癌痛規(guī)范化治療典型病例分享

1、癌 痛,疼痛（cancer pain)：指各種原因所引起的令人不快的感覺和情緒上的感受1982年WHO在意大利召開專題會議，成立了癌痛專家委員會，提出2000讓世界無痛的宏偉目標，普及規(guī)范化的癌痛治療，任重而道遠。,Pain Relief is a basic human right 2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會,消除疼痛是基本人權(quán),GPM評分標準 （100分）,1. 醫(yī)院示范病房組織落實情況(10分)

2、 (1) 組織機構(gòu) (2分) (2) 制度建立 (3分) (3) 管理評估 (2分) (4) 人員參與 (3分)2.科室開展示范病房創(chuàng)建活動組織落實情況(73分) (1) 組織管理 (10分) (2) 疼痛評估 (16分) (3) 疼痛規(guī)范化治療 (43分) (4) 患者教育 (4分)3. 藥劑管理(15分) (1) 人員參與 (4分) (

3、2) 藥品配備(3分) (3) 處方管理(8分)4. 麻醉科 (2分),3,,（63分）,癌痛規(guī)范化治療示范病房,口服首選 阿片藥物的滴定、處方、維持 阿片類藥物副作用的處理 神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥的使用 介入/疼痛專科治療 社會心理支持 患者與家屬宣教,,癌痛的治療

4、,疼痛篩查及全面疼痛評估,,,癌痛規(guī)范化治療病例,,癌痛規(guī)范化治療的典型病例,李某某男性59歲,基本資料,現(xiàn)病史,患者2012年6月12日查體時CT發(fā)現(xiàn)右肺上葉尖段示最大截面1.7×2.2cm的結(jié)節(jié)狀高密度灶，氣管前腔靜脈后、隆突下及左肺門示多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分融合成團。2012年6月14日給予CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢病理檢查診斷右肺小細胞癌。 2012年6月19日 應(yīng)用EP方案化療2周期，2012年9月6日行放療，

5、總劑量為50Gy/25次/5周，11月4日始先后行EP方案化療4個周期，行預(yù)防性全腦放療30Gy/15次/3周，并給予對癥支持及降顱壓治療。,2013年4月9日至濟南軍區(qū)總醫(yī)院PET-CT示：右上肺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移化療放療后（與2012-05-21PET-CT比較未見明顯改變），雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。 2013年5月來我科復(fù)查胸部CT對比前片考慮進展，先后給CIK(細胞因子誘導(dǎo)細胞殺傷)治療，輔助支持治療，病情穩(wěn)定。

6、9月20日因肩背部疼痛不適1月并吞咽困難來診，CT及MR提示上縱膈淋巴結(jié)腫大，頸錐5、6、7及相應(yīng)頸部軟組織轉(zhuǎn)移灶，NRS評分5分，口服羥考酮緩釋片10mg，q12h，疼痛緩解，并應(yīng)用EP方案化療1周期，頸椎姑息放療，總劑量為40Gy/20次/4周。,10月6日患者疼痛加重，NRS評分6，羥考酮緩釋片劑量調(diào)整為20mg，q12h，NRS評分2分。10月12日患者肩背部疼痛伴雙手麻木，NRS評分為6分，據(jù)病情調(diào)整劑量30mg，q12h，N

7、RS評分為0分，10月24日患者疼痛加重，NRS評分7分，予以唑來膦酸4mg治療骨轉(zhuǎn)移,羥考酮緩釋片劑量調(diào)整為60mg，q12h，NRS評分2分，好轉(zhuǎn)出院。 患者院外期間肩背部疼痛加重，羥考酮調(diào)整劑量為100mg，即羥考酮40mg2片加羥考酮20mg2片，q12h，NRS評分為1分。1月23日患者為治療肺癌骨轉(zhuǎn)移入院，患者仍有咳嗽，咳白色粘痰，痰中偶有血絲，唑來膦酸4mg，大劑量羥考酮緩釋片調(diào)整為160mg，即羥考酮40mg

8、4片，q12h，NRS評分1。,臨床診斷： 1、右肺小細胞癌放化療后 2、骨轉(zhuǎn)移瘤,癌痛規(guī)范化治療的典型病例,李某某男性63歲,基本資料,現(xiàn)病史,患者2013年2月始無明顯原因及誘因的在進食粗硬食物時出現(xiàn)吞咽梗阻感，呈進行性加重，輕度咳嗽，來我院行電子胃鏡并取組織并行病理示：（食管距門齒26-28cm）基底細胞樣鱗狀細胞癌；（食管距門齒33-39cm）高分化鱗狀細胞癌，于2013年3月2日在全麻下行經(jīng)左頸、右胸

9、、上腹三切口食管癌根治術(shù)，術(shù)后經(jīng)抗菌藥物控制感染，營養(yǎng)支持等治療恢復(fù)順利。術(shù)后病理示：食管近端髓質(zhì)型基底細胞樣鱗狀細胞癌（小者），侵及外膜；遠端高分化鱗狀細胞癌侵達外膜，兩切緣未見累及，送檢第107、109組淋巴結(jié)分1/4,0/1癌轉(zhuǎn)移。,10月始左側(cè)胸背部疼痛，放射至前胸壁，偶有飲水嗆咳，無聲音嘶啞。胸部CT示食管癌術(shù)后表現(xiàn)，縱膈淋巴結(jié)及腹膜后淋巴結(jié)腫大，左側(cè)胸壁見軟組織腫塊影，肋骨破壞。全身骨掃描示左側(cè)第3肋、右側(cè)第5、6肋部位

10、放射性增高灶 11月1日，患者左側(cè)胸肩背疼痛加重，NRS評分8分，予羥考酮緩釋片20mg，q12h，疼痛緩解，NRS評分2分。與大多數(shù)病人不同之處是病人胃腸道反應(yīng)重，不同意繼續(xù)服用，改用曲馬多，同步給予唑來膦酸4mg靜滴，并給予多西他賽+奈達鉑方案化療1周期。12月2日，疼痛加重，應(yīng)用曲馬多難以控制疼痛，改用多瑞吉，效果差，經(jīng)心理疏導(dǎo)同意應(yīng)用羥考酮，劑量仍為20mg q12h，NRS評分2分，12月中旬左胸背部疼

11、痛，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)腹膜后占位，考慮腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，給以放射治療，同步給以唑來膦酸4mg。,1月3日，患者訴左側(cè)肩背部疼痛加重，NRS評分8分，調(diào)整劑量為40mg，q12h，NRS評分為2分，1月6日，患者訴疼痛再次加重，NRS5分，據(jù)病情調(diào)整劑量為60mg，NRS評分為0分，1月14日，患者疼痛加重，NRS4分,羥考酮調(diào)整劑量至80mg，羥考酮40mg2片，NRS評分為2分，患者好轉(zhuǎn)出院。 院外期間患者疼痛加重，經(jīng)兩次劑量增加，

12、調(diào)整劑量為100mg，即羥考酮40mg2片加羥考酮20mg2片，q12h不影響睡眠。 2014年2月8日因疼痛加重，胸悶、憋氣，入住我科。給予抗生素控制肺部感染，同時予調(diào)節(jié)免疫力，平喘、霧化吸入等治療，患者疼痛再次加重，NRS5分，給予羥考酮120mg，即3片40mg，q12h，NRS評分為1分。,臨床診斷： 1、食管癌術(shù)后化療后 2、左側(cè)胸壁轉(zhuǎn)移瘤 3、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤 4、縱膈淋巴結(jié)腫

13、大,癌 痛 評 估,常規(guī)、量化、全面、動態(tài) 癌痛評估是合理、有效進行鎮(zhèn)痛治療的前提,疼痛評估,,常規(guī)原則,疼痛評估,量化原則,使用NRS評分法表情評估主訴評分,疼痛部位：疼痛性質(zhì)：疼痛為持續(xù)性針刺樣酸 痛、脹痛、鈍痛、劇痛加重因素：肢體活動,疼痛評估,,全面原則,KPS 評分既往用藥入院檢查心理因素治療期望,疼痛評估需要注意的問題,疼痛評估,動態(tài)原則,,鎮(zhèn)痛藥物的選擇,為什么選擇奧施康

14、定？,劑量滴定增加幅度參考標準,不良反應(yīng)重，疼痛強度<4，滴定劑量下調(diào)25％，并重新評價病情,阿片類藥物劑量換算,奧施康定®完全符合WHO癌癥三階梯止痛原則,WHO三階梯止痛治療原則口服給藥按階梯給藥按時給藥劑量個體化注意具體細節(jié),奧施康定®口服給藥，便于長期用藥第二、三階梯首選用藥Q12h按時給藥，患者依從性高不同劑量規(guī)格，易于劑量滴定規(guī)范使用，減少不良反應(yīng),羥考酮的藥理學(xué)特性,口服生

15、物利用度為60-87%鎮(zhèn)痛強度是口服嗎啡的1.5-2倍阿片受體純激動劑，無劑量封頂消除半衰期短，4.5小時，長期應(yīng)用無藥物蓄積達穩(wěn)態(tài)時間24-36小時，劑量滴定方便鎮(zhèn)痛作用只與羥考酮相關(guān)，與代謝產(chǎn)物無關(guān)，因此，具有可預(yù)測的藥代動力學(xué),羥考酮的化學(xué)結(jié)構(gòu),有效成分：鹽酸羥考酮控釋技術(shù)：獨特的ACROCONTIN® 控釋技術(shù),奧施康定®的獨特優(yōu)勢,1小時內(nèi)

16、快速起效，12小時持續(xù)強效，同時滿足快速及持續(xù)鎮(zhèn)痛的雙重需要；對各種性質(zhì)的癌痛和非癌痛均有效；有效治療中至重度疼痛，覆蓋WHO二、三階梯，劑量無封頂，無需中途換藥；不良反應(yīng)小，順應(yīng)性好；中度癌痛患者使用奧施康定獲益。40mg等效4片10mg，病人心理負擔(dān)輕。即釋成分為38%，能迅速起效。,微笑的10個理由,,1.微笑讓你更有魅力2.微笑改變心情3.微笑會傳染4.微笑減輕壓力5.微笑增強免疫系統(tǒng)6.微笑降低血壓7.

17、微笑能生成內(nèi)啡肽天然的鎮(zhèn)痛物質(zhì)和復(fù)合胺8.微笑能美容，讓你看起來更年輕。9.微笑使你看上去是成功人士10.微笑幫助你保持樂觀積極。,人生哲理之生命慶幸疼痛,一個中年人住進醫(yī)院，家人和朋友都很焦急。 病人臉色很好，心臟、脈搏正常，就是左半邊身子沒有知覺，用拳頭擂、用手掐，他都沒有丁點的感覺。 有個父親帶著小孩前去探望他。小孩在病房里大聲喧嘩，小孩的父親伸手去擰小孩的臉，頓時，小孩疼得直叫。病人嘆了口氣，說：“我真羨慕孩子們啊。

18、” 有人問：“羨慕他們的天真無邪？ ” 病人搖搖頭。 有人問：“羨慕他們的無憂無慮？ ” 病人又搖搖頭。 又有人問：“是羨慕他們?nèi)缁ǖ哪挲g？ ” 病人長嘆一聲：“我羨慕他們有那么敏感的疼痛啊?！?大家一聽，都愣了。在世界上，有羨慕金錢的、羨慕美酒的、羨慕鮮花的，怎么有人羨慕疼痛呢？ 病人解釋說：“如果我能感覺到疼痛，意味著康復(fù)有望?！?生命懼怕麻木，但生命慶幸疼痛。,治療體會一：,羥考酮中度起始應(yīng)用的臨床獲益----

19、-羥考酮不良反應(yīng)少，病人依從性好。止痛綜合治療費用低。尤其適于老年患者使用。羥考酮能顯著提高患者生活質(zhì)量，從而更好的配合治療。,31,,鎮(zhèn)痛治療和疼痛程度相關(guān)1)重度疼痛（NRS≥7）：經(jīng)即釋阿片藥滴定后轉(zhuǎn)化為控緩釋阿片藥物。在24小時內(nèi)止痛。2)中度疼痛（NRS≥4）：經(jīng)即釋阿片藥滴定后轉(zhuǎn)化為控緩釋阿片藥物。在48小時內(nèi)止痛。3)輕度疼痛（NRS≥1）：酌情用非阿片藥止痛，如鎮(zhèn)痛不理想，也可在滴定后使用阿片藥物。已使用過阿