痛風的診治指南解讀

1、原發(fā)性痛風診治指南解讀,,高尿酸血癥與痛風的定義臨床表現輔助檢查痛風診斷治療方案及原則,提 綱,尿酸的作用,神經刺激：尿酸結構與咖啡因和其它神經刺 激劑相似，可增加敏捷和智慧抗氧化劑：象Vit C樣作為抗氧化劑，減少氧 化應激的傷害升血壓： 人類從爬行至直立時，血壓升高可增加腦供血,高尿酸血癥的定義,高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時血清中尿酸含量超過416μmol/L (7.0mg/

2、dl)；不分性別、年齡 這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。,o,,,c,,c,c,c,o,o,c,HN,HN,HN,HN,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,痛風的定義,,痛風:是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節(jié)病 ，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關。痛風特指急性特征性關節(jié)炎和慢性痛風石疾病，可并

3、發(fā)腎臟病變，重者可出現關節(jié)破壞、腎功能受損.痛風的屬性:屬于代謝性風濕病范疇,高尿酸血癥≠痛風,5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風 1%痛風患者血尿酸始終不高 1/3急性發(fā)作時血尿酸不高 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風 高尿酸血癥—生化類型 痛風—臨床疾病,痛風性關節(jié)炎,急性關節(jié)炎是痛風最常見的、最初的臨床表現 尿酸鈉沉積在關節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織,痛風性關節(jié)炎發(fā)病機制

4、,尿酸鹽微結晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→導致細胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作。,,痛風急性發(fā)作誘因,飲酒 過度疲勞創(chuàng)傷 受涼藥物 高嘌呤飲食手術（術后3～5天

5、） 放療,痛風性關節(jié)炎受累關節(jié),跖趾關節(jié) 膝足背 腕踝 指足跟 肘,痛風性關節(jié)炎臨床特點,急、快、重、單一、非對稱 第一跖趾關節(jié)多見， 數日可自行緩解 反復發(fā)作，間期正常,痛風性關節(jié)炎臨床特點,反復發(fā)作逐漸影響多個關節(jié)大關節(jié)受累時可有關節(jié)積液最終造成關節(jié)畸形,痛風間歇發(fā)作期,痛風發(fā)作間歇期：僅表現為血尿酸濃度增

6、高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預防急性痛風發(fā)作。間歇期長短差異很大，隨著病情的進展間歇期逐漸縮短,慢性痛風石病變期,痛風石形成：最常見關節(jié)內及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風石多在起病10年后出現，是病程進入慢性的標志,痛風臨床表現,痛風性腎病,痛風性腎?。郝愿吣蛩嵫Y腎病：夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿。最終由氮質血癥發(fā)展為尿毒癥。急性尿酸

7、性腎?。憾唐趦瘸霈F血尿酸濃度迅速增高，大量尿酸結晶沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管，造成廣泛嚴重的尿路阻塞，表現為少尿、無尿、急性腎功能衰竭，尿中可見大量尿酸結晶和紅細胞。尿酸性腎結石：20％以上并發(fā)尿酸性尿路結石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。,實驗室檢查,血－尿酸、相關血脂、血糖尿－尿酸、PH值關節(jié)液－鑒別晶體、炎性組織學檢查－尿酸鹽結晶X線－骨質破壞,血尿酸,成年男性血尿酸值約為3.5-7.0mg/dl（1mg

8、/dl=59.45μmol/L），女性約為2.5-6.0mg/dl 急性發(fā)作時也可正常,尿尿酸,低嘌呤飲食5天后，24小時尿尿酸排泄量＞600mg為尿酸生成過多型（約占10%）；＜600mg提示尿酸排泄減少型（約占90%），但不能除外同時存在兩方面缺陷的情況。在正常飲食情況下，24小時尿尿酸排泄量以800mg進行區(qū)分,關節(jié)液,量－增多，乳白色不透明 細胞數－常>50 000/ul,中性粒細胞>75％細菌培養(yǎng)陰性結

9、晶－偏振光顯微鏡下－被白細胞吞 噬或游離、針狀、負性雙折光,X線,早期正常 軟組織腫脹 關節(jié)軟骨邊緣破壞 骨質鑿蝕樣缺損,影像學,B超 關節(jié)B超 腎臟B超,CT雙能量CT,雙能量CT,痛風診斷,痛風診斷應包括病程分期、生化分型、是否并發(fā)腎臟病變、是否伴發(fā)其他相關疾病等內容。原發(fā)性痛風的診斷需要排除繼發(fā)性因素痛風各期的診斷常有賴于急性發(fā)作史，因此急性痛風性關節(jié)炎的診斷最為重要,急性痛風關節(jié)炎分類標準

10、 --1977年ACR,關節(jié)液中有特異性尿酸鹽結晶，或用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶，或具備以下12項（臨床、實驗室、X線表現）中6項急性關節(jié)炎發(fā)作＞1次炎癥反應在1天內達高峰單關節(jié)炎發(fā)作可見關節(jié)發(fā)紅第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹單側第一跖趾關節(jié)受累,單側跗骨關節(jié)受累可疑痛風石高尿酸血癥不對稱關節(jié)內腫脹（X線證實）無骨侵蝕的骨皮

11、質下囊腫（X線證實）關節(jié)炎發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性,治療目的,1. 迅速有效地控制痛風急性發(fā)作2. 預防急性關節(jié)炎復發(fā)，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。3. 糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積 促使已沉積的晶體溶解，逆轉和治愈痛風4. 治療其他伴發(fā)的相關疾病。,一般治療,低嘌呤飲食 多飲水 堿化尿液 急性期休息 避免外傷，受涼，勞累 避免使用影響尿酸排泄的藥物 相關

12、疾病的治療,飲 食,避免高嘌呤飲食：動物內臟（尤其是腦、肝、腎），海產品（尤其是海魚、貝殼等軟體動物）和濃肉湯含嘌呤較高；魚蝦、肉類、豆類也含有一定量的嘌呤；各種谷類、蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等屬于堿性食物，應多進食 嚴格戒飲各種酒類，尤其是啤酒 每日飲水應在2000ml以上，以保持尿量。,急性痛風性關節(jié)炎的治療,按照痛風自然病程，分期進行藥物治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇：

13、 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿(colchicine) 糖皮質激素（glucocorticoids),急性痛風性關節(jié)炎的治療---秋水仙堿,是有效治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物，一般首次劑量1mg，以后每1－2小時0.5mg，24小時總量不超過6mg。低劑量（如0.5mg～1mg Bid）使用對部分患者有效盡早使用：對癥狀出現在24 h內的痛風急性發(fā)作效

14、果較好，2/3患者數小時見效。一旦發(fā)作已持續(xù)數天則療效不佳。腎功能不全者應減量使用。毒副作用明顯，50%～80%的患者在出現療效前即已出現胃腸道副反應在美國很少將秋水仙堿作為控制急性GA 的首選藥, 而更多地使用NSAID 。,急性痛風性關節(jié)炎的治療---NSAIDs,各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風癥狀，現已成為一線用藥 能在24 h內明顯緩解急性痛風癥狀開始使用足量，癥狀緩解后減量,急性痛風性關節(jié)炎的治療---糖皮質激

15、素,治療急性痛風有明顯的療效 適用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者。 單關節(jié)或少關節(jié)的急性發(fā)作，可行關節(jié)腔抽液和注射長效糖皮質激素 對于多關節(jié)或嚴重的急性發(fā)作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的糖皮質激素，如口服潑尼松20－30mg/d 為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。,及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時，不開始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現急性發(fā)作不需停藥降尿酸藥物

16、不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關節(jié)內痛風石表面溶解，形成不溶性結晶而加重炎癥反應,急性痛風性關節(jié)炎治療的注意事項,間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療,生活方式調整在開始降尿酸治療的同時，可預防性使用小劑量秋水仙堿0.5mg,一日1～2次或NSAIDs 最小有效劑量，1個月--6個月,急性痛風復發(fā)多關節(jié)受累慢性痛風石性關節(jié)炎或受累關節(jié)出現影像學改變尿酸性腎石病痛風石形成尿酸性腎石病，腎功能受損,降尿酸藥物應

17、用指征,治療目標是使血尿酸<6mg/dl,急性發(fā)作平熄至少2周小劑量開始，逐漸加量 長期甚至終身使用在開始使用降尿酸藥物同時，服用低劑量秋水仙堿或NSAIDs至少1 個月 監(jiān)測不良反應目標水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸 ＜ 6.0mg/dl 使痛風石吸收，血尿酸 ＜ 5.0mg/dl,降尿酸藥物使用注意事項,,,,降尿酸藥物,抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑,,嘌呤類：別嘌醇

18、、奧昔嘌醇,非嘌呤類：非布索坦,促進尿酸排泄的藥物,,促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑,促進尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶,,,降尿酸藥物,降尿酸藥物,堿化尿液的 必要性,,◆ 大量飲水，保持尿量﹥2000ml ◆ 堿性藥物，使尿pH維持于6.5左右,,,,,,,,,,,,,,,堿化尿液,枸櫞酸口服液：枸櫞酸140g＋枸櫞酸鈉