缺血性卒中分型診斷治療預防

1、中國缺血性卒中診斷分型 China Ischemic Stroke Subclassification (CISS),中國缺血性卒中診斷分型 China Ischemic Stroke Subclassification (CISS),中國改良-TOAST的背景和目的,背景盡管繼TOAST之后，SSS-TOAST和韓國改良-TOAST都各有其優(yōu)缺點且上述分型都：無大動脈粥樣硬化的發(fā)病機制分型對小動脈病變分型不夠細

2、化而各種影像技術已經飛速發(fā)展，使更確切的病因和發(fā)病機制診斷成為可能目的：綜合SSS-TOAST和韓國改良-TOAST的某些理念，并增加了大動脈粥樣硬化發(fā)病機制和小動脈病變更加細化的分型,中國改良-TOAST,2008年叩診錘論壇上廣泛討論和征求意見,分型依據血管病危險因素梗死灶類型輔助檢查,梗死灶影像和輔助檢查,血液化驗（血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）心臟（常規(guī)十二導聯ECG、超聲心動圖）血

3、管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）斑塊性質（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES）腦梗死結構影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）必要時特殊診斷方法血免疫學指標、凝血系統(tǒng)檢查、TCD發(fā)泡試驗、經食道超聲、高分辨斑塊磁共振等,缺血性卒中的診斷,缺血性卒中的診斷,缺血性卒中的病因,缺血性卒中的病因,與梗死病灶相對應的顱內或顱外動脈閉塞或狹窄(≥50%或<50%但有易損斑塊證據)在狹窄或閉

4、塞動脈外無急性梗死灶有至少一個以上卒中危險因素或有至少1個以上的系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據,缺血性卒中的病因,大面積腦梗死或多發(fā)梗死，符合栓塞病灶特點有高危或低危心源性栓塞的心臟病變不存在與急性梗死灶相對應或能解釋病灶分布的顱內外大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞,心源性栓塞危險因素的定義,高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房顫動、陳發(fā)性房顫、病態(tài)竇房結綜合征、房撲、近期心肌梗死（一個月內）、風濕性二尖瓣或主動脈瓣病變、心臟機械瓣和生物瓣膜置換

5、、射血分數<28%的慢性心肌梗塞、射血分數<30%的癥狀性充血性心衰、擴張型心肌病、非細菌性血栓性心內膜炎、感染性心內膜炎、左房粘液瘤、心臟瓣膜贅生物、升主動脈或主動脈弓近心端復雜斑塊。,低危：二尖瓣環(huán)鈣化、房間隔動脈瘤、卵圓孔未閉、卵圓孔未閉合并房間隔動脈瘤、左室非血栓性動脈瘤、無二尖瓣狹窄或心房顫動的孤立性左房湍流。,說明：主動脈弓斑塊從病理上應屬于大動脈粥樣硬化，但因其發(fā)生的梗死灶的類型與心源性栓塞相似，從操作層面考慮

6、，將其歸類到心源性栓塞。,缺血性卒中的病因,與臨床癥狀相吻合的穿支動脈區(qū)急性孤立梗死灶；直徑小于15mm有至少一個以上卒中危險因素；無局部動脈夾層、纖維肌營養(yǎng)不良、動脈炎或煙霧病等；無心源性栓塞證據；該穿支動脈的父動脈和供血動脈無粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據） 。,缺血性卒中的病因,動脈夾層特殊感染動脈炎抗磷脂抗體綜合癥毒品相關血液病,缺血性卒中的病因,無確定病因：未發(fā)現可能的病因，除

7、非再做更深入的檢查；或者雖有但均為不確定病因。 難分類病因：存在一個以上肯定的發(fā)病原因，但每一病因都只是可能的證據，難以用單一病因解釋。,缺血性卒中的診斷,動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機制,動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機制,同時符合以下兩條急性梗死灶僅限于某穿支動脈供血區(qū)該穿支動脈發(fā)出部位父動脈粥樣硬化證據,,動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機制,多發(fā)皮層或流域性梗死灶單發(fā)皮層或流域性梗死灶，在與病灶相對應的責任動脈側腦血流中

8、有動脈到動脈栓塞的直接證據（TCD-MES）,動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機制,相應大動脈重度狹窄（>70%）的血管影像學證據有相應區(qū)域血流灌注下降的證據DWI上無梗死灶（頭顱CT、MRI-T2或Flair相顯示無梗死灶都不能算做是真正沒有梗死病灶,動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機制,皮層分水嶺和／或內分水嶺區(qū)梗死灶一般在相應大動脈發(fā)現明顯狹窄TCD腦血流微栓子監(jiān)測到微栓子信號。,動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機制,動脈

9、粥樣硬化穿支閉塞型+栓子清除下降型動脈粥樣硬化穿支閉塞型+動脈到動脈栓塞型栓子清除下降型+動脈到動脈栓塞型動脈粥樣硬化穿支閉塞型+栓子清除下降型+動脈到動脈栓塞型,混合型：動脈到動脈栓塞+栓子清除下降,混合型：動脈粥樣硬化穿支動脈口閉塞+動脈到動脈栓塞+栓子清除下降型,缺血性卒中的病因和發(fā)病機制,缺血性卒中的診斷流程,我們最先得到的信息是梗死灶類型和病史,可能的心源性,可能的非心源性,,病史,梗死病灶,,,大面積梗死,已知心源性

10、高危證據,急性多發(fā)梗死,,,,,穿支孤立梗死,已知腦動脈狹窄證據,一側頸內或僅限后循環(huán)梗死,,,,心源性栓塞診斷要點-總結,大面積或急性多發(fā)梗死灶高危心源性栓塞證據增加新發(fā)房顫檢出的辦法：連續(xù)多次ECG、Holter、延長心電監(jiān)測時間超聲心動附壁血栓不是必要條件排除動脈粥樣硬化性狹窄或其他能引起多發(fā)梗死的病變進行腦動脈影像學檢查,我們最先得到的信息是梗死灶類型和病史,可能的心源性,可能的非心源性,,病史,梗死病灶,,,大面

11、積梗死,已知心源性高危證據,急性多發(fā)梗死,,,,,穿支孤立梗死,已知腦動脈狹窄證據,一側頸內或僅限后循環(huán)梗死,,,,可能的非心源性,,腦動脈影像檢查,與梗死相應的動脈粥樣硬化性>50%狹窄或<50%但易損斑塊證據,無粥樣硬化證據但與梗死相應動脈狹窄>50%,大動脈病變,非大動脈病變,,粥樣硬化,非粥樣硬化,,,,,動脈夾層煙霧病動脈炎纖維肌營養(yǎng)不良其他,穿支孤立梗死,非穿支孤立梗死,,,基底節(jié)區(qū)

12、橋腦（腔梗樣梗死）,發(fā)生在一條動脈供血區(qū)內的：皮層梗死流域性梗死分水嶺梗死,,若合并大動脈粥樣硬化改變診斷為大動脈粥樣硬化性,無大動脈粥樣硬化證據診斷為小/微血管病變,,,CT腔梗,多發(fā)梗死灶,皮層微小梗死灶在CT上不能發(fā)現,絕對不能根據CT上基底節(jié)區(qū)孤立梗死灶就診斷為“腔?！?缺血性卒中的病因,避免漏診心源性栓塞：ECG、Holter等避免漏診動脈粥樣硬化性病變： 全部病人

13、都要做血管影像檢查3. 在有條件的醫(yī)院，DWI的檢查是非常必要的,CTA、MRA、DSATCD（狹窄超過50%，無形態(tài)學）,頸動脈超聲、CTA、MRA、DSATCD（狹窄超過50%，無形態(tài)學）,經食道超聲主動脈弓MRI,,,,,,,第一步，尋找動脈粥樣硬化斑塊或狹窄,多種方法都可識別腦動脈粥樣硬化斑塊或狹窄,第二步，尋找易損斑塊,,,MES的成分－通過對藥物的不同反應來區(qū)分,房顫,,抗凝有效,血栓成分,大動脈粥樣硬化,富含血小

14、板,心瓣膜置換術后,小氣栓,,抗凝無效,抗凝無效,抗血小板有效,抗血小板無效,抗血小板無效,膽固醇結晶,,,Infeld, B. Stroke, 1995: p. 26:175 Leighton, V Neuroimaging, 1992: p. 2:56 Goertler, M J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002. 72(3): p. 338-42Junghans Circulation,

15、 2003. 107(21): p. 2717-21 Sturzenegger, M Stroke, 1995. 26(1): p. 63-9.,大動脈粥樣硬化MES,MES發(fā)生頻率有癥狀無癥狀與卒中發(fā)生的關系,動脈源性栓子源MES發(fā)生頻率以及與再發(fā)卒中的相關性,癥狀發(fā)生后7天之內，監(jiān)測30-60分鐘,動脈粥樣硬化MES的臨床意義-結論,組成成分血小板、纖維蛋白、膽固醇結晶發(fā)生頻率是普遍現象（1/3-1/2的病人）是動脈

16、粥樣硬化斑塊易損的可靠標志與其他斑塊易損檢查方法比較與臨床預后的關系,分水嶺梗死往往伴隨其他梗死類型,說明不是單純低灌注所致，有動脈到動脈栓塞機制參與,分水嶺梗死,皮層梗死,MES在分水嶺梗死中常見,50%左右分水嶺梗死有微栓子信號（MES）,栓子清除下降：低灌注+動脈到動脈栓塞,動脈粥樣硬化性穿支閉塞,動脈到動脈栓塞型,栓子清除下降型,混合型,,,,,,,機制,低灌注型,,,只有TIA沒有腦梗死,,分水嶺梗死,,多發(fā)皮層或流

17、域性梗死MES（+）,,穿支動脈孤立梗死動脈粥樣硬化,大動脈粥樣硬化缺血性卒中/TIA,基于缺血性卒中病因和發(fā)病機制分型的早期干預策略,,1 早期再通：發(fā)病時間<4.5h的缺血性卒中,啟動靜脈rt-PA溶栓！（I,A)雖然ASA2007，ESO2008指南尚未推薦，但即將被修改 時間就是大腦！ASA 2007 guideline 開展多模式影像學檢查不應延遲急診處理（III,C)起病3h內的急性缺血性卒中，不應因為開

18、展血管影像學檢查而延誤治療。新的推薦，III，B,因此，對于可能在4.5h內開始溶栓的患者，應首先考慮基于CT的靜脈溶栓，而不必考慮分型！不應因為明確分型開展相應檢查而延誤溶栓。,ASA 體系之III：不推薦的意見,急性大血管閉塞的溶栓,ESH20086 h內的急性MCA閉塞，可考慮動脈內溶栓（II B）。1,2)急性BA閉塞時，推薦將動脈內溶栓用于經過篩選的患者(III B)。即使>3 h，BA閉塞仍可考慮靜脈溶栓（

19、III B）。3)ASA2007<6h的MCA閉塞，不適用靜脈溶栓的病人，可考慮動脈溶栓；但靜脈溶栓適應癥的病人一般仍應靜脈溶栓。 1,2),因此，對于其他具有潛在溶栓治療可能的MCA或BA急性閉塞患者，按照現行指南緊溶栓，不考慮進一步分型。,1) Agarwal P, et al. Cerebrovascular Dis, 2004, 17(2-3): 182-190.2) Mattle HP, et al. Stro

20、ke, 2008, 39(2): 379-383.3)Lindsberg PJ, et al. Stroke, 2006, 37(3): 922--928.,早期再通中基于分型的特殊問題,Molina等72例病例對照研究，發(fā)現CE溶栓后早期再通率明顯增高，梗塞體積更?。浑mICH也增高，但3個月時生活獨立能力明顯高于安慰劑組。1)韓國155例回顧性分析：CE Vs non CE: 臨床預后較差，ICH增高，是溶栓后不完全再通、對rt-

21、PA反應不佳、臨床預后不良和顱內出血的預測因素.2),A. 以AF為代表的心源性腦栓塞是否溶栓？,1.Molina CA, et al. 2001, 32(12): 2821-2827.2. Hyo Suk Nam, et al. Stroke, 2008, 39(2): 598.,以AF為代表的一般CE患者，不是溶栓的禁忌癥。在符合現有溶栓指針前提下積極開展溶栓。但應注意排除一些特定病因者（如細菌性栓塞）。,早期再通中基于分型的

22、特殊問題,經典溶栓研究并未將腔隙性梗死排除在外，整體獲益目前可供分析的資料罕見早期因為時間窗關系，無法確定基底節(jié)或腦橋的小梗死是動脈粥樣硬化閉塞穿支，還是真正的小/微血管病變值得挑戰(zhàn)和將來關注的問題：隨著現代影像學發(fā)展，如斯坦福大學的高分辨率MR從主動脈弓到顱內的快速掃描模塊,B. CISS中的小/微血管病變是否溶栓？,在時間窗內，符合溶栓指針者，啟動溶栓，而不必考慮是否真正的微/小血管??！,早期再通中基于分型的特殊問題,

23、動脈-動脈栓塞；動脈粥樣硬化閉塞穿支：溶栓！低灌注：？栓子清除障礙（傳統(tǒng)分水嶺梗死）：？原位血栓?：溶栓！,C. CISS中動脈粥樣硬化性腦梗死的溶栓問題,1) 在時間窗內，符合前述溶栓治療者，啟動溶栓，不必考 慮其病因或發(fā)病機制分型。2) 非溶栓者，對低灌注和栓子清除障礙者，可探索早期血 管內成形/支架術的應用。,2 早期抗血小板治療 ---- 1) 阿司匹林,早期使用阿司匹林是除溶栓外唯一具有循證醫(yī)學A級證

24、據的治療措施1997年IST研究（325mg/d)，CAST研究(160mg/d)入選對象：所有急性缺血性卒中，包括心源性腦梗死主要效益：減少早期復發(fā)和死亡風險（雖然其純效益不夠理想），而不是降低殘疾和改善神經功能。溶栓前使用阿司匹林是溶栓后sICH的可能危險因素,非溶栓的所有急性缺血性卒中，應將盡早使用阿司匹林（160-325mg/d）視為抗血小板藥物的基石。溶栓者，應在溶栓后24h開始使用。,2 早期抗血小板治療 ---

25、- 2)氯吡格雷單用,正式研究:Clopidogrel of loading dosage to treat acute ischaemic stroke in China（CLASS-CHINA）：ISRCTN07057952入選標準：修訂為動脈粥樣硬化性腦梗死08-2-28啟動,在獲得進一步證據前，除非研究，對所有急性缺血性卒中目前不推薦用氯吡格雷單用代替阿司匹林，即使是動脈粥樣硬化性腦梗死。,2 早期抗血小板治療----

26、3)氯吡格雷+阿司匹林聯合應用,在缺血性卒中研究領域的初步證據，FASTER和LOAD預研究、CARESS研究、MATCH及其亞組分析的提示急性冠脈綜合癥/AMI的確鑿證據：動脈粥樣硬化事件提示作為動脈粥樣硬化性腦梗死中的動脈-動脈栓塞和栓子清除障礙，氯吡格雷+阿司匹林聯合用藥有潛在益處,對動脈粥樣硬化性腦梗死中明確為動脈-動脈栓塞和栓子清除障礙機制者，且非嚴重神經功能障礙和出血轉換者，可以考慮氯吡格雷和阿司匹林的聯合應用

27、（7天后單用），推薦開展相應的臨床研究，以獲得充足的證據。,3 早期抗凝治療 ---- AHA2007推薦意見(（III，A）,不推薦對急性缺血性卒中使用抗凝，以預防早期復發(fā)、防止惡化或改善預后。如果額外的證據表明超早期抗凝治療心源性栓塞或大動脈粥樣硬化性腦梗死有效，這個推薦可能改變。不推薦用抗凝代替溶栓。對中度和嚴重缺血性卒中，不推薦抗凝，因為增加嚴重ICH并發(fā)癥（III, A).,對不溶栓的動脈粥樣硬化性

28、腦梗死，且非嚴重神經功能障礙和出血轉換者，可以進一步開展超早期抗凝的的臨床研究。對心源性栓塞，目前不推薦早期抗凝。,4 早期他汀治療,目前尚缺乏急性缺血性卒中使用他汀的充分證據小規(guī)模臨床及動物實驗提示急性缺血性卒中他汀獲益有研究提示急性缺血性卒中中斷他汀可能有害從穩(wěn)定斑塊的角度，以及大量冠心病的臨床研究，提示早期強化他汀對動脈粥樣硬化性腦梗死的動脈-動脈栓塞及栓子清除障礙者可能更多獲益,推薦對急性缺血性卒中早期使用他汀開展臨床

29、研究；對動脈粥樣硬化性腦梗死，特別是動脈-動脈栓塞、栓子清除障礙型或其他伴易損斑塊證據的動脈粥樣硬化性腦梗死，建議盡早使用強化他汀。其他非心源性腦梗死，盡早按照二級預防策略開始使用他汀。,5 擴容/血漿稀釋、誘導高血壓治療,對非溶栓的低血流動力機制（低灌注、栓子清除障礙）型腦梗死，在心臟情況允許的條件下，并排除嚴重梗死相關的腦水腫，可考慮早期擴容、藥物誘導高血壓的治療，特別是低血壓和正常血壓者，推薦開展相應的臨床研究。,急性

30、缺血性卒中合并血壓增高者的早期干預總體上應該遵循目前指南的建議。對于低灌注、栓子清除障礙型腦梗死更不宜降壓。開展急性缺血性卒中的降壓臨床研究，應建立在發(fā)病機制分型的基礎上。,6 早期高血壓的干預,但是CHHIPS包含腦出血和腦梗死腦梗死和腦出血是截然不同的疾病，腦梗死本身的高度異質性是CISS的基礎從發(fā)病機制看，對低灌注、栓子清除障礙型腦梗死或者混合機制中伴低血流動力學改變，降壓帶來的后果將是災難性的！這類病人可能需要擴容、

31、升壓!,,7 早期CEA或血管內介入,針對癥狀性頸動脈狹窄的早期CEA或 基于2004年發(fā)表的對ECST和NASCET的匯總分析，ESO2008給出癥狀性狹窄的CEA手術應盡量在發(fā)病2周內的新推薦 (II B) Lancet 2004, 363: 915–924 相關機制：動脈-動脈栓塞，或低血流動力學 對于頸動脈癥狀性狹窄，可以早期選擇CEA；結合國內CAS的相對優(yōu)勢

32、，可以考慮CAS代替CEA。但是超早期手術，仍需考慮整體效益/風險比。,,7 早期CEA或血管內介入,針對癥狀性顱內動脈狹窄，導致低血流動力學梗死，相關血管內成形/支架植入術 系列小規(guī)模、非隨機對照實驗提示其可行性、有效性和安全性 ，并有研究與動脈溶栓相結合 對于顱內動脈癥狀性狹窄導致的低血流動力學梗死，可以早期選擇顱內血管成形/支架植入術，但是尚缺乏相應的確鑿證據。推薦開展相關臨床研究。,8 其他,明確其他特