老年患者的手術(shù)麻醉

1、老年患者的手術(shù)麻醉,張婉麗2017 年5月4號,主要內(nèi)容,一,二,三,四,概念,我國老年人標準60歲國際老年人標準65歲WHO年齡劃分標準：,,前言,社會老齡化的到來 一個國家65歲以上老年人占總?cè)丝诒壤^7% 這個國 家的人口進入了“老齡化”社會,,,,2000年第五次人口普查，我國＞65歲占總?cè)丝跀?shù)6.96%2010年第六次人口普查＞65歲占總?cè)丝跀?shù)8.8% 隨著社會

2、發(fā)展和醫(yī)學(xué)進步，社會老齡化進程還會加快預(yù)計到2020年這一比例將會達到20%.據(jù)報道50%老齡人都要經(jīng)歷一次手術(shù),一.病理生理,（一)老年人身體成分的改變骨骼肌萎縮（10%）脂肪所占比列相對增加(女性更明顯）總水量減少（細胞內(nèi)液明顯) 影響藥物的代謝和排泄,一.病理生理,（二）心血管系統(tǒng)老年患者心血管系統(tǒng)變化很大，比較突出的表現(xiàn)有：心輸出量減少，血液循環(huán)減慢 血栓，麻醉起效時間慢

3、全身動脈硬化，外周血管阻力增加 血壓心臟代償調(diào)節(jié)功能差,,評價心臟泵血功能好壞的指標？,1心排血量2心臟指數(shù)3心力儲備4射血分數(shù)5每搏功與每分功,,（二）心血管系統(tǒng)4.竇房結(jié)功能減退5.腎上腺素能受體減少，敏感性降低,,這可能是老年人 對兒茶酚胺反應(yīng)差的原因。有研究指出老年人升高血壓20mmh時所需去氧腎上腺素的劑量為年輕人的2倍,,（三）呼吸系統(tǒng),,,1胸廓肺泡回縮性 2肺泡氣體交換面

4、 積 3肺順應(yīng)性 4肺活量 5FEV1 6缺氧性肺血管收縮反射,,,1解剖和生理死腔 2殘氣量,肺儲備和氣體交換功能下降老年性低氧血癥，Pao2下降75歲時下降至73±5mmhg術(shù)后排痰困難，肺部并發(fā)癥增多,,（四）肝，腎功能系統(tǒng)的變化1肝臟酶水平 ，肝血流量 藥物的清除和代謝 2白蛋白含量 ，血漿結(jié)合型藥物 ， 游離型藥物2腎小球率過濾，腎血流量，肌酐清除率3對水電解質(zhì)酸堿平衡

5、調(diào)節(jié)能力差，圍術(shù)期應(yīng)監(jiān)測CVP和尿量血漿腎素活性 ，醛固酮 ，體內(nèi)易潴鉀排鈉。老年人對低鈉血癥反應(yīng)甚為遲鈍，應(yīng)重視。臨床上許多老人術(shù)后蘇醒障礙就是由于低鈉血癥。,一.藥理特點,藥效學(xué)改變1老年人對吸入麻醉藥反應(yīng)敏感，隨著年齡增長逐漸降低。40歲以上者每增加10歲，MAC約降低4%。2對靜脈麻醉藥敏感，麻醉劑量均應(yīng)減少50%。 藥效顯著增強消除半衰期延長,MAC:即肺泡最小有效濃度，指揮發(fā)性麻醉藥和純氧在一個大氣

6、壓同時吸入時肺泡內(nèi)能達到50%的病人對切皮刺激不會引起搖頭，四肢運動等反應(yīng)的濃度，,最低肺泡有效濃度(MAC）,一.藥理特點,3局部麻醉藥細胞通透性改變，脫水局部血流減少，組織疏松，藥物易于擴散硬膜外阻滯時藥液易于在椎管內(nèi)擴散,二.老年人麻醉與手術(shù)的危險因素,1.全身其他系統(tǒng)的并存疾病2.急癥手術(shù)3.構(gòu)成高死亡率的因素通常被認為是老年人手術(shù)后死亡的風(fēng)險因素有：年齡70歲以上。6個月以內(nèi)有心肌梗死史。頻發(fā)室性期前收縮。

7、心臟聽診有第一心音奔馬律或有重度瓣膜狹窄。胸、腹部急診手術(shù)。年齡在80歲以上的超高齡老人的風(fēng)險在此基礎(chǔ)上進一步加大。,三.麻醉評估,與年齡相關(guān)的并發(fā)癥是預(yù)測圍術(shù)期死亡率和嚴重并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素。年齡僅是預(yù)測圍術(shù)期并發(fā)癥的一個較小的影響因素。,美國ACC/AHA(2002)圍術(shù)期心血管危險性評估,高危（心源性死亡>5%）ASA IV-V明顯血流動力學(xué)改變，嚴重影響器官功能,不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合癥,失代償心衰及嚴重心律失常

8、,心肌梗死 不穩(wěn)定型或嚴重心絞痛,重度房室傳導(dǎo)阻滯心臟病伴明顯的室性心律失常室上性心律失常而室率不能控制,,中危（心源性死亡<5%）ASA III明顯血流動力學(xué)改變，可能影響器官功能,,低危（心源性死亡<1%）ASA I-II血流動力學(xué)改變輕微，不影響器官功能高齡ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常非竇性心律（房顫）心臟功能差（不能上樓）腦血管意外史不能控制的高血壓,手術(shù)危險性評估

9、,心功能可分為四級,紐約心臟病協(xié)會（NYHA）四級分類法I級 無癥狀，日?；顒硬灰鹌７?、心悸和呼吸困難等；II級 日?；顒虞p度受限，且可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適；III 輕度活動即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感舒適；IV 休息時也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛綜合癥，任何體力活動會增加不適感。,I II級 進行一般麻醉與手術(shù) 安全性有保障III級 必須經(jīng)

10、術(shù)前準備與積極治療 使心功能獲得改善IV級 屬高危病人 麻醉和手術(shù)的危險性很大。,術(shù)前評估小結(jié),三.麻醉前準備,急性呼吸系統(tǒng)感染者，術(shù)后極易發(fā)生肺不張和肺炎，擇期手術(shù)必須在完全治愈后1-2周安排術(shù)前1-2周禁煙肺心病病人應(yīng)用藥物改善心功能，使之處于最佳狀態(tài)。術(shù)前3-5天應(yīng)用抗生素。,三.麻醉前準備,麻醉前用藥應(yīng)減量，禁用嗎啡類藥物哮喘病人術(shù)前用支氣管擴張劑及激

11、素治療高危病人術(shù)后易并發(fā)呼吸功能衰竭，術(shù)前應(yīng)與患者家屬說明術(shù)后需使用機械通氣。,麻醉選擇和應(yīng)用,一、椎管內(nèi)阻滯1.全髖置換病人，有證明曾發(fā)生過心肌梗死的病人在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下手術(shù)再次心肌梗死發(fā)生率小于1%，而全麻下為2-8%。2.降低血栓形成和栓塞機會；3.對肺功能影響較小。僅適用于會陰、肛門和下肢手術(shù)，且平面必須控制在T10左右。用藥量小。連續(xù)硬膜外阻滯分次小量。70歲以上病人圍術(shù)期應(yīng)輔助吸氧。,,二、全身麻醉病情嚴

12、重心功能儲備差手術(shù)復(fù)雜術(shù)中會引起顯著的血流動力學(xué)不穩(wěn)定預(yù)計手術(shù)時間冗長維持呼吸道通暢，有效的給氧和通氣喉罩 用藥少，刺激性小,二、全身麻醉主要原則：避免麻醉藥引起心肌抑制誘導(dǎo)：依托咪酯0.2~0.3mg/kg或丙泊酚1-1.5mg/kg對循環(huán)影響小。肌松藥：維庫溴銨或順式阿曲庫銨心率無明顯變化。適量芬太尼2~5μg/kg，或按需用艾司洛爾0.25~0.5mg/kg，以及利多卡因1mg/kg，防止心動過速和血壓升高

13、。維持可采用靜吸復(fù)合麻醉，吸入全麻藥濃度一般不超過1MAC，以免導(dǎo)致心肌抑制。持續(xù)輸注丙泊酚和瑞芬太尼既維持一定深度麻醉，又可保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。,,三、全麻和硬膜外阻滯聯(lián)合應(yīng)用減少全麻藥用量。減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，高位硬膜外阻滯了心臟交感神經(jīng)，不會發(fā)生反射性冠狀動脈收縮。術(shù)畢清醒較早。存在一定問題：容易發(fā)生低血壓有報道聯(lián)合麻醉與全麻比較，圍術(shù)期并發(fā)癥等無顯著差異。,三.麻醉管理,老年患者麻醉要求比較高：手術(shù)過程中應(yīng)監(jiān)測有創(chuàng)動

14、脈血壓，必要時要監(jiān)測肺動脈楔壓和冠狀動脈灌注壓。對于氣道壓力的連續(xù)監(jiān)測也十分必要，防止因氣道壓力太高而發(fā)生肺大皰、氣胸等并發(fā)癥。對于血氣的監(jiān)測、腦代謝和灌注的監(jiān)測也十分重要，頸內(nèi)靜脈血氧飽和度可基本反映腦灌注狀態(tài)。高血壓、有腦血管意外病史的患者還需要連續(xù)監(jiān)測瞳孔大小。,三.麻醉管理,老年解剖及生理改變給麻醉帶來的影響有：1. 呼吸道的防御反射能力隨年齡增長逐漸減弱，術(shù)后身體衰弱，即使在清醒狀態(tài)也可能發(fā)生誤吸；2. 老

15、年人牙齒松動、脫落，口腔中失去支架，全麻誘導(dǎo)時面罩不易扣緊且易發(fā)生反流與誤吸，急腹癥時按飽胃處理；3. 老年人常合并椎動脈和基底動脈供血不足，氣管插管時不可把患者的頭過分后仰；,三.麻醉管理,4. 老年人常合并椎動脈和基底動脈供血不足，氣管插管時不可把患者的頭過分后仰；5. 老年人氣管后壁變薄，氣管插管時易造成損傷；6. 老年人腰骶及髖關(guān)節(jié)易發(fā)生退行性變，對截石位耐受差，術(shù)中應(yīng)妥善墊好體位。即使患者手術(shù)過程中是仰臥位，患

16、者術(shù)后腰背疼痛往往也難以避免；7. 老年人皮膚對膠布及ECG電極較敏感，有可能發(fā)生皮膚過敏。,術(shù)中管理及監(jiān)測,超高齡老人麻醉和圍術(shù)期的管理十分重要，如果不是采用全麻或聯(lián)合麻醉，要求鎮(zhèn)痛必須完善。手術(shù)過程中必須力求血流動力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)中必須有心電監(jiān)測和呼氣末二氧化碳濃度的監(jiān)測，重點監(jiān)測心律失常及心肌供血的心電圖表現(xiàn)。,術(shù)中管理及監(jiān)測,4. 即時評價心肌灌注、心肌耗氧。5. 手術(shù)過程中應(yīng)該加強氣道管理，勤吸痰。6. 術(shù)中還應(yīng)該