鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征

1、鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征,SSS　Subclavian Steal Syndrome,術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,出血：抗凝藥的應(yīng)用過(guò)度灌注腦損傷：通?？杀憩F(xiàn)為精神錯(cuò)亂、躁動(dòng)，可并發(fā)腦出血 腦血管、肢體血管栓塞再栓塞周?chē)窠?jīng)損傷： 舌下神經(jīng)、面神經(jīng)的下頜緣支損傷——舌向術(shù)側(cè)偏移，同側(cè)唇溝變淺 喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)外側(cè)支損傷——聲音嘶啞、聲調(diào)降低感染,術(shù)后處理原則,積極防治出血控制血壓 積極抗凝防止再栓塞的發(fā)生 抗炎治療

2、 積極治療腦梗塞性病變,術(shù)前主要護(hù)理問(wèn)題,有受傷的危險(xiǎn)－－與疾病引起腦缺 血發(fā)作有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力－－與所患疾病有關(guān)焦慮－－與腦缺血不適及擔(dān)心手術(shù) 預(yù)后有關(guān)預(yù)感性悲哀或恐懼－－與害怕癱瘓 有關(guān)知識(shí)缺乏－－特定的醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏,術(shù)前護(hù)理,心理護(hù)理安全的護(hù)理：保證病人安全， 防止跌倒、外傷活動(dòng)的護(hù)理：指導(dǎo)患

3、者減少患側(cè)肢體活動(dòng)，給予必要的生活護(hù)理。術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助完善常規(guī)檢查；Matas試驗(yàn)；皮膚準(zhǔn)備；配血；術(shù)前宣教,Matas試驗(yàn),方法：以手指壓迫患側(cè)頸總動(dòng)脈根部。5 －10分鐘起直至20－30分鐘以上，無(wú)腦缺血癥狀出現(xiàn)。同時(shí)以另一手觸摸顳淺動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)為有效。目的：行頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈搭橋術(shù)時(shí)，須鉗夾頸動(dòng)脈，行此試驗(yàn)以使病人適應(yīng)鉗夾過(guò)程的缺血癥狀。,術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題,有出血的危險(xiǎn)－－與手術(shù)及術(shù)后抗

4、 凝有關(guān)清理呼吸道無(wú)效－－與術(shù)中氣管插 管、術(shù)后傷口疼痛有關(guān)有感染的危險(xiǎn)－－與手術(shù)及人工血管的植入有關(guān)部分生活自理能力缺陷－－與手術(shù)及術(shù)后被動(dòng)體位有關(guān)潛在的并發(fā)癥－－組織灌注異常潛在的并發(fā)癥－－再栓塞的形成,術(shù)后護(hù)理,密切監(jiān)測(cè)生命體征變化：特別是注意患者精神神志的變化，觀察有無(wú)顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓升高，腦梗塞的癥狀。患肢的護(hù)理：觀察患肢的動(dòng)脈搏動(dòng)，皮膚溫度，血壓情況并與術(shù)前進(jìn)行比較。,術(shù)

5、后護(hù)理,傷口的觀察：特別是觀察有無(wú)血腫形成，防止血腫壓迫氣道引起呼吸困難甚至窒息，床旁準(zhǔn)備氣切包。引流管的護(hù)理：呼吸道的護(hù)理：并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：特別是腦梗塞患者的護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,頸部活動(dòng)的護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)減少頸部活動(dòng)，防止出血發(fā)生及血腫形成，2周內(nèi)避免頸部劇烈活動(dòng)，利于血管內(nèi)膜生成。2周后適當(dāng)增加活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)。飲食的護(hù)理：健康指導(dǎo)：應(yīng)用抗凝劑的護(hù)理：,應(yīng)用抗凝藥物的護(hù)理,1、常用的抗凝藥物及用法　　肝素：靜脈泵

6、入(200u/kg/day)　 　皮下注射　Q12H　　低分子肝素：皮下注射 Q12H　　　　　　　　克賽　速避林　 法安明　　華法林（華法令）:　PO　QD　　腸溶阿斯匹林：　PO　QD,應(yīng)用抗凝藥物的護(hù)理,2、抗凝藥物的應(yīng)用時(shí)間　術(shù)后根據(jù)病人情況選擇肝素類(lèi)藥物及使用方法（約5－7天）；術(shù)后3－5天開(kāi)始口服華法令，與肝素重疊3天后抽血PT+A,至少重疊4－5天,檢驗(yàn)結(jié)果符合要

7、求后，停用肝素繼續(xù)口服華法令，出院后長(zhǎng)期服用。在病人可進(jìn)食后即可給予腸溶阿斯匹林口服，長(zhǎng)期服用。,應(yīng)用抗凝藥物的護(hù)理,3、抗凝藥物的監(jiān)測(cè)A 監(jiān)測(cè)患者的PT+A（20.9-34.6）。應(yīng)用肝素時(shí)主要以APTT調(diào)節(jié)用藥，APTT正常值的1.5－2.5倍。華法令以INR（0.88-1.12）來(lái)調(diào)節(jié)用藥，INR為2－3。,應(yīng)用抗凝藥物的護(hù)理,3、抗凝藥物的監(jiān)測(cè)B　注意觀察患者有無(wú)出血或出血傾向。術(shù)后密切觀察患者的傷口敷料、傷口引流、傷口周?chē)?/p>

8、組織的情況，防止出血及血腫形成；注意患者有無(wú)鼻或牙齦出血，皮膚有無(wú)青紫或血腫等。老年病人應(yīng)注意有無(wú)腦出血的發(fā)生。,病例討論一,,一般資料,姓名：馮孝三 性別：男 年齡：74入院日期：2006-9-27出院日期：2006-12-1主要診斷：動(dòng)脈硬化性閉塞癥 左鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)后支 架內(nèi)血栓形 雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄 右無(wú)名動(dòng)脈

9、狹窄手術(shù)日期：2006-10-8 2006-11-21手術(shù)名稱(chēng)：右腋-左腋動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流 術(shù) 傷口清創(chuàng)縫合術(shù),入院原因,患者20年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴行走時(shí)有踩棉花感，并感左手發(fā)涼，活動(dòng)后發(fā)酸、無(wú)力，于2004年行彩超示:左鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征，于2004-7于我院行左鎖骨下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)，術(shù)后抗凝、抗血小板治療，頭暈明顯緩解，左手較術(shù)前溫暖。

10、 1年前開(kāi)始出現(xiàn)輕微頭暈，左上肢發(fā)涼、乏力，活動(dòng)后明顯。1月前上述癥狀加重，影響日常生活，于外院行CT示：左鎖骨下動(dòng)脈支架內(nèi)閉塞。1周前于我院行彩超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血流譜異常。為進(jìn)一步治療入院。,專(zhuān)科檢查,雙側(cè)頸總動(dòng)脈搏動(dòng)可及，聞及血管雜音，左上肢皮溫稍低，左側(cè)肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈不可觸及，右側(cè)正常。左上肢血壓100/84mmHg 右上肢血壓127/88mmHg,輔助檢查,CT：左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈錦緞支架植入

11、術(shù)后，支架內(nèi)血栓形成，管腔閉塞，左側(cè)頸外動(dòng)脈起始處重度狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處斑塊形成，管腔輕度狹窄。,診治過(guò)程,病人既往有高血壓、高血脂病史，入院后完善檢查，手術(shù)指征明確，2006-10-8于全麻下行右腋-左腋動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后于抗凝（皮下注射速碧林0.4ml Q12）、抗血小板（口服阿司匹林腸溶片75mg QD）、降血脂（口服立普妥20mg QN）治療。術(shù)后病人頭暈癥狀消失，左橈動(dòng)脈恢復(fù)，病人血壓:左上肢105/64

12、mmH，右上肢102/64mmHg。左鎖骨下切口愈合良好，右鎖骨下切口長(zhǎng)期滲出，不愈合，于2006-11-21靜脈麻醉下行“傷口清創(chuàng)術(shù)”，術(shù)后抗炎治療，傷口愈合良好，于2006-12-1出院。,出院帶藥,西力欣250mg*36/500mg Bid拜阿斯匹靈100mg*30/100mg QD波力維75mg*14/75mg QD,病例討論二,,一般資料,姓名:謝吉山 性別：男 年齡：78入院日期：

13、2006-8-30出院日期：2006-10-15主要診斷：左鎖骨下動(dòng)脈狹窄 雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄 右下肢缺血手術(shù)日期：2006-9-14/2006-9-21/ 2006-10-8 手術(shù)名稱(chēng)：局麻左鎖骨下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+ 支架植入 右頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫補(bǔ)片成形術(shù) 左頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫補(bǔ)片成形術(shù),入院原因

14、,患者10余年前出現(xiàn)一次頭暈、黑蒙，意識(shí)不清，突然摔摔到，約10分鐘后可自行緩解。5年前再次發(fā)生。近1年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性頭暈，偶有視物模糊，休息后可自行緩解。1周前患者突然出現(xiàn)右手拇指、中指、食指三指活動(dòng)障礙，于外院檢查示“腦?！?，對(duì)癥治療。行彩超提示：左側(cè)頸總動(dòng)脈狹窄，約50%；雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段中度狹窄，左側(cè)74%，右側(cè)77%。為行進(jìn)一步治療收入我病房。,專(zhuān)科檢查,病人左側(cè)頸動(dòng)脈可聞及收縮期雜音，搏動(dòng)較弱，右側(cè)正常；雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)正

15、常；雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)正常，又腘動(dòng)脈弱，右側(cè)足背動(dòng)脈不可觸及，頸后動(dòng)脈搏動(dòng)弱；左側(cè)足背動(dòng)脈、頸后動(dòng)脈搏動(dòng)弱。血壓：左上肢123/51mmHg 右上肢123/53mmHg 左下肢131/51mmHg 右下肢91/50mmHg,輔助檢查,TCD：左鎖骨下動(dòng)脈狹窄頸動(dòng)脈CTA：左側(cè)頸總動(dòng)脈及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處重度狹窄,診治過(guò)程,病人既往有60年吸煙史，1包/天;矽肺40

16、余年；9個(gè)月前曾行“人工股骨頭置換術(shù)”。完善術(shù)前檢查，病人于2006-9-14局麻下行左鎖骨下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)。術(shù)后病人左橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，給予抗凝（皮下注射速碧林0.4ml Q12）、抗血小板（口服波立維75mg QD、阿司匹林腸溶片100mg QD)治療。術(shù)后病人恢復(fù)良好，又于2006-9-21和2006-10-8分別行右頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫補(bǔ)片成形術(shù)、左頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫補(bǔ)片成形術(shù)。術(shù)后病人主訴視物較前清晰，給予抗凝（皮下注射速

17、碧林0.3ml QD)、降顱壓（靜脈輸液甘油果糖125ml Q12h）、降壓（口服拜新同30mg QD)、抗血小板（口服阿司匹林腸溶片75mg）治療。病人恢復(fù)良好，于2006-10-15出院。,出院帶藥,波立維75mg*14/75mg QD阿司匹林腸溶片25mg*100/75mg QD,病例討論三,,一般資料,姓名：謝翀 性別：女 年齡：22入院時(shí)間：2005-11-17出院時(shí)間：2006-1

18、-16主要診斷：多發(fā)性大動(dòng)脈炎（雙腎動(dòng)脈狹 窄、腎性高血壓 、腹主動(dòng)脈 狹窄、左頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞、右頸 內(nèi)動(dòng)脈高度狹窄）手術(shù)時(shí)間：2005-12-20 2006-1-10手術(shù)名稱(chēng)：雙腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植 入、腹主動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架 植入 左鎖骨下動(dòng)脈-左頸內(nèi)動(dòng)脈人

19、 工血管旁路術(shù),入院原因,患者7個(gè)月前查體發(fā)現(xiàn)血壓高，達(dá)220/80mmHg,下肢130/70mmHg，患者無(wú)明顯不適，口服硝苯地平等藥物降壓無(wú)明顯下降。與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為大動(dòng)脈炎，為進(jìn)一步治療入院。,專(zhuān)科檢查,雙頸動(dòng)脈、橈動(dòng)脈正常，皮溫好，活動(dòng)自如，雙股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。,輔助檢查,頸部CTA：大動(dòng)脈炎，累及主動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈、雙側(cè)頸總動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、左側(cè)頸總動(dòng)脈全程閉塞、右側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端局部閉塞,診治過(guò)程

20、,病人入院后完善檢查，考慮為大動(dòng)脈炎活動(dòng)期，轉(zhuǎn)入免疫科進(jìn)行激素治療。病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我科，于2005-12-20行雙腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植入、腹主動(dòng)脈球囊擴(kuò)張 +支架植入術(shù)；于2006-1-10行左鎖骨下動(dòng)脈-左頸內(nèi)動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)。術(shù)后病人血壓較前下降，控制在150/90mmHg左右，術(shù)后給予抗凝（皮下注射速碧林0.4ml Q12）、降顱壓（靜脈輸入甘露醇125ml Q8h)、抗血小板（口服阿斯品林腸溶片100mg QD、波立維75

21、mg QD)、降壓（拜新同30mg Bid、貝他樂(lè)克25mg Bid)、激素治療（潑尼松15mg QD）。術(shù)后病人恢復(fù)良好，于2006-1-16出院。,出院帶藥,阿斯品林腸溶片100mg QD、波立維75mg QD拜新同30mg Bid、貝他樂(lè)克25mg Bid速碧林0.4ml Q12強(qiáng)的松40mg QD環(huán)磷酰胺0.4g+0.9%Ns20ml 靜脈推注肝泰樂(lè)100mg Tid復(fù)合VitB 2片 BidVitC