腎的局部解剖

1、腎、腎上腺,中國醫(yī)科大學第一臨床學院局解手術學教研室,位置,位于脊柱的兩側兩腎腎門相對，上極相距稍近右腎上端平T12,下端平L3；左腎上端平T11，下端平L2第12肋斜過左腎后面的中部、右腎后面的上部,體表投影,后正中線兩側2.5cm和7.5-8.5cm處各作兩條垂線，通過T11和L3棘突各作一水平線，兩腎即位于此縱、橫標志線所組成的兩個四邊形內,腎門的體表投影,在腹前壁位于第9肋前端在腹后壁位于第12肋下緣與豎脊肌外緣的交角

2、處，此角稱腎角或脊肋角。腎病變時，此處常有壓痛或叩擊痛。,腎的毗鄰,上方隔疏松結締組織與腎上腺相鄰內下方為腎盂和輸尿管 左腎的內側為腹主動脈，右腎的內側為下腔靜脈 內后方為左、右腰交感干,腎的毗鄰 –兩腎前方的毗鄰不同,左腎前方上部為胃后壁，中部為胰，下部為空腸袢及結腸左曲 右腎前方上部為肝右葉，下部為結腸右曲，內側為十二指腸降部 左腎切除術時，注意勿傷胰體和胰尾右腎防止損傷十二指腸降部,腎的毗鄰 –后面,第12肋以上部分與膈

3、鄰貼 第12肋以下部分，除有肋下血管、神經外，自內向外為腰大肌及其前方的生殖股神經，腰方肌及其前方的髂腹下神經、髂腹股溝神經等 腎手術需切除第12肋時，要注意保護胸膜，以免損傷導致氣胸腎周圍炎或膿腫時，腰大肌受到刺激可發(fā)生痙攣，引起患側下肢屈曲,腎門 renal hilum,腎內緣中部凹陷處稱為腎門 有腎血管、腎盂、神經和淋巴管等出入 腎門的邊緣稱為腎唇，有前唇和后唇具有一定的彈性，手術需分離腎門時牽開前唇或后唇可擴大腎門顯露

4、腎竇,腎竇 renal sinus,由腎門深入腎實質所圍成的腔隙稱腎竇 被腎血管、腎小、大盞，腎盂，神經、淋巴管和脂肪等占據(jù),腎蒂 renal pedicle,由出入腎門的腎血管、腎盂、神經和淋巴管等所組成 腎蒂主要結構的排列有規(guī)律 由前向后 腎靜脈、腎動脈、腎盂 由上向下 腎動脈、腎靜脈、腎盂,腎動脈 renal artery,多平第 1～2腰椎間盤高度起自腹主動脈側面，于腎靜脈的后上方橫行

5、向外，經腎門入腎。由于腹主動脈位置偏左，故右腎動脈較左側長，并經下腔靜脈的后面右行入腎。 腎動脈起始部的外徑平均為0.77cm，腎動脈的支數(shù)多為1支。,腎動脈-分段,腎A（一級支）入腎門之前，多分為前、后兩干（二級支），由前、后干再分出段A （三級支）。 在腎竇內，前干在腎盂的前方，發(fā)出上段A 、上前段A 、下前段A和下段A 。后干在腎盂的后方，入腎后延續(xù)為后段A 。每條段A均有獨立供血區(qū)域，各段動脈之間無吻合 。,,腎段 re

6、nal segment,每一段動脈供給的腎實質區(qū)域，稱為腎段 腎段共有五個，即上段、上前段、下前段、下段和后段 腎段的存在為腎限局性病變的定位及腎段或腎部分切除術提供了解剖學基礎,腎動脈-變異,腎A的變異比較常見 。 不經腎門而在腎上端入腎的動脈稱為上極A ，經下端入腎的動脈，稱為下極A。 上、下極A起自腎A、腹主A或腹主A與腎A起始部的交角處 。上、下極A與上、下段A在腎內的供血區(qū)域一致，只是起點、行程和入腎的部位不同。

7、手術時應重視上、下極A，易損傷，致出血，腎上端或下端的缺血性壞死。,腎動脈-變異,有時右側下極動脈起點很低，于腹主動脈分叉部的稍上方發(fā)出，斜向外方，越過下腔靜脈及輸尿管起始部的前方入腎的下極，與下腔靜脈后方的腎動脈主干形成一個下腔靜脈周圍動脈環(huán)。 在施行腎切除術時，如采用集束結扎腎血管蒂時，將形成一個嵌閉環(huán)，可壓迫下腔靜脈。這種起點很低的下段動脈，可壓迫輸尿管，導致腎盂積液。,腎動脈行程的變異,有的腎動脈在腎靜脈平面以下起自腹主動脈，

8、經腎靜脈的后面上行，然后繞至前方進入腎門。此種腎動脈可壓迫腎靜脈，可能是直立性高血壓的病因之一。,腎靜脈 renal vein,腎內的靜脈與腎內動脈不同，有廣泛吻合，無節(jié)段性，結扎一支不影響血液回流。 腎內靜脈在腎竇內匯成2或3支，出腎門后則合為一干，走行于腎動脈的前方，橫行匯入下腔靜脈。 腎靜脈多為1支，少數(shù)有2支或3支，多見于右側。,兩側腎V的屬支不同,左腎V除接受左腎上腺V、左睪丸（卵巢）V、腰V外，其屬支與周圍的靜脈尚有吻合

9、。由于左睪丸V多呈直角匯入左腎V，因此該V的血流可能受到一定的阻力，是精索靜脈曲張誘因之一。約有半數(shù)以上，左腎V與腰V相通，腰V與腰升V連接，經過它與椎V叢相交通，因此左側腎和睪丸的惡性腫瘤可經此途徑向顱內轉移。右腎V通常無腎外屬支。,左、右腎靜脈的區(qū)別,左腎靜脈較長，右腎靜脈短。左腎上腺V及左睪丸（卵巢）V匯入左腎V，而右側匯入下腔靜脈。左腎V的屬支與周圍V有吻合，右 腎V無此吻合。,淋巴,腎內淋巴管分淺、深兩組。淺組位

10、于腎纖維膜深面，引流腎被膜及其腎脂肪囊的淋巴。深組位于腎內血管周圍，引流腎實質的淋巴。淺、深兩組淋巴管相互吻合，在腎蒂處匯合成較粗的淋巴管，最后匯入各群腰淋巴結。右腎前部的集合淋巴管注入腔靜脈前LN、主動脈腔靜脈間LN及主動脈前LN。右腎后部的集合淋巴管注入腔靜脈后LN。左腎前部的集合淋巴管注入主動脈前LN及主動脈外側LN。左腎后部的集合淋巴管注入該動脈起始處的主動脈外側LN。腎癌時上述淋巴結可被累及。,神 經,腎接受交感神經和副

11、交感神經雙重支配，同時有內臟感覺神經。腎的交感神經和副交感神經皆來源于腎叢（位于腎動脈上方及其周圍）。一般認為分布于腎內的神經主要是交感神經，副交感神經可能只終止于腎盂平滑肌。腎的感覺神經隨交感神經和迷走神經的分支走行，由于分布于腎的感覺神經纖維皆經過腎叢，所以切除或封閉腎叢可消除腎疾患引起的疼痛。,腎的被膜,腎的被膜有三層，由外向內依次為：腎筋膜脂肪囊纖維囊,腎筋膜renal fascia(Gerota筋膜),質較堅韌，分為

12、前、后兩層（前層為腎前筋膜，后層為腎后筋膜）。由于腎前、后筋膜在腎下方互不融合，向下與直腸后隙相通，經此通路可在骶骨前方做腹膜后注氣造影。腎筋膜發(fā)出許多結締組織纖維束，穿過脂肪囊與纖維囊相連，對腎有一定的固定作用。由于腎筋膜的下端完全開放，當腹壁肌減弱，腎周圍脂肪減少，或有內臟下垂時，腎移動性可增大，向下形成腎下垂或稱游走腎。如果發(fā)生腎積膿或有腎周圍炎時，膿液可沿腎筋膜向下蔓延。,脂肪囊 adipose capsule,脂肪囊,又稱腎

13、床，為脂肪組織層，成人的厚度可達2cm，在腎的后面和邊緣，較為發(fā)達。脂肪囊有支持和保護腎的作用。經腹膜外作腎手術時，腎囊封閉藥液即注入此脂肪囊內，且易于游離腎臟。由于該層為脂肪組織且厚，易透過X射線，在X線片上可見腎的輪廓，對腎疾病的診斷有幫助。,纖維囊 fibrous capsule,又稱纖維膜，為腎的固有膜，由致密結締組織所構成，質薄而堅韌，被覆于腎表面，有保護腎的作用。纖維膜易從腎表面剝離，利用此特點，可將腎固定于第12肋

14、或腰大肌上，治療腎下垂。在腎部分切除或腎外傷時，應縫合纖維膜，以防腎實質撕裂。,腎上腺,suprarenal gland,概述,位于腹膜后隙，脊柱的兩側，平第11胸椎高度，兩腎的上端，屬腹膜外位器官，為成對的內分泌器官。 左側腎上腺為半月形，右側為三角形，高約為5cm，寬約為3cm，厚為0.5～lcm，重為5～7g。腎上腺與腎共同包在腎筋膜內，通過腹膜后注氣造影，可顯示腎上腺的輪廓，對診斷腎上腺病變有一定意義。,毗 鄰,左、右腎上

15、腺的毗鄰不同左腎上腺前面的上部借網膜囊與胃后壁相鄰，下部與胰尾、脾血管相鄰，內側緣接近腹主動脈右腎上腺的前面為肝，前面的外上部沒有腹膜，直接與肝的裸區(qū)相鄰，內側緣緊鄰下腔靜脈左、右腎上腺的后面均為膈兩側腎上腺之間為腹腔叢,腎上腺的動脈,腎上腺的動脈有上、中、下三支腎上腺上動脈 發(fā)自膈下動脈腎上腺中動脈 發(fā)自腹主動脈腎上腺下動脈 發(fā)自腎動脈,腎上腺的靜脈,左腎上腺靜脈通常為1支，少數(shù)為2支右腎上腺靜脈通常只有1支左腎上腺

16、靜脈匯入左腎靜脈右腎上腺靜脈匯入下腔靜脈由于右腎上腺靜脈很短，且多匯入下腔靜脈的右后壁，故在右腎上腺切除術結扎腎上腺靜脈時，應注意保護下腔靜脈,輸尿管 ureters,,輸尿管ureters是位于腹膜后隙的細長管狀器官，位于脊柱兩側，左、右各一。上端起自腎盂，下端終于膀胱，在成人長約25～30cm。通常將輸尿管分為三部：①腹部（腰段），自腎孟與輸尿管交界處至跨越髂血管處；②盆部（盆段），從跨越髂血管處至膀胱壁；③壁內部（膀胱壁

17、段），斜行穿膀胱壁，終于膀胱粘膜的輸尿管口。,,輸尿管腹部長約 13～14cm，緊貼腰大肌前面向下內側斜行，在腰大肌中點的稍下方有睪丸（卵巢）血管斜過其前方。輸尿管腹部的體表投影：在腹前壁與半月線相當；在腹后壁約與腰椎橫突尖端所作的連線一致。,,輸尿管腹部的上、下端分別是解剖上的第1、2狹窄部。腎孟輸尿管連接處的直徑約0.2cm；跨越髂血管處直徑約0.3cm；其中間部分較粗，直徑約0.6cm。輸尿管的狹窄部常是結石的阻塞部位，尤其腎盂輸

18、尿管連接處的狹窄性病變，是導致腎盂積水的重要病因之一。,男性輸尿管,女性輸尿管,,右輸尿管腹部的前方有十二指腸降部、升結腸血管、回結腸血管、睪丸(卵巢)血管、回腸末段，右側與盲腸及闌尾鄰近，因此回腸后位闌尾炎?？梢鹩逸斈蚬苎?，尿中可出現(xiàn)紅細胞及膿細胞。左輸尿管腹部的前方，有十二指腸空腸曲、降結腸血管，睪丸(卵巢)血管也斜行越過輸尿管腹部的前方。抵達骨盆上口時，兩側輸尿管跨越髂外血管的起始部進入盆腔。由于輸尿管腹部的大部分與升、降結腸血

19、管相鄰，施行左或右半結腸切除術時，應注意保護輸尿管腹部。,輸尿管變異,輸尿管變異比較少見。下腔靜脈后輸尿管容易發(fā)生輸尿管梗阻，有時需要手術將其移至正常位置。雙腎盂、雙輸尿管的行程及開口也有變異，如雙輸尿管開口于膀胱，可不引起生理功能障礙，但若其中一條輸尿管開口于膀胱之外，特別在女性可開口于尿道外口附近或陰道內，因無括約肌控制，可致持續(xù)性尿漏。,,輸尿管的血液供應,輸尿管腹部的血液供應是多源性的，其上部由腎動脈、腎下極動脈的分支供應；下部

20、由腹主動脈、睪丸（卵巢）動脈、第1腰動脈、髂總動脈、髂內動脈等分支供應。各條輸尿管動脈到達輸尿管邊緣0.2～0.3cm處，分為升支和降支進入管壁，上下相鄰的分支相互吻合，在輸尿管的外膜層形成動脈網，并有小分支穿過肌層，在輸尿管粘膜層形成毛細血管叢。,,輸尿管腹部的不同部位有不同的血液來源，由于血液來源不恒定，且少數(shù)輸尿管動脈的吻合支細小，故輸尿管手術時若游離范圍過大，可影響輸尿管的血運，有發(fā)生局部缺血、壞死的危險。供血到輸尿管腹部的動脈