腎移植麻醉 ppt課件

1、Anesthesia for kidney transplantation,主要內(nèi)容,,,一,二,,術(shù)前評(píng)估,術(shù)中管理,,,,,,,,,,,,,一,三,四,二,一 術(shù)前評(píng)估,,,,移植手術(shù)前，接受透析的患者應(yīng)保持其常規(guī)透析日程，無(wú)論是血液透析還是腹膜透析。,進(jìn)行電解質(zhì)、血常規(guī)和血小板計(jì)數(shù)等實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)行交叉配血、備血,術(shù)前血鉀水平迅速升高的患者，特別是心電圖變化與高鉀血癥一致，應(yīng)考慮立即透析,比較術(shù)前體重與正常容量體重,高容量狀態(tài)，術(shù)

2、中易心衰,術(shù)前體重顯著大,即刻透析再行手術(shù),,,,,透析后立即進(jìn)行手術(shù)的患者可能存在顯著的低容量狀態(tài)，術(shù)中易于發(fā)生低血壓。,體位性低血壓和靜息低血壓以及心率增快有助于識(shí)別顯著的血容量不足。,使用非含鉀鹽溶液或膠體可以預(yù)防麻醉誘導(dǎo)時(shí)的低血壓。,,,,,,,,,腎移植患者常合并心臟疾病，對(duì)移植后的結(jié)果產(chǎn)生重大影響。 術(shù)前心臟評(píng)估的目的是最終降低腎移植患者心血管相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率。,,,,,,,,,主要重點(diǎn)是找出隱匿性缺血性心

3、臟缺血的無(wú)癥狀患者。,,,如果患者的心功能狀態(tài)良好（體能活動(dòng)超過(guò)4個(gè)METS），無(wú)需進(jìn)行進(jìn)一步的測(cè)試,功能狀態(tài)小于4 METS，根據(jù)外科手術(shù)的類型（低、中、高危手術(shù)）以及進(jìn)一步的風(fēng)險(xiǎn)因素（缺血性心臟病史、心衰、糖尿病、腎功能不全以及腦血管疾?。┐_定是否進(jìn)行進(jìn)一步缺血檢測(cè)。,2007年ACC / AHA非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)估指南,ACC / AHA指南用于檢測(cè)腎移植患者缺血性心臟病是否可行？,,,,,,,無(wú)癥狀性心肌缺血在終末期腎

4、病患者發(fā)生的頻率要高于普通人群，使不穩(wěn)定冠脈綜合征的檢測(cè)更加困難,與需要透析的終末期腎病患者相比，非透析病人急性心肌梗死時(shí)的胸痛癥狀更為常見(jiàn)（44％對(duì)68％）,腎功能不全本身也是一個(gè)危險(xiǎn)因素,心功能狀態(tài)的減低可能不是腎移植患者心血管風(fēng)險(xiǎn)特異并且敏感的指標(biāo)。,,兩種方法在腎衰患者中的精確度均較非腎衰患者降低； 無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果異常經(jīng)常與終末期腎病患者的不良心臟事件和死亡率相關(guān)； 存在誘發(fā)缺血或調(diào)節(jié)缺陷的患者于正常患者相

5、比心臟源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,,多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、 心肌灌注檢測(cè),冠脈疾病的非侵入性檢測(cè)方法,,,,,基礎(chǔ)心電圖,適當(dāng)?shù)某醪胶Y選試驗(yàn)。 已知冠心病、周?chē)芗膊?、以及有心臟相關(guān)癥狀的患者應(yīng)該獲得其術(shù)前心電圖。,,,,,危險(xiǎn)因素,糖尿病，心血管疾病史，1年以上的透析，左心室肥大，年齡大于60歲，吸煙，高血壓和血脂異常。,,,,,超聲心動(dòng)圖,進(jìn)行左心及右心功能測(cè)定是適當(dāng)?shù)?。 心臟結(jié)構(gòu)異常和潛在左心功能

6、不全的可能性對(duì)終末期腎病患者來(lái)說(shuō)影響重大。,冠脈疾病的非侵入性檢測(cè)方法,,1.,隱匿性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病率在接受透析的終末期腎病患者增高（40%）。常與生存率降低關(guān)聯(lián),2.,在移植術(shù)后可能是可逆的,3.,篩選性心電圖檢查；右心導(dǎo)管檢查,肺動(dòng)脈高壓,β受體阻滯劑,02,可以降低腎衰患者血管手術(shù)的短期和長(zhǎng)期死亡率,04,之前沒(méi)有接受過(guò)β受體阻滯劑的，無(wú)心臟癥狀且危險(xiǎn)因素小于兩個(gè)的腎移植患者，不應(yīng)該在術(shù)前開(kāi)始使用β受體阻滯劑,01,圍手術(shù)期應(yīng)用

7、明顯減少高危和中危患者圍手術(shù)期心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率,03,建議繼往接受過(guò)β受體阻滯劑的病人繼續(xù)使用,理想的慢性高血壓治療組合藥物尚不明確。 繼往接受降脂藥物治療的患者在圍術(shù)期應(yīng)該繼續(xù)使用,,腎移植人群中糖尿病呈流行趨勢(shì)。 應(yīng)該對(duì)合并糖尿病的腎移植患者開(kāi)始進(jìn)行圍手術(shù)期降糖治療,手術(shù)日上午，測(cè)定血糖水平，術(shù)前血糖顯著升高的患者可以開(kāi)始胰島素治療，但是應(yīng)該在圍手術(shù)期實(shí)行一系列血糖監(jiān)測(cè)。,非胰島素依賴糖尿病患者的口服降糖藥

8、物持續(xù)使用至手術(shù)當(dāng)日早晨,01,首選氣管插管全麻,02,誘導(dǎo)：大口徑外周靜脈快速順序誘導(dǎo)；環(huán)狀軟骨壓迫,03,注意誘導(dǎo)后低血壓：輸液，多巴胺,,,,,,,,,術(shù)中監(jiān)測(cè),標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè),直接動(dòng)脈壓,血壓控制不佳，合并冠心病，心衰,肺動(dòng)脈導(dǎo)管和TEE,嚴(yán)重冠心病，心功能不全，肺高壓,中心靜脈壓監(jiān)測(cè),并不一定反應(yīng)容量,麻醉維持：靜吸復(fù)合，可吸入地氟烷、七氟烷,,,鎮(zhèn)痛藥：芬太尼、舒芬、阿芬、瑞芬皆可，禁用嗎啡、哌替啶,,,肌松藥：維庫(kù)、羅庫(kù)代謝

9、時(shí)間延長(zhǎng)，首選順阿，滴定給藥,,,麻醉深度、肌松、鎮(zhèn)痛應(yīng)與手術(shù)刺激深度一致,,,吻合血管期間適當(dāng)補(bǔ)液，應(yīng)用生理鹽水（血鉀高時(shí)）、膠體、甘露醇、速尿,,,開(kāi)放血管時(shí)加快補(bǔ)液,,,再灌注后低血壓：減淺麻醉（吸入），輸液，輸血（必要時(shí)）,,,避免腎上腺素類血管加壓藥（苯腎導(dǎo)致腎血管收縮）。常選多巴胺，但有爭(zhēng)議，尤其合并冠心病病人。,,,蘇醒期：平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，拮抗肌松藥,,,術(shù)后管理：檢測(cè)尿量，如尿少分析腎前性還是腎后性,,,術(shù)后鎮(zhèn)痛：