經皮腎鏡碎石術并發(fā)膿毒血癥的風險與防治徐世元

1、珠 江 醫(yī) 院？？報告,日期： 年 月 日,,,,經皮腎鏡碎石術并發(fā)膿毒 血癥的風險與防治,,,,,常見病與多發(fā)?。磺鄩涯?體質健康；常規(guī)手術 常規(guī)麻醉；無特殊病史 常見并發(fā)癥 少見并發(fā)癥 嚴重并發(fā)癥 致命并發(fā)癥 ?。?問題的提出,病例報告風險因素分析防治措施,內容提要,病例報告風險因素分析防治措施,內容提要,病 例,患者，女，45歲，因“右

2、腰部間斷隱脹不適1年余” 入住我院泌尿外科。入院診斷：右腎多發(fā)結石患者1年前始無明顯誘因出現(xiàn)右腰部間斷隱脹不適，一直未作明確診治。后在體檢中B超發(fā)現(xiàn)：右腎結石。一直未作特殊處理 既往無特殊病史,術前訪視,一般情況良好ASA：Ⅰ級血常規(guī)正常，尿常規(guī)因入院時在月經期未行檢查生化、肝腎功能基本正常胸片、心電圖正常腎盂靜脈造影：右腎2.0×4.8cm高密度鑄形影,麻醉過程,麻醉過程：左側臥位，T9-10間隙

3、穿刺硬膜外置管順利后，給予2%鹽酸利多卡因5ml試驗劑量，觀察5min無異常后給予首劑1.73%碳酸利多卡因12ml，15min后神經阻滯節(jié)段T6-L2，術中分次追加1.73%碳酸利多卡因共17 ml術中總入量1100ml；出血約300ml,手術過程,術程順利，術中發(fā)現(xiàn)結石表面有膿苔，術畢將結石自擴張器鞘內沖出時，患者突發(fā)咳嗽、寒戰(zhàn)， 5min后手術結束，SpO2降至92%，予加溫保暖手術歷時100min（9：05-10：45）

4、沖洗液高度約50cm，量約25L,術 后 (1),術畢清醒，平臥，訴寒冷，測神經阻滯節(jié)段：T8-L3，BP102/55mmHg、HR99bpm， 觀察10min后無異常，吸氧情況下 SpO292~94%(無異常嗎？)15min（11：05）后再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)，同時煩躁、呼吸急促、口唇逐漸紫紺心電監(jiān)護：BP95/45mmHg、HR105bpm、 SpO2 80%，呼吸35bpm,術后（2）,具體處理

5、：給予地塞米松10mg靜注，持續(xù)鼻導管給氧（3L/min），持續(xù)心電監(jiān)護經處理后（11：10），心率仍增快至140bpm，呼吸33bpm， SpO2持續(xù)下降至60%，聽診雙肺密布濕性羅音。立即給與面罩吸氧6L/min，半臥位，速尿40mg靜注,術后（3）,床旁胸片：雙肺急性肺水腫（斑片狀陰影）血氣分析：低氧血癥；呼吸性酸中毒（代償性）立即輸液限速，鼻導管、面罩給氧，西地蘭0.6mg靜注，速尿40mg靜注SICU繼續(xù)治療，

6、體溫38.1℃，血壓112/46mmHg，脈搏152次/min，脈搏氧飽和度82%，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音，心率152次/min，律齊,術后（4）,入ICU后給與繼續(xù)強心、利尿、高流量吸氧下仍持續(xù)低氧飽和度、呼吸急促急查血常規(guī)：白細胞19.1G/L，中心粒細胞97.6%凝血功能提示DIC早期,術后（5）,氣管內插管行SIMV治療(為時晚否？)加強抗感染：泰能、萬古霉素血管活性藥物：多巴胺10~12μg/kg/mim維

7、持水、電解質平衡，加強營養(yǎng),預 后,術后第8d，病情好轉：血小板正常；凝血功能正常；白細胞計數(shù)下降術后第9d，出現(xiàn)霉菌感染，給予抗霉菌治療術后第11d，拔管，生命體征正常，血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能和血氣分析正常術后第12d轉出SICU術后第15d痊愈出院,病例報告風險因素分析防治措施,內容提要,經皮腎鏡碎石術（PCNL）,常見的泌尿外科微創(chuàng)手術自1982年開始流行特點：微創(chuàng)、出血少、簡單要求：鞘管操作

8、—帶有一定的盲目性 水流灌注---創(chuàng)造清晰術野 俯臥位居多 超聲引導 C臂透視— 需隔離,常見并發(fā)癥,出血術后發(fā)熱感染、膿毒血癥,膈肌破裂血、水、氣胸結石殘留,其手術過程中可出現(xiàn)多種相關并發(fā)癥， 發(fā)生率在3%～18%之間 ! !,患者狀況,女性患者糖尿病患者截癱患者,

9、殘余尿石腎切開手術史年輕患者,尿路感染（urinary tract infections，UTIs）,UTIs是PCNL術后感染的重要病因在UTIs中，有0.3%-11.2%的患者發(fā)展成為嚴重感染 --J Urol, 2011,186(5):1899-1903,感染性結石,感染性結石可增加膿毒血

10、癥的發(fā)生率常見病原體為大腸桿菌、表皮葡萄球菌和奇異變形桿菌術后發(fā)熱的患者中，在術前尿培養(yǎng)出現(xiàn)G+的患者為9.7%-14.5%，而G-的患者為19.4%-23.8% Gutierrez J, Smith A, Geavlete P, et al. World J Urol,2012.,UTIs,UTIs中，有0.3%-11.2%的患者發(fā)展成為嚴重的感染，而這些感染中，可能導致30%左右的患者需要進行重癥監(jiān)護,國內外

11、PCNL后膿毒血癥發(fā)生率不一（1%-37%），一旦發(fā)展至感染性休克、血管內彌漫性凝血甚至多器官功能衰竭，則死亡率均很高,膿毒血癥發(fā)生率,手術時程,手術時程是首要的誘發(fā)因素手術時間超過90min與膿毒血癥直接相關是感染性休克的重要誘導因素,水泵壓力,PCNL中常規(guī)使用高壓水灌流，以保持清晰的手術視野，壓力可達300mmHg目前常用的沖洗液為生理鹽水，避免了早期使用葡萄糖溶液所引起的水中毒。但由于PCNL可引起小血管的開放，若灌

12、流壓力高、手術時間長，或粘膜通透性增高時，過多吸收的液體可致容量超負荷,病例報告風險因素分析防治措施,內容提要,病例特點,靜水壓性肺水腫膿毒血癥多器官功能不全(MODS),病例特點,女性病人青中年巨大結石伴有膿苔術前未行尿液學、尿液常規(guī)、尿液細菌培養(yǎng)手術時間較長,病例特點,水泵壓力大沖洗液量大(25L),未用利尿劑術中未行血氣、血液生化檢查術中防治措施不完善，如保溫抗菌素應用不符合專病種規(guī)范,防

13、 治,歐洲泌尿外科協(xié)會建議有潛在UTIs風險的患者中，必須從PCNL術前就開始應用抗生素，且至少維持至術后4d盡量縮短手術時程或分期手術水泵壓力應控制在最低范圍控制沖洗液的用量體溫監(jiān)測、保溫,防 治,利尿血氣、血液生化等相關檢查常規(guī)使用廣譜抗生素行中段尿培養(yǎng)術前訪視按常規(guī)執(zhí)行警惕：嚴重并發(fā)癥 致命并發(fā)癥,防 治,麻醉方法的選擇？,總 結,PCNL慎防感染性征象尿路培養(yǎng)陰性方行手術治療術中采取預防重癥感染