循環(huán)病例分析

1、病例分析,,病例： 王某，58歲男性，因為反復呼吸困難2年，加重3個月，體重增加8kg入院。入院前2年，他在上一層樓后出現(xiàn)呼吸困難，有端坐呼吸，踝部水腫。此后癥狀逐漸加重，盡管間斷服用氫氯噻嗪治療。因陣發(fā)性夜間呼吸困難于半年前住院治療三周。近3個月他只能是端坐入睡。夜尿（2-3次/夜），有重度水腫。,既往史與家族史：有胃潰瘍病史四年。高血壓史10年；用普萘洛爾和氫氯噻嗪治療效果欠佳。有慢性關節(jié)炎史。有糖尿病家族史。無

2、過敏史?；颊呶纯刂骑嬍?。,體格檢查：,呼吸困難，發(fā)紺、心動過速。BP：160/100mmHg；脈搏100次/分，呼吸頻率28次/分。體重78kg。頸靜脈怒張。胸部檢查可聞及吸氣相濕啰音和雙側干啰音。心臟檢查可聞及舒張早期奔馬律；最強搏動點位于第六肋間，據(jù)胸骨正中線12cm。肝大，可觸及；肝經(jīng)靜脈回流征陽性。四肢3+凹陷性水腫。,實驗室檢查：,血常規(guī)正常Na 132 mmol /L（136～145） ； K 3.2mmol/L

3、 （3.5～5.3）；Cl 98mmol/L；二氧化碳 30 mmol /L（25.2） ；Mg 1.5 mmol /L （0.7～1.1）快速血糖（FBS） 6.2 mmol /L 尿酸 420 umol /L（89～357）；BUN 24 mmol /L（2.86～8.2）；血肌酐 116 umol /L（62～106）谷丙轉氨酶100u/L（10～40）N端－腦鈉素前體5600 pg/ml,輔助檢查：,胸片提示雙側少量胸

4、腔積液，心臟擴大。心電圖左室面高電壓，未見ST-T缺血樣改變。超聲心動圖測量左室舒張末期內徑59mm，射血分數(shù)為30%-40%。,目前用藥：氫氯噻嗪片 50mg qd美托洛爾片 25mg bid法莫替丁片 20mg bid雙氯芬酸鈉緩釋片 75mg qd,病例分析,疾病的診斷（病因、分期、分級、分層），伴隨臨床狀況藥物治療原則目前用藥方案存在的問題用藥監(jiān)護計

5、劃,什么是心衰,傳統(tǒng)的定義為在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時，由于心臟作功不正常而使心排血量不足以滿足全身代謝對血流的需要，而出現(xiàn)的臨床綜合癥。表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)淤血和動脈系統(tǒng)供血不足。,心衰的分類,左心衰、右心衰、全心衰急性心衰、慢性心衰收縮功能不全、舒張功能不全,心衰的癥狀、體征--左心衰,主要是肺循環(huán)淤血和心排血量低的癥狀呼吸困難（勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫）咳嗽、咳痰、咯血體力下降、乏力、

6、虛弱、神經(jīng)癥狀泌尿系統(tǒng)癥狀：早期夜尿多，晚期嚴重少尿發(fā)紺、竇性心動過速左心擴大，舒張期奔馬律肺底濕羅音，可有哮鳴音和干羅音,體循環(huán)淤血為主的癥狀。凹陷性水腫（踝、四肢、全身），體重增加胸、腹水胃腸道（食欲差、腹脹、腹痛、便秘）,心衰的癥狀、體征—右心衰,,腎臟（夜尿多、蛋白尿）肝淤血（肝腫大、心源性肝硬化）肝頸靜脈反流征,全心衰,具有左右心衰的臨床表現(xiàn)左心衰患者出現(xiàn)右心衰時左心衰癥狀往往會改善。,心功能分級,NYHA

7、心功能分級Ⅰ級：體力活動不受限，日?；顒硬灰疬^度乏力、呼吸困難或心悸Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日?；顒蛹匆鸱α?、呼吸困難或心悸Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于日常活動即引起上述癥狀。Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時也有心衰癥狀。體力活動加劇。,心衰的實驗室檢查,血漿腦鈉素（BNP）水平與心功能不全的程度呈正相關。 BNP＞100pg/ml即可診斷心功能不全。電解質、酸堿平衡檢測肝、腎功能,心衰的輔

8、助檢查,胸片：心臟形狀、大??；靜脈擴張、肺野心電圖：心臟彩超：LVEF；LVEDV；心包、瓣膜等,伴隨疾病,病因性：高血壓、缺血性疾病、瓣膜性心臟病肺部感染糖尿病等,該患者的臨床診斷及伴隨臨床狀況,高血壓高血壓性心臟病 全心衰竭，心功能Ⅲ級胃潰瘍慢性關節(jié)炎,診斷要點,有高血壓史10年，控制不好。高心?。河懈哐獕菏?0年，左心擴大。胃潰瘍（既往史）慢性關節(jié)炎（既往史）,全心衰：,（1）有病因（高血壓10年，控制

9、不好）（2）左心衰癥狀、體征：呼吸困難（活動后、夜間陣發(fā)、端坐呼吸）、發(fā)紺、心動過速、呼吸急促、肺部濕、干羅音、左心擴大。（3）右心衰的癥狀、體征：水腫（踝水腫、重度水腫、四肢3+凹陷性水腫、體重增加8kg）、胸水、肝大、肝頸征+（4）其他： LVEDV 59mm， EF；射血分數(shù)為30%-40%； BNP＝5600pg/ml。,伴隨臨床狀況,電解質：低鉀、低鈉、高鎂高尿酸血癥、氮質血癥（腎功能不全）轉氨酶高（肝功能不全）,藥

10、物治療原則,從改善血流動力學角度，藥物治療原則,強心利尿擴血管改善心衰癥狀，但不能改善預后,對心衰的新認識,目前認為CHF時神經(jīng)內分泌已被激活，從而加劇心室重塑和促進CHF惡化。因而，CHF的任何治療措施不應僅僅糾正血液動力學紊亂，還應有干預神經(jīng)內分泌的作用，從而減輕心肌損害，延緩CHF的進展。ACEI(ARB)、 β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑,目前用于治療心衰的藥物,抑制RAS系統(tǒng)的藥物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑

11、抑制交感系統(tǒng)藥物： β受體阻滯劑強心藥：洋地黃、 β受體激動劑、磷酸二酯酶抑制劑利尿藥擴血管藥：硝普鈉或硝酸甘油,病例摘要,男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月。五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少

12、，顏面及雙下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。,,查體： T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp：160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側擴大，心律不整，心率92次/分，