腸內營養(yǎng)的臨床應用周洋

1、南通市腫瘤醫(yī)院胸外科,腸內營養(yǎng)的臨床應用,目 錄,腸內營養(yǎng)的定義腸內營養(yǎng)的優(yōu)點腸內營養(yǎng)的適應癥及種類腸內營養(yǎng)護理要點腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥,腸內營養(yǎng) （EN）,經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供代謝需要的營養(yǎng)基質及其它各種營養(yǎng)素。   原則：當胃腸道功能允許時, 應首選腸內營養(yǎng)。,腸內營養(yǎng)的優(yōu)點,保護腸粘膜屏障,腸內營養(yǎng)的優(yōu)點,符合生理易于消化吸收抗原性弱營養(yǎng)全面,價格低安全并發(fā)癥少方法簡便,腸

2、內營養(yǎng)支持的途徑,1. 經(jīng) 口 或 鼻 胃 途 徑; 2. 經(jīng) 鼻 十 二 指 腸; 3. 經(jīng) 鼻 空 腸; 4. 胃造瘺; 5. 空 腸 造 瘺。 6. 經(jīng)皮內窺鏡下胃造瘺 (PEG, Percutaneous Endoscopic Gastrostomy),,,建立腸內營養(yǎng)途徑的五種方法,1.鼻胃腸管,2.手術胃腸造口,3.經(jīng)皮內鏡下胃腸造口,4.經(jīng)皮透視下胃

3、腸造口,5.腹腔鏡下胃腸造口,腸內營養(yǎng)適應癥,攝入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病腸衰竭疾病胃腸道瘺炎性腸道疾病短腸綜合征胰腺疾病腸道吸收不良,腸內營養(yǎng)適應癥,高代謝疾病燒傷/創(chuàng)傷、感染圍手術期處理術前腸道準備糾正營養(yǎng)不良其它臟器功能障礙心血管、肝、肺、腎功能障礙先天性氨基酸代謝缺陷,消化道功能完好 完整蛋白質

4、 復雜碳水化合物 高脂肪消化功能受損（胰腺炎）吸收功能障礙（短腸、IBD） 要素飲食特殊疾病特殊疾病型,,腸內營養(yǎng)液的選擇,,,整蛋白制劑的特點,整蛋白氮源大分子，接近等滲口感好價格低

5、刺激腸粘膜作用強需要完善的消化吸收功能,能全力,組分：水、麥芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纖維（大豆多糖等）、礦物質、維生素和微量元素等人體必需的營養(yǎng)要素。含六種膳食纖維素： 可溶性纖維素（低聚果糖、菊粉、阿拉伯果膠），酵解為短鏈脂肪酸，為結腸粘膜細胞提供約70%的能量，增加結腸血流量，保護腸粘膜屏障，防止細菌易位。不溶性纖維素（大豆纖維、α—纖維素、耐消化淀粉），不易酵解，可吸收水分，增加糞便，促進腸蠕動。,能全力,特點：該藥具有

6、營養(yǎng)素全面、易消化、吸收較完全、生物利用度較高的特點。滲透壓低，可預防滲透性腹瀉?？捎糜谔悄虿〔∪恕２灰擞糜谝蟮驮攀车牟∪?。,能全力,禁忌癥： 1.胃腸道功能衰竭 2.完全性腸梗阻 3.嚴重的腹腔內感染 4.禁用于1歲以內嬰兒,立適康,水、麥芽糊精、大豆分離蛋白、玉米油、椰子油、葡萄糖、卵磷脂、復合維生素、復合礦物質淺褐色乳狀混懸液,適用人群,胃腸功能或部分胃腸功能，但存在營養(yǎng)

7、攝入障礙的患者。如手術前后需要補充營養(yǎng)的患者；昏迷、咀嚼、吞咽困難及食道梗阻患者；神經(jīng)性厭食患者；顱面部、頸部創(chuàng)傷或手術后患者；意識不清或接受機械通氣患者；燒傷患者；癌癥放化療的患者。,禁忌癥,完全性的小腸梗阻對本品所含物質有先天性代謝障礙的嚴重的腹腔感染、肝腎功能不全嚴重的腹瀉或吸收不良糖尿病患者、應激性高血糖患者,胃腸道并發(fā)癥：最常見,惡心、嘔吐：10%-20%腹瀉：一般5%-30% 腹脹、便秘,惡心、嘔吐,A：與病

8、人情況相關：① 胃排空功能障礙—胃潴留 ② 胃腸道缺血、腸麻痹 ③ 胃十二指腸周圍炎癥 ④ 乳糖不耐受B：與腸內營養(yǎng)配方及選擇相關：① 氣味難聞 ② 乳糖含量及比例高 ③ 脂肪比例高④ 滲透壓高——胃潴留 ⑤ 溫度過低C：與腸內營養(yǎng)輸注相關：① 輸注速度過快 ② 推注 ③ 滴注失去控制,1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良

9、8.胃排空迅速9.冷的配方,腹瀉腹脹腸蠕動亢進,胃腸道并發(fā)癥-腹瀉,與管飼喂養(yǎng)有關,原因,,1.停用可能會引起腹瀉的藥物2.應從小劑量及低濃度的腸內營養(yǎng)液開始實施，滴速由低到高。3. 必要時補充胰酶。改用要素配方；加用腸外營養(yǎng)直至充分耐受腸內營養(yǎng),1.同時進行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜

10、合征,胰腺炎等,,,,,胃腸道并發(fā)癥-腹瀉的處理,腹脹、便秘,A、脫水B、糞塊干結C、腸麻痹、梗阻,代謝并發(fā)癥,輸入水份過多多見于心、腎、肝功能障礙病人加強監(jiān)測液體出入平衡必要時應用利尿劑,脫水常見高滲性脫水，約5%~10%高危人群：氣管切開病人、昏迷病人、虛弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人處理：注意口渴癥狀及程度、液體出入量的平衡、血生化：電解質監(jiān)測非酮癥性高糖、高滲性昏迷高血糖現(xiàn)象約10%~3

11、0%，昏迷約1%主要見于糖尿病或相對胰島素不足：監(jiān)測血、尿糖、靜脈輸注生理鹽水、應用適量胰島素、降糖藥物,高血糖發(fā)生的原因,接受高熱卡膳—(6.28~8.37) ×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質激素治療期間老年患者—糖耐量不足,高血糖,高血糖的護理及治療,管飼期間每4~6小時檢查尿糖和酮體一次營養(yǎng)液輸注達到全濃度或最大量至少48小時后，檢查結果持續(xù)陰性，則改為每12小時一次或停檢。出現(xiàn)高糖血癥則給予胰島素治療

12、嚴格控制血糖在4.4~7.8mmol/L注意防治低血糖（ ＜2.3mmol/L）,彭承宏等. 腸內營養(yǎng)的臨床應用及并發(fā)癥的處理。中國實用外科雜志。1995；15（6）：362-364,高血糖,電解質、微量元素異常高鉀血癥，如腎功能障礙時低鉀血癥低鈉血癥微量元素鎂、銅、鋅缺乏等 肝功能異常：轉氨酶升高并存的肝膽病變EN中的某些氨基酸在肝內代謝肝酶系統(tǒng)的激活,管飼綜合征(tube feeding syndrome

13、)——低磷血癥嚴重低磷血癥可引起下肢感覺消失、語言障礙、精神癥狀發(fā)作、昏迷、心肺衰竭等，嚴重營養(yǎng)不良是高危因素，厭食病人再喂養(yǎng)時也常有此癥的報告強調嚴重營養(yǎng)不良時EN的初期，應注意監(jiān)測血磷,配方溶液及輸液器械污染,,感染性并發(fā)癥-污染,營養(yǎng)液溫度過高營養(yǎng)液在室溫中 時間過長細菌繁殖3. 輸液器械不清潔4. 口腔不清潔,原因,配置營養(yǎng)液和插管前應充分洗手配置營養(yǎng)液的設備及場所應徹底清潔定時更換容器和管道每次

14、喂養(yǎng)后將容器和管道沖洗干凈必需在用完現(xiàn)存配方并沖洗管道后才能加入新配方任何儲存的配方必需加蓋打開的配方在冰箱內儲存不能超過24小時常規(guī)檢查冰箱內溫度配方懸掛時間<8小時,營養(yǎng)液溫度過高營養(yǎng)液在室溫中時間過長細菌繁殖3. 輸液器械不清潔4. 口腔不清潔,器械污染的處理原則,,原因,,機械并發(fā)癥-吸入性肺炎,床頭未抬高喂養(yǎng)管位置不當高危病人的反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食管括約肌反射）胃

15、排空延遲或胃儲留,預防：頭抬高半臥位床傾斜30°重力滴注/蠕動泵控制持續(xù)均勻輸注應稀釋開始，逐步適應檢查有無胃潴留表現(xiàn)上腹圍測定：比基礎>8-10 cm,原因,,1. 沖洗不夠2. 喂養(yǎng)管口徑過小， 不適合該營養(yǎng)液濃度3. 經(jīng)常給予不適當?shù)乃幬?喂養(yǎng)管堵塞,機械并發(fā)癥-喂養(yǎng)管堵塞,喂養(yǎng)管堵塞處理原則,1.沖洗不夠2.喂養(yǎng)管口徑過小，不適合該營養(yǎng)液濃度3.經(jīng)常給予不適當?shù)乃幬?每次輸注