水情況，酌情增減輸液總量。一般補液量為50~120ml/kg。,,機械通氣指征,持續(xù)持續(xù)嚴(yán)重的呼吸

44、困難；呼吸音減弱到幾乎聽不到哮鳴音；因過度通氣和呼吸肌疲勞而使胸廓運動受 限；意識障礙，煩躁不安或抑制甚至昏迷；吸入40%氧氣發(fā)紺無改善；PaCO2≥8.6kPa(65mmHg)。,,其 他,鎮(zhèn)靜 煩躁不安時可試用水合氯醛，慎用或禁用其它鎮(zhèn)靜劑。有氣管插管條件時也可應(yīng)用安定。祛痰劑 有痰時可試用祛痰劑。強心劑 心力衰竭時可應(yīng)用洋地黃制劑?？股?合并細(xì)菌感染時選擇敏感抗生素。,,哮喘患者的教育和自我

45、管理,GINA方案在我國已推行多年，但估計僅有10%的患者得到規(guī)范化治療，其原因在于：醫(yī)護(hù)人員對GINA方案了解不夠，90%的醫(yī)院仍采用傳統(tǒng)的治療方法，應(yīng)用吸入療法的僅占9%客觀上GINA方案設(shè)計醫(yī)療成本較高，患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較大；很多醫(yī)院檢查器械及相應(yīng)配套藥物不安，難以及時診斷及進(jìn)行規(guī)范化治療；患者對哮喘本身了解不夠。,,哮喘患者的教育和自我管理,加強宣傳教育 制定個體化的治療方案 指導(dǎo)病人正確掌握吸藥技術(shù) 指導(dǎo)病人做作好家