抑郁癥的診斷與治療

1、關注心靈感冒 ——抑郁障礙的診斷和治療,內容,抑郁障礙定義診斷治療原則,隨著生活節(jié)奏的加快和社會壓力的增加，抑郁已經(jīng)成了一個流行語近幾年幾乎每年都會出現(xiàn)明星因抑郁障礙而自殺的新聞韓國前總統(tǒng)盧武鉉因為抑郁障礙跳崖自殺,流行病學,WHO統(tǒng)計全球發(fā)生率 3. 1%，而在發(fā)達國家接近6-10% 全球有抑郁障礙患者約1.2-2.0 億，老年期抑郁障礙占老年人口7％～10％ WHO（1996）在中國的調查

2、發(fā)現(xiàn)抑郁障礙的患病率已經(jīng)達到7%,疾病負擔,抑郁障礙已成為全球第四大致殘疾病WHO預測，到2020年，抑郁障礙將成為僅次于冠心病后第2位致殘疾病,抑郁障礙的生存質量遠低于原發(fā)性高血壓、冠心病和糖尿病等抑郁障礙有65-85%的自殺風險抑郁障礙至少80%會反復發(fā)作，需要長期治療預防復發(fā),抑郁障礙是什么,抑郁障礙被形象地稱為“心靈感冒”，意思是說，抑郁障礙像傷風感冒一樣，是一種常見的心境障礙。,？,何為心境障礙？,又稱情感性精神障礙，以

3、顯著而持久的心境高漲或低落為主要表現(xiàn)常伴有相應的認知、行為、心理生理學和人際關系方面的改變或紊亂，軀體癥狀很常見具有反復發(fā)作的特點，間歇期可達到完全緩解,情感活動與情感性精神障礙,正常的情感活動情感活動每時每刻都在波動但幅度不大情感癥狀情感波動的幅度很大且持續(xù)一定的時間情感性精神障礙情感癥狀影響到本人或周圍人的社會生活,,,,,正常,抑郁,躁狂,,,定義,抑郁發(fā)作是一種心境低落綜合征，主要表現(xiàn)為情緒、興趣、認知、思

4、維和意志活動的低下，以及生理功能的紊亂，嚴重時甚至發(fā)生木僵 ，或出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀；部分患者出現(xiàn)自殺，或伴發(fā)明顯的焦慮 /激越、激惹，甚至發(fā)生攻擊行為。,病例一,趙女士，自述近3個月來心情不好，開心不起來。過去喜歡做的事情現(xiàn)在也沒了勁頭。不愛交往，與親人朋友走動越來越少，人也變懶了，身體乏力。常感覺上腹部不舒服，食欲差，全身多處疼痛，經(jīng)常失眠，總是胡思亂想，漫無邊際沒有主題。因過去瞞著丈夫炒股賠了不少，覺得對不起家人，又不告訴

5、丈夫，一直承受著這件事的心理壓力。癥狀：核心癥狀2個+軀體癥狀3個+心理癥狀2個。嚴重度：明顯影響了她的正常生活。病程：3個月以上。既往無嗜酒史，無服藥史，家族中無精神疾病。診斷：抑郁障礙，中度?？挂钟糁委熀蟛∏榫徑狻?我的抑郁障礙如何診斷？,聯(lián)合國《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10);美國《診斷與統(tǒng)計手冊: 精神障礙》第4版 ( DSM-Ⅳ) ；中國《精神障礙分類與診斷標準》第3 版(CCMD-3):

6、癥狀標準嚴重標準 病程標準排除標準,抑郁發(fā)作診斷標準,癥狀標準,核心癥狀心理癥狀軀體癥狀,核心癥狀,心境或情緒低落興趣缺乏，樂趣喪失精力不足、過度疲乏,心理癥狀,焦慮自責自罪精神病性癥狀（妄想或幻覺）認知癥狀（注意力和記憶力的下降，認知扭曲）自殺觀念和行為精神運動性癥狀(精神運動性興奮與精神運動性激越等),軀體癥狀,睡眠紊亂食欲紊亂性功能減退精力喪失非特異性軀體癥狀如疼痛、周身不適自主神經(jīng)功能紊亂,分型

7、,輕度：具有核心癥狀至少2條，核心與附加癥狀共計至少4條。中度：具有核心癥狀至少2條，核心與附加癥狀共計至少6條。重度：具有全部3條核心癥狀，核心與附加癥狀共計8條?？煞譃椴话榫癫⌒园Y狀和伴有精神病性癥狀兩型。,臨床常見分型,嚴重標準,社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。,符合癥狀標準和嚴重標準至少持續(xù)2周。 可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷，若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標

8、準至少2周。,病程標準,排除標準,排除器質性精神障礙，或精神活性物質和非成癮物質所致抑郁。,復發(fā)性抑郁障礙,癥狀學診斷標準與單次抑郁發(fā)作相同 。既往曾有至少1次抑郁發(fā)作，可為輕度、中度或重度，持續(xù)至少2周，與本次發(fā)作之間至少有2個月的時間無任何明顯的情感障礙。,惡劣心境,至少2年內抑郁心境持續(xù)存在或反復出現(xiàn)，其間的正常心境很少持續(xù)幾周，同時沒有輕躁狂發(fā)作期。在此2年期間的每次抑郁發(fā)作，沒有或極少在嚴重度或持續(xù)時間上足以符合復發(fā)性

9、輕度抑郁障礙的標準。,鑒別診斷,典型的抑郁障礙并不難識別, 但許多患者的表現(xiàn)形式常不易被察覺, 屬于不典型抑郁障礙的特殊類型。常見類型和特殊類型。,常見類型,病因分類: 原發(fā)性抑郁與繼發(fā)性抑郁, 內源性抑郁與反應性(心因性)抑郁。癥狀分類: 精神病性抑郁與神經(jīng)癥性抑郁, 激越性抑郁與遲滯性抑郁。病程分類: 單相與雙相抑郁。年齡分類: 兒童期、青春期、中年期、更年期或老年期抑郁。,隱匿型抑郁障礙,病人常以疼痛和某些軀體癥狀為主訴,

10、 其抑郁情緒表現(xiàn)不典型, 需要仔細詢問病史。,有位45歲女性，經(jīng)營著一家服裝店，生意不錯，每天超負荷的工作，逐漸感到身心疲憊，體力不支，吃飯不香，總說胃疼，胸口堵得慌，感到莫名的煩惱。白天勞累一天，晚上應該睡個好覺，可她就是睡不好，早晨天不亮就醒了，睡不著，心情煩躁時想哭，感覺自己活得很累，到醫(yī)院看了后，檢查沒事，醫(yī)生說可能是更年期到了，給開了一些鎮(zhèn)定藥物，除了睡眠有改善以外，其它癥狀不但沒改善，情緒也越來越差，對生意也懶于打理，干什么

11、總是提不起興趣，一點食欲也沒有。診斷：隱匿性抑郁障礙?？挂钟糁委熀蟛∏槊黠@緩解。,病例二,神經(jīng)衰弱,國內外診斷標準存在差異, CCMD-3仍把神經(jīng)衰弱列入神經(jīng)癥的亞型，在美國DSM-Ⅳ已將神經(jīng)衰弱的概念取消, 其中90%以上被歸為抑郁障礙。美國在我國湖南進行的一項研究表明, 被國內診斷為神經(jīng)衰弱的病人( 最常見的癥狀是頭痛、失眠、頭暈、記憶衰退或喪失、壓抑感、焦慮、虛弱和精力喪失), 93%符合臨床抑郁障礙的診斷標準, 大部分屬

12、于輕度抑郁。,季節(jié)性情感障礙,與季節(jié)變化關系密切，一般在秋末冬初發(fā)病, 沒有明顯的心理社會應激因素；一般在春夏季自然緩解。 多見于女性, 表現(xiàn)心境持久地低落, 情緒憂郁, 常伴有疲乏無力、頭疼、喜歡食碳水化合物、體重增加。至少連續(xù)兩年以上秋冬季反復發(fā)作即可診斷。主要病因是該類患者對褪黑素非常敏感而患憂郁癥。 由于這種激素只有在黑夜或日照不足時才形成, 因此多曬太陽、強光照射治療均有效。,老年抑郁障礙,老年抑郁障礙患者常伴有思維遲鈍

13、、內容貧乏、記憶認知功能減退, 有時處于緘默狀態(tài)等一系列假性癡呆的癥狀。這些癥狀與老年癡呆難以鑒別。老年抑郁患者病前一般智能和人格相對完好, 可能有明顯的個人或家族抑郁障礙史，即使回答問題緩慢簡單, 但經(jīng)仔細檢查發(fā)現(xiàn)他們回答問題的內容還是切題的, 并有很好的注意、記憶保持及計算等能力，自知力完整。,診斷應注意的問題,伴隨精神病性癥狀共病問題（酒依賴、焦慮障礙）伴隨軀體疾病（繼發(fā)心境障礙、心身疾病、消化系統(tǒng)癥狀、疼痛）,,病因及發(fā)

14、病機制,單胺遞質假說 HPA軸的調節(jié)異常 神經(jīng)退行性變假說,,,病因及發(fā)病機制 多種因素相互作用的結果,如何走出抑郁,,？,抑郁障礙的治療,心理治療:特定的專業(yè)人員通過采用各種不同的心理學方法和技術，影響就診者思維、態(tài)度、情緒和行為趨向健康的一種互動過程藥物治療：有效率約60%～80%心理治療與藥物治療的合用 電抽搐治療,抑郁障礙的藥物治療,主要針對單胺類（5-HT,NE,DA)神經(jīng)遞質阻斷轉運體阻斷突觸前膜的

15、負反饋調節(jié)受體從突觸后膜的受體開始發(fā)揮作用降低神經(jīng)遞質的釋放、降解 從這四個環(huán)節(jié)來增強神經(jīng)遞質的水平和神經(jīng)傳遞是現(xiàn)有的抗抑郁藥的作用機制,抗抑郁藥的發(fā)展,Mirtazapine,2000s,抗抑郁藥分類（機制）,MAOI 不可逆：苯乙肼、超苯環(huán)丙胺 選擇性可逆性：嗎氯貝胺TCA 叔胺類：丙咪嗪、阿米替林、多慮平 仲胺類：去甲丙咪嗪、去甲替林SSRIs(5-HT再攝取抑制)：氟西汀、帕

16、羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、 西酞普蘭 SNRI( 5-HT和NE再攝取抑制)：文拉法辛NaSSA (NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑)：米氮平SARI (5- HT拮抗／回收抑制劑)：曲唑酮、奈法唑酮NRI (NE再攝取抑制劑): 瑞波西汀NDRI (NE和DA再攝取抑制劑)：安非他酮其他：阿莫沙平、噻奈普汀、路優(yōu)泰,治療目標,提高顯效率和臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率提高生存質量，恢復社會功能，達到真正

17、意義上的治愈預防復發(fā),藥物治療原則,早期，足量，充分個體化合理用藥劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反應減至最小，提高服藥依從性小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和足夠長的療程（＞4～6周）,藥物治療原則,盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥如無效，可考慮換藥（同類另一種或作用機制不同的另一類藥）。應注意氟西汀需停藥 5 周才能換用MAOIs，其他SSRIs需2

18、周。MAOIs 停用 2 周后才能換用SSRIs,藥物治療原則,對難治性病例在足量、足療程、同類型和不同類型抗抑郁藥無效或部分有效時才考慮聯(lián)合用藥，以增強療效，彌補單藥治療的不足和減少不良反應,藥物治療原則,治療期間密切觀察病情和不良反應，及時處理根據(jù)心理-社會-生物醫(yī)學模式，藥物治療合并心理治療積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物質依賴,重要原則,不要一遇到抑郁就隨便使用抗抑郁藥必須認真鑒別是雙相抑郁還是單相抑郁對雙相抑郁

19、必須以心境穩(wěn)定劑作為基礎治療，同時合并抗抑郁藥物治療，抑郁發(fā)作一經(jīng)緩解，迅速停用抗抑郁劑只有完全排除了雙相抑郁的可能、確診為單相抑郁的情況下，才能單一使用抗抑郁藥,抗抑郁藥物治療策略,急性期,維持期,,,全程治療,鞏固期,重要概念,臨床痊愈（完全緩解）：指癥狀完全消失（HAMD≤7）。復燃：急性治療癥狀部分緩解（有效，HAMD減分率＞50%）或達到臨床痊愈，因過早減藥或停藥后癥狀的再現(xiàn)，故需繼續(xù)治療。復發(fā)：指痊愈后一次新的抑郁

20、發(fā)作，維持治療可有效預防復發(fā)。 區(qū)分復燃和復發(fā)，有時是困難的，也是人為的，但區(qū)分對臨床有指導意義,急性期抗抑郁藥物的治療,控制癥狀，盡量達到臨床痊愈建議：足量，足療程藥物治療一般2～4周開始起效，治療的有效率與時間呈線性關系患者用某種藥物治療6～8周無效，改用其他作用機制不同的藥物可能有效急性期指從開始治療至急性癥狀完全緩解,恢復（鞏固）期的藥物治療,從癥狀完全緩解起，持續(xù)4-6個月在此期間患者病情不穩(wěn)，復燃風險

21、較大,維持期的藥物治療,維持治療以預防復發(fā)建議首次發(fā)作: 4- 6 個月2次發(fā)作: 3-5 年2次以上的發(fā)作: 長期治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應密切監(jiān)測復燃/復發(fā)的早期征象一旦發(fā)現(xiàn)有復燃/復發(fā)的早期征象，迅速恢復原治療,抗抑郁藥的選用,綜合考慮下列因素：既往用藥史藥物遺傳學藥物的藥理學特征可能的藥物間相互作用患者軀體狀況和耐受性抑郁亞型藥物的可獲得性，藥物的價格和成本問題,5朵金花

22、氟西汀 （百憂解） Fluoxetine 帕羅西汀 （賽樂特） Paroxetine舍曲林（左洛復） Sertraline氟伏沙明（蘭釋） Fluvoxamine西酞普蘭（西普妙 ）Citalopram,SSRIs（5-HT再攝取抑制劑）,SSRIs的藥用特點,主要藥理作用是選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而達到治療目的有效率均在60％-79％之間；一年復發(fā)率在13％-26％之間特點

23、是抗膽堿能不良反應小，對心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，患者耐受性好，服用方便白天服藥，常在早餐后服藥；如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在晚上服。年老體弱者宜從半量或1/4量開始，酌情緩慢加量,SSRIs適應證和禁忌證,適應證各種不同類型和不同嚴重程度抑郁障礙、非典型抑郁TCAs無效或不能耐受TCAs不良反應的老年、軀體疾病患者焦慮癥強迫癥創(chuàng)傷后應激障礙禁忌證對藥物過敏者嚴重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)

24、用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用,賽樂特是對5--HT和NE再攝取抑制能力最強的SSRIs,,Schatzherg AF, Nemeroff CB. The American Psychiatric Press Textbook of Psychoparmacology second edition. P220,賽樂特是最受醫(yī)生和病人推崇的抗抑郁藥,Depont F, Rambelomanana S, Le Puil S, et

25、al. Antidepressants: psychiatrists’ opinions and clinical practice. Acta Psychiatric Scond 2003; 108: 24-31,全球超過2億患者的使用經(jīng)驗，驗證了賽樂特良好的安全性,此數(shù)據(jù)來源于Wood Mackenzie’s Productview(TM) April 2005, 根據(jù)按照平均服用1.1片/天，平均療程60天（以病人治療）估計而得，

26、William F. Boyer, M.D. and Christine L. Blumhardt, Pharm, D. The safety profile of Paroxetine J clin Psychiatry 53:2(suppl), Feb. 1992,中樞五羥色胺綜合征,SSRIs和單胺氧化酶抑制劑合用時可產(chǎn)生罕見但可危及生命的SSRIs特異性反應—中樞五羥色胺綜合征是一種5-HT受體活動過度狀態(tài)，SSRIs抑制5

27、-HT再攝取，MAOIs抑制5-HT降解，兩者對5-HT系統(tǒng)均具有激動作用出現(xiàn)腹痛、腹瀉、出汗、發(fā)熱、心動過速、血壓升高、意識改變（譫妄）、肌陣攣、動作增多、激惹、敵對和情緒改變。嚴重者可導致高熱、休克，甚至死亡,輕度患者自我調整措施,千萬不要給自己制訂一些很難達到的目標，正確認識自己的現(xiàn)狀，正視自己的病情，不要對很多事情大包大攬?？梢詫⒁患蟮姆彪s的工作分成若干小部分，根據(jù)事情輕重緩急，做些力所能及的事，以免完不成工作而心灰意冷。

28、嘗試著多與人們接觸和交往，不要自己獨來獨往。,,盡量多參加一些活動，嘗試著做一些輕微的體育鍛煉，看看電影、電視或聽聽音樂等?？梢詤⒓硬煌问胶蛢热莸纳鐣顒?，如講演、參觀、訪問等，但不要太多。不要急躁，對自己的病不要著急，治病需要時間。不妨把自己的感受寫出來，然后分析、認識它，哪些是消極的，屬于抑郁癥的表現(xiàn)，然后想辦法擺脫它。,,嘗試旅游療法。靜心修煉，放松身心--洗個熱水澡，聽一些舒緩優(yōu)美的音樂，如《喜洋洋》可解除抑郁，《命運

29、交響曲》可振奮精神，《錦上添花》可消除疲勞，《二泉映月》、《搖籃曲》可催眠入睡。學會自我稱贊，自我欣賞。多找家人朋友傾訴。從改變生活環(huán)境入手，把房子打掃干凈，買一些小飾品等。,難治性抑郁障礙,難治性抑郁障礙的概念,符合抑郁發(fā)作的診斷標準并且用現(xiàn)有的2種或2種以上不同化學結構的抗抑郁藥，經(jīng)足夠劑量（治療量上限，必要時測血藥濃度）、足夠療程治療（6周以上），無效或收效甚微者,難治性抑郁障礙的診斷,在診斷難治性抑郁障礙時應注意以下幾個

30、問題 ：診斷是否準確?患者是否伴有精神病性癥狀?患者是否得到適當治療（劑量及療程）?不良反應是否影響達到有效治療劑量?患者依從性是否好?藥物使用方式是否合適?治療結果是如何評價的?是否存在影響療效的軀體及精神病性障礙?是否存在其他干擾治療的因素?,治療原則—增加藥物劑量,增加原用的抗抑郁藥的劑量，至最大治療劑量的上限在加藥過程中應注意藥物的不良反應，有條件的，應監(jiān)測血藥濃度但對TCAs加量，應持慎重態(tài)度，嚴密觀察心

31、血管不良反應，避免過量中毒,治療原則—加用增效劑,心境穩(wěn)定劑 －鋰鹽 －抗癲癇藥丙戊酸鈉 卡馬西平 激素－甲狀腺素 (T3),,新型抗精神病藥物 利培酮 奧氮平 思瑞康新型抗焦慮藥 －丁螺環(huán)酮苯二氮卓類 （BZD）,治療原則—合并用藥,2種不同類型或不同藥理機制的抗抑郁藥聯(lián)用 SSRIs + SARISSRIs

32、 + 丁螺環(huán)酮 SSRIs + SNRIs / NaSSA SNRIs +NaSSA,,治療原則—合并用藥,抗抑郁藥物合并生物心理社會綜合干預措施抗抑郁藥合并電抽搐治療,老年期抑郁（＞60歲）,老年人特點 多臟器損害，胃酸分泌量減少, 血漿蛋白低，對藥物的吸收、代謝、排泄等能力等較低下，血藥濃度往往較高，合并疾病多，多合并睡眠障礙，合并精神癥狀，藥物種類多，多有藥物濫用,,,老年期抑郁障礙特點,疑病癥狀 焦慮、激越

33、軀體癥狀 精神運動性遲滯 妄想 認知損害 自殺傾向,老年期抑郁的治療,一般治療加強飲食護理，增進營養(yǎng)，對伴發(fā)的軀體疾患給予恰當?shù)闹委煛?心理治療老年患者常有理解力低下，語言交流可能受到限制，非言語交流與支持對于改善老年抑郁障礙患者的無力感和自尊心低下有效。 集體心理治療對于消除患者的孤獨感、無助感和無用感有幫助。,,改良電抽搐治療對于老年抑郁障礙中的自殺傾向明顯者、嚴重激越者、拒食者以及用抗抑郁藥無效者，無嚴重的

34、心、腦血管疾病患者，可以給予改良電抽搐治療。,老年期抑郁障礙的藥物治療,SSRIs、SNRIs類藥物現(xiàn)已廣泛用于老年抑郁障礙患者。SSRIs最大的優(yōu)點在于其抗膽堿能及心血管系統(tǒng)不良反應輕微，老年患者易耐受，可長期維持治療。老年抑郁障礙患對抗抑郁劑較敏感，且耐受性差，一般情況下，推薦用成人劑量的1/3～1/2作為起始劑量，70歲以上者用1/3量。 也有人建議65歲以上減少10%～20%，80歲以上減少30%。經(jīng)腎排泄的藥物可

35、按肌酐清除率的高低而加以估計。,三環(huán)類抗抑郁劑對老年抑郁障礙的療效與普通成人患者相同。但由于三環(huán)類抗抑郁劑藥物有明顯的抗膽堿能作用及對心臟的毒性作用，故應謹慎使用。醫(yī)護人員要耐心地向老年患者解釋處方中用藥的目的、劑量、用法和療程。一般從小劑量開始用藥,用藥過程中不能冒然撤藥。,,要盡可能減少用藥品種,以免發(fā)生不必要的藥物不良相互作用。合并用藥應保持警惕,在患有高血壓或心血管及肝腎功能不全時更應注意。有條件時應對老年人進行血藥濃度檢