2015版cpr

1、2015 AHA Guideline for CPR and ECC—心肺復蘇及心血管急救指南更新解讀,山西省晉城市人民醫(yī)院急診科,吳紅衛(wèi),2024/2/8,2/87,CPR的概念,呼吸,心跳驟停 組織缺氧 通氣 人工呼吸O2? 循環(huán) 心外按壓,,,,,,,2024/2/8,3/87,2015年CPR

2、指南的由來,1960 年，K-K 和 Jude 發(fā)表了心臟驟停后經閉胸式心臟按壓存活 14 例病人的文獻。同年召開的Maryland 醫(yī)學會學術會議上介紹了胸外按壓聯合人工呼吸的方法。1962年，介紹了直流電單項波除顫法。1966年，AHA編寫了第1個CPR指南。定期更新……2010年，經過29個國家的356名復蘇專家，針對心肺復蘇和心血管救治的274個主題制定了2010年CPR和ECC指南。2015年指南由來自 39 個國家

3、的 250 位證據審查專家共同參與完成。2015 版國際復蘇聯絡委員會 采用的系統性審查流程與 2010 版所用流程有很大不同。2015 年完成的審查（166 份）較 2010 年（274 份）要少。,2024/2/8,4/87,無氧缺血時腦細胞損傷的進程,10秒腦氧儲備耗盡20-30秒腦電活動消失4分鐘腦內葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止,5分鐘腦內ATP枯竭，能量代謝完全停止4-6分鐘腦神經元發(fā)生不可逆的病理改變6小時

4、腦組織均勻性溶解,2024/2/8,5/87,CPR過程解決的兩個問題：,1、ROSC前：組織供氧 2、盡快恢復自主循環(huán)：電除顫、增加冠脈灌注,2024/2/8,6/87,CPR的概念,針對心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施胸外按壓形成暫時的人工循環(huán)快速電除顫轉復心室顫動,促使心臟恢復自主搏動采用人工呼吸,并恢復自主呼吸最終實現腦復蘇,2024/2/8,7/87,CPR的幾個核心問題,1、如何使胸外按壓更有效？2、如何使電除顫

5、更及時高效？3、如何合理使用復蘇藥物？4、如何體現團隊的作用？,2024/2/8,8/87,更新概要,倫理學問題急救系統和持續(xù)質量改進成人基礎生命支持和心肺復蘇質量：非專業(yè)施救者心肺復蘇成人基礎生命支持和心肺復蘇質量：醫(yī)護人員 BLS心肺復蘇的替代技術和輔助裝置成人高級心血管生命支持,2024/2/8,9/87,更新概要,心臟驟停后救治急性冠脈綜合征特殊復蘇環(huán)境兒科基礎生命支持和心肺復蘇質量兒童高級生命支持新生兒

6、復蘇培訓急救,2024/2/8,10/87,1.倫理學問題,醫(yī)護人員在決定是否開始以及何時終止心肺復蘇問題的倫理學問題，是否實施或停止緊急心血管干預時面臨的倫理學問題，取決于環(huán)境（院內或院外）、醫(yī)護人員（基礎或高級）及患者年齡段（新生兒、兒童、成人）等多種因素。,2024/2/8,11/87,2.急救系統和持續(xù)質量改進,救治體系通用分類將 AHA 成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內救治體系，另一鏈為院外救治體系檢視有關心臟驟停救治體

7、系的最佳證據的評估，集中在心臟驟停、ST 段抬高性心肌梗死 (STEMI) 和中風問題上,2024/2/8,12/87,2024/2/8,13/87,2024/2/8,14/87,利用社會媒體呼叫施救者對社區(qū)來說，利用社會媒體技術，幫助在院外疑似發(fā)生心臟驟停的患者呼叫附近有愿意幫助并有能力實施心肺復蘇的施救者是有一定合理性的。瑞典最近的一項研究發(fā)現，使用手機調度系統時，旁觀者啟動心肺復蘇的比率顯著上升?？紤]到這種情況危害較低而有潛在益

8、處，同時電子設備也無處不在，市政機構可以考慮將這些技術融入到院外心臟驟停救治系統中。,2024/2/8,15/87,以團隊形式實施心肺復蘇：早期預警系統、快速反應小組和緊急醫(yī)療團隊系統。對于成年患者，快速反應小組 (RRT) 或緊急醫(yī)療團隊 (MET) 系統能夠有效減少心臟驟停的發(fā)生，尤其在普通病房效果明顯。如果機構中有患有高危疾病的兒童在普通住院病房接受治療護理，可以考慮建立兒童快速反應小組/ 緊急醫(yī)療團隊系統。成人與兒童均可考慮使

9、用早期預警系統。對于臨床狀況惡化的患者，要建立快速反應小組或緊急醫(yī)療團隊提供早期干預，從而預防院內心臟驟停。這類小組是由醫(yī)師、護士或呼吸治療師的多種組合組成。通常在醫(yī)院工作人員發(fā)現患者病情急劇惡化時，就會呼叫這類小組來到患者病床前。小組一般會攜帶急救監(jiān)護儀和復蘇設備及藥物。接受過此類復雜急救復蘇培訓的小組具有良好的表面效度，盡管證據還在不斷更新。,2024/2/8,16/87,復蘇方案的持續(xù)質量改進復蘇系統應對急救系統建立持續(xù)性評估

10、和改進。證據表明，美國各地報告的心臟驟停事件及其存活率有很大的地區(qū)差異。這種差異說明社區(qū)和醫(yī)療系統還需要準確識別每一例接受救治的心臟驟停事件，并記錄結果。很多社區(qū)都可能有機會提高存活率?；谏鐓^(qū)和醫(yī)院的復蘇方案應該有步驟地監(jiān)控心臟驟停事件的發(fā)生、所提供的復蘇救治級別及患者預后。持續(xù)質量改進包括系統性評估和反饋、衡量或基準確定，以及分析。優(yōu)化復蘇救治，需要持續(xù)的努力，以縮小實施復蘇時理想情況和實際情況之間的差距。,2024/2/8,17

11、/87,救治的地區(qū)化2015（ 重申 2010 版的建議）： 院外心臟驟停復蘇方法的地區(qū)化可以通過使用心肺復蘇中心來實現。理由： 心肺復蘇中心是一家能夠在復蘇和心臟驟停后救治中提供循證的醫(yī)院，包括能進行 7 天 24 小時經皮冠狀動脈介入治療 (PCI)，每年有足夠案例量的目標溫度管理，且堅持持續(xù)質量改進，包括衡量、基準確定、反饋和程序改良。復蘇急救系統可以像其他急救系統建立后一樣提高存活率，例如創(chuàng)傷急救系統。,2024/2/8,1

12、8/87,3.成人BLS和CPR質量：非專業(yè)施救者心肺復蘇,院外成人生存鏈的關鍵環(huán)節(jié)和 2010 年相同，繼續(xù)強調簡化后的通用成人基礎生命支持流程。成人基礎生命支持流程有所改變，反映了施救者可以在不離開患者身邊的情況下啟動緊急反應（即通過手機）的現實情況。建議在有心臟驟停風險人群的社區(qū)執(zhí)行公共場所除顫(PAD) 方案。鼓勵迅速識別無反應情況，啟動緊急反應系統，及鼓勵非專業(yè)施救者在發(fā)現患者沒有反應且沒有呼吸或呼吸不正常（如喘息）時開

13、始心肺復蘇的建議得到強化。進一步強調了調度人員需快速識別可能的心臟驟停，立即向呼叫者提供心肺復蘇指導（即調度員指導下的心肺復蘇）。,2024/2/8,19/87,3.成人BLS和CPR質量：非專業(yè)施救者心肺復蘇,確定了單一施救者的施救順序的建議：單一施救者應先開始胸外按壓再進行人工呼吸（C-A-B 而非 A-B-C），以減少首次按壓的時間延遲。單一施救者開始心肺復蘇時應進行 30 次胸外按壓后做 2 次人工呼吸。繼續(xù)強調了高質量心肺

14、復蘇的特點：以足夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓完全回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣。建議的胸外按壓速率是 100 至 120 次/ 分鐘（此前為“至少” 100 次/ 分鐘）。建議的成人胸外按壓幅度是至少 5 厘米，但不超過 6 厘米。如果有疑似危及生命的、與阿片類藥物相關的緊急情況，可以考慮由旁觀者給予納洛酮。,2024/2/8,20/87,基礎生命支持流程,,2024/2/8,21/87,非專業(yè)施救者心肺復蘇

15、,建議在有心臟驟停風險人群的社區(qū)執(zhí)行公共場所除顫(PAD) 方案。2015（ 更新）： 建議在很可能有目擊者的院外心臟驟停發(fā)生率相對較高的公共場所，實施公共場所除顫 (PAD)方案（如機場、賭場、運動設施等）。,2024/2/8,22/87,非專業(yè)施救者心肺復蘇,調度員識別瀕死喘息。2015（ 更新）：為幫助旁觀者識別心臟驟停，調度員應詢問患者是否失去反應，以及患者的呼吸質量（是否正常）。如果患者沒有反應且沒有呼吸或呼吸不正常，施

16、救者和調度員應該假設患者發(fā)生了心臟驟停。調度員應學習通過各種臨床癥狀和描述，識別無反應狀態(tài)，呼吸不正常及瀕死喘息。,2024/2/8,23/87,非專業(yè)施救者心肺復蘇,胸外按壓的強調事項。2015（ 更新）：未經訓練的非專業(yè)施救者應在調度員指導下或者自行對心臟驟停的成人患者進行單純胸外按壓(Hands-Only) 式心肺復蘇。施救者應持續(xù)實施單純胸外按壓式心肺復蘇，直到自動體外除顫器或有參加過訓練的施救者趕到。所有非專業(yè)施救者應至少為

17、心臟驟?；颊哌M行胸外按壓。另外，如果經過培訓的非專業(yè)施救者有能力進行人工呼吸，則應按照 30 次按壓給予 2 次人工呼吸的比率給予人工呼吸。施救者應持續(xù)實施心肺復蘇，直到自動體外除顫器或有參加訓練的施救者趕到。,2024/2/8,24/87,4.成人BLS和CPR質量：醫(yī)護人員 BLS,?應急反應系統的啟動更加靈活，更加符合醫(yī)護人員的臨床環(huán)境。?鼓勵經過培訓的施救者同時進行幾個步驟（即同時檢查呼吸和脈搏），以縮短開始首次胸部按壓的時間

18、。?由多名經過訓練有素的施救者組成的綜合小組可以采用一套精心設計的辦法，同時完成多個步驟和評估，而不用如單一施救者那樣依次完成（例如由 1 名施救者啟動急救反應系統，第 2 名施救者開始胸外按壓，第 3 名進行通氣或者取得球囊面罩進行人工呼吸，第 4 名取回并設置好除顫器）。?運用績效指標，進一步強調了高質量心肺復蘇（包括以足夠的速率和深度進行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷，并避免過度通氣）,2024/2/8,25

19、/87,4.成人BLS和CPR質量：醫(yī)護人員 BLS,?按壓速率改為每分鐘 100 至 120 次。? 按壓成人深度改為至少5厘米）而不超過6 厘米。? 為使每次按壓后胸廓充分回彈，施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上。? 判斷減少按壓中斷的標準是以胸外按壓在整體心肺復蘇中占的比例確定的，所占比例越高越好，目標比例為至少 60%。? 如果緊急醫(yī)療系統采用包括持續(xù)胸部按壓的綜合救治干預，對于院外心臟驟?；颊呖梢钥紤]在綜合救治干預

20、中使用被動通氣技術。? 對于正在進行持續(xù)心肺復蘇且有高級氣道的患者，對通氣速率的建議簡化為每 6 秒一次呼吸（每分鐘 10 次呼吸）。,2024/2/8,26/87,醫(yī)護人員 BLS（強調1）,?及早識別患者并啟動應急反應系統。2015（ 更新）： 一旦發(fā)現患者沒有反應，醫(yī)護人員必須立即就近呼救，但在現實情況中，醫(yī)護人員應繼續(xù)同時檢查呼吸和脈搏，然后再啟動應急反應系統（或請求支援）。理由： 此條建議變更的用意是盡量減少延遲，鼓勵快

21、速、有效、同步的檢查和反應，而非緩慢、拘泥、按部就班的做法。,2024/2/8,27/87,醫(yī)護人員 BLS（強調2）,?胸外按壓的強調事。2015（ 更新）：醫(yī)護人員應為所有心臟驟停的成人患者提供胸部按壓和通氣，無論這是否因心臟病所導致。而且，醫(yī)務人員比較實際的做法應是，根據最有可能導致停搏的原因，調整施救行動的順序。理由：建議未經培訓的施救者實施單純胸外按壓式心肺復蘇，因為這種方式相對易于調度員通過電話進行指導。醫(yī)護人員理應接受

22、過心肺復蘇培訓，才能夠有效實施按壓和通氣。但是，醫(yī)務人員的首要任務，尤其是在單獨行動時，仍應是啟動應急反應系統并給予胸外按壓。心肺復蘇的順序可以在某些情況下改變，比如在醫(yī)護人員可以快速取得并使用 AED 時。,2024/2/8,28/87,醫(yī)護人員 BLS（強調3）,?先給予電擊還是先進行心肺復蘇。2015（ 更新）： 當可以立即取得 AED 時，對于有目擊的成人心臟驟停，應盡快使用除顫器。若成人在未受監(jiān)控的情況下發(fā)生心臟驟停，或不能

23、立即取得 AED 時，應該在他人前往獲取以及準備 AED 的時候開始心肺復蘇，而且視患者情況，應在設備可供使用后盡快嘗試進行除顫。理由： 盡管有很多研究對比了在電擊前先進行特定時長（通常為 1½ 分鐘到 3 分鐘）的胸部按壓，和 AED 就緒后盡快給予電擊兩種情況，但患者預后沒有出現差別。在安放 AED 電極片的同時應實施心肺復蘇，直到 AED 可以分析患者心律。,2024/2/8,29/87,醫(yī)護人員 BLS（強調4）,?

24、BLS中成人高質量心肺復蘇注意事項。見下表。,2024/2/8,30/87,醫(yī)護人員 BLS（強調5）,?延遲通氣。2015（ 更新）： 對于有目擊者、有可電擊心律的院外心臟驟?；颊?，基于優(yōu)先權的多層急救系統可以借助 3 個200 次持續(xù)按壓的按壓周期，加被動給氧和輔助氣道裝置的策略，來延遲正壓通氣 (PPV)。,2024/2/8,31/87,醫(yī)護人員 BLS（強調6）,?在心肺復蘇中使用高級氣道進行通氣。2015（ 更新）： 醫(yī)

25、護人員可以每 6 秒進行 1 次人工呼吸（每分鐘 10 次），同時進行持續(xù)胸部按壓（即在心肺復蘇中使用高級氣道）。理由： 將成人、兒童和嬰兒都遵循這個單一的頻率——而不是每分鐘多少次的一個大概范圍——可以更方便學習、記憶和實施。,2024/2/8,32/87,醫(yī)護人員 BLS（強調7）,?以團隊形式實施心肺復蘇：基本原則。2015（ 更新）： 對于醫(yī)護人員，2015《指南更新》使得應急反應系統的啟動及后續(xù)處理更加靈活，更加符合醫(yī)護人

26、員的臨床環(huán)境（圖 5）。理由： BLS 流程中的步驟按照傳統以一定順序的形式呈現，以便幫助單一施救者區(qū)分操作的先后順序。但是任何復蘇過程中都受多項因素（例如驟停類型、地點、附近是否有受過培訓的救護人員以及施救者是否需要離開患者啟動應急反應系統等）影響，可能需要調整 BLS 的順序。更新的醫(yī)護人員 BLS 流程圖旨在說明哪些時候，哪些地點可以按順序靈活處理。,2024/2/8,33/87,心肺復蘇程序變化：C-A-B代替A-B-C,20

27、24/2/8,34/87,按壓部位,胸骨下1/2 雙側肋弓的匯合點，向上兩橫指,,,,2024/2/8,35/87,以掌根按壓按壓兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁,胸外心臟按壓,,,2024/2/8,36/87,按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關節(jié)伸直，以髖關節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進行按壓,按壓姿勢：,5-6,2024/2/8,37/87,開放氣道手法,仰面抬頜法（仰頭舉頦） 要領：用一

28、只手按壓傷病者的前額，使頭部后仰，同時用另一只手的食指及中指將下頦托起。,2024/2/8,38/87,B：即人工呼吸,口對口人工呼吸口對鼻人工呼吸。 口對口人工呼吸：一手將病人的鼻孔捏緊，用口唇嚴密地包住昏迷者的口唇（不留空隙）。呼出氣氧濃度 16%，PO2可達10.7Kpa (80mm Hg)，注意不要漏氣。不要過分用力：潮氣量：500ml吹氣畢，松開口鼻。,2024/2/8,39/87,,,2024/2/8,40/87,2

29、024/2/8,41/87,2024/2/8,42/87,2024/2/8,43/87,5.心肺復蘇的替代技術和輔助裝置,? 不建議例行使用阻力閥裝置 (ITD) 輔助傳統心肺復蘇。? 最近的一項隨機對照試驗表明，使用阻力閥裝置搭配主動按壓減壓心肺復蘇，可以增加院外心臟驟?；颊呱窠浌δ芡旰玫拇婊盥省? 不建議機械胸外按壓裝置的常規(guī)使用，但也已確認，特殊情況下這項技術可能有用。? 若懷疑由可逆因素導致心臟驟停，可以考慮對選定的患者使

30、用體外心肺復蘇。,2024/2/8,44/87,5.心肺復蘇的替代技術和輔助裝置,機械胸外按壓裝置2015（ 更新）： 無證據表明，使用機械活塞裝置對心臟驟?；颊哌M行胸外按壓，相對人工胸外按壓更有優(yōu)勢。人工胸外按壓仍然是治療心臟驟停的救治標準。但是，在進行高質量人工胸外按壓比較困難或危險時的特殊條件下（如施救者有限、長時間心肺復蘇、低溫心臟驟停時進行心肺復蘇、在移動的救護車內進行心肺復蘇、在血管造影室內進行心肺復蘇，以及在準備體外心肺

31、復蘇期間進行心肺復蘇），機械活塞裝置可以作為傳統心肺復蘇的替代品。,2024/2/8,45/87,6.成人高級心血管生命支持,? 聯合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標準劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。而且，給予加壓素相對僅使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢。? 經過 20 分鐘心肺復蘇后，呼氣末二氧化碳 (ETCO2) 仍然較低的插管患者復蘇的可能性很低。醫(yī)護人員可以把 20 分鐘心肺復蘇后低 ETCO2 與其他因素綜合考慮，幫助確定終止

32、心肺復蘇的時間。? 類固醇和加壓素與腎上腺素一起做綜合干預，治療院內心臟驟?？赡苡幸?。醫(yī)護人員在治療院內心臟驟停時仍然可以使用。? ECPR 快速實施時，可以延長可用性，因為可以爭取時間治療潛在的可逆病癥，或為傳統 CPR 未能復蘇的患者安排心臟移植。,2024/2/8,46/87,6.成人高級心血管生命支持,? 對于心律不可電擊，轉而接受腎上腺素治療的心臟驟停患者，建議盡早使用腎上腺素。? 有關 ROSC 后使用利多卡因的研究存

33、在矛盾，不建議常規(guī)使用利多卡因。但是室顫/ 無脈性室性心動過速(pVT) 導致心臟驟停，在出現 ROSC 后，可以考慮立即開始或繼續(xù)施用利多卡因。? 一項觀察性研究表明，心臟驟停后施用 ß- 受體阻滯劑可能會比不用ß- 受體阻滯劑效果更好。盡管這項觀察性研究還不足以成為將其建議為常規(guī)療法的有力證據，但因室顫/ 無脈性室性心動過速導致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開始或繼續(xù)口服或靜脈注射 ß- 受體阻滯劑。

34、,2024/2/8,47/87,7.心臟驟停后救治,? 對于所有 ST 段抬高的患者，以及無 ST 段抬高，但血流動力學或心電不穩(wěn)定，疑似心血管病變的患者，建議緊急冠狀動脈血管造影。? 有關目標溫度管理的建議有所更新。新的證據表明，一定范圍內的溫度(32 ~ 36)都可作為心臟驟停后一定時間(24h)段內的目標溫度。? TTM（目標溫度管理）結束后，可能會出現發(fā)熱癥狀。但仍然認為預防發(fā)熱是有益的，因此應該預防。,2024/2/8,4

35、8/87,7.心臟驟停后救治,? 在復蘇后，建議立即確認并矯正低血壓癥狀。? 現在建議必須在 TTM（目標溫度管理）結束 72 小時后才能做預后評估；對于未采用 TTM 的患者，應當在恢復自主循環(huán) 72 小時后做預后評估。? 所有初次心臟驟停后發(fā)展為腦死亡或循環(huán)死亡的患者都應視為可能的器官捐獻者。,2024/2/8,49/87,復蘇后的血流動力學目標2015（ 更新）： 在心臟驟停后救治中，應該避免和立即矯正低血壓（收縮壓低于 9

36、0 毫米汞柱，平均動脈壓低于65 毫米汞柱）。理由： 對心臟驟停后患者的研究發(fā)現，收縮壓低于90 毫米汞柱，或平均動脈壓低于 65 毫米汞柱會造成死亡率升高和功能恢復減少，而收縮動脈壓大于 100 毫米汞柱時恢復效果更好。雖然較高的血壓似乎更好，但收縮或平均動脈壓的具體目標未能確定，因為試驗通常研究的是包括血流動力學控制在內的多項干預協同的綜合干預。此外，由于患者的基線血壓各不相同，不同患者維持最佳器官灌注的要求可能不同。,心臟驟停后

37、救治（強調1）,2024/2/8,50/87,心臟驟停后救治（強調2）,心臟驟停后預后評估2015（ 更新）： 對于沒有接受 TTM 的患者，利用臨床檢查預后不良神經結果的最早時間，是在心臟驟停發(fā)生 72h后，但若懷疑有鎮(zhèn)靜的殘留效果或癱瘓干擾臨床檢查時，還可進一步延長時間。2015（ 更新）： 對于接受了 TTM 治療的患者，當鎮(zhèn)靜和癱瘓可能干擾臨床檢查時，應等回到正常體溫 72 h后再預測結果。,2024/2/8,51/87,8

38、.急性冠脈綜合征,? 入院前心電圖獲取與解讀? 若院前能夠進行溶栓治療，再灌注策略的選擇? 若在不能進行 PCI 的醫(yī)院，再灌注策略的選擇? 利用肌鈣蛋白確定能安全離開急診科的患者? 到達醫(yī)院實施但不一定有利的干預措施,2024/2/8,52/87,8.急性冠脈綜合征,? 入院前心電圖獲取與解讀對于可能發(fā)生了 ACS 的患者，應在入院前盡早獲取 12 導聯心電圖。經過培訓的非醫(yī)生可以解讀心電圖以確定是否有 STEMI 的證據

39、。計算機輔助 ECG 解讀可以和醫(yī)師或經過培訓的醫(yī)護人員解讀聯合使用，識別 STEMI。對于所有通過入院前 ECG 確診 STEMI 的患者，應在入院前通知接診醫(yī)院，和/ 或在入院前啟動導管室。,2024/2/8,53/87,急性冠脈綜合征,?再灌注若入院前可采用溶栓治療 STEMI，或可直接轉入 PCI 中心，則傾向于采取入院前分診，直接轉入 PCI 中心，因為這樣可以略為相對減少顱內出血的發(fā)生。成人患者若在急診科出現 STE

40、MI，而醫(yī)院不能進行 PCI，建議不接受溶栓治療，立即從最初的機構轉移到 PCI 中心，而不應在最初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療，僅在心肌缺血需要 PCI 時才轉移。如果 STEMI 患者不能及時轉診至能夠進行 PCI 的醫(yī)院，可以將接受溶栓治療和常規(guī)轉診進行血管造影作為無法立即轉診進行直接 PCI 的替代方案。如果在不能進行 PCI 的醫(yī)院中對 STEMI患者進行了溶栓治療，則應在溶栓治療后最初的 3 到6 小時內，最多 24 小時內

41、，對所有患者盡早轉診進行常規(guī)血管造影，而不能只在患者因缺血需要血管造影時才轉移溶栓治療后的患者。,2024/2/8,54/87,急性冠脈綜合征,?利用肌鈣蛋白確定能安全離開急診科的患者在 0 和 2 小時時，單獨測量高敏感性肌鈣蛋白 I 和肌鈣蛋白 T（不進行臨床風險分層），不能用來排除 ACS 的診斷，若 0 和 2 小時時測量高敏感性肌鈣蛋白 I，結果陰性，同時屬于低風險分層，則可以預測 30 天內發(fā)生主要不良心血管事件 (MA

42、CE) 的機率低于 1%。3 到 6 小時內陰性肌鈣蛋白 I 或肌鈣蛋白 T 的測量結果為 0，同時屬于極低風險層，年齡小于 50 歲，則可預測 30 天內發(fā)生主要不良心血管事件(MACE) 的機率低于 1%。,2024/2/8,55/87,再灌注,?其他干預措施多年來一直建議對疑似 STEMI 的住院患者施用二磷酸腺苷抑制劑。相比等到入院后再施用，入院前施用二磷酸腺苷抑制劑既無額外優(yōu)勢也無危害。相比院內給予，入院前對 STEMI

43、 患者給予普通肝素（UFH）沒有任何優(yōu)勢。對于已經在入院前給予 UFH 的急救系統，繼續(xù)給予是合理的。而若沒有在入院前給予過，等到到達醫(yī)院后再給予 UFH 也同樣合理。,2024/2/8,56/87,再灌注,?其他干預措施對于 STEMI 患者，入院前給予 UFH 或比伐盧定是合理的。對于正在向 PPCI 轉移的疑似 STEMI 患者，可以用依諾肝素代替 UFH。。在 2010 版的建議之前，對所有疑似 ACS 的患者，無論血氧飽

44、和度或呼吸情況如何，都會進行常規(guī)給氧。2010 年，弱證據表明這樣既無優(yōu)勢也無危害，因此建議不必對氧合血紅蛋白飽和度在 94% 以上，也無呼吸窘迫表現的患者吸氧。2015 系統性審查8 后發(fā)表的一項多中心隨機對照試驗給出的進一步證據表明，常規(guī)補氧可能有害，強化了不對血氧飽和度正常（即無低氧血癥），可能有 ACS 的患者給氧的建議。,2024/2/8,57/87,9.特殊復蘇環(huán)境,? 建議非專業(yè)施救者和醫(yī)護人員給予納洛酮治療已知或疑似阿片

45、類藥物過量患者。? 可考慮用靜脈脂肪乳劑 (ILE) 治療局部麻醉劑全身中毒。? 孕期發(fā)生心臟驟停時應減輕主動脈下腔靜脈壓力的建議。,2024/2/8,58/87,特殊復蘇環(huán)境,?建議非專業(yè)施救者和醫(yī)護人員給予納洛酮治療已知或疑似阿片類藥物過量患者?？梢詫τ邪⑵愃幬镞^量風險的人員（或者與這類人員共同居住或有頻繁接觸的人員）培訓有關阿片類藥物過量反應的知識，可以包含或不包含給予納洛酮的培訓。對所有發(fā)生可能和阿片類藥物相關的危及生

46、命的緊急情況的無反應患者，可以在標準急救和非醫(yī)護人員 BLS 協議的基礎上，輔以納洛酮肌肉注射或鼻內給藥。沒有明確脈搏的患者可能發(fā)生了心臟驟停，或者是脈搏微弱或緩慢而無法檢測到。這類患者應作為心臟驟?；颊咛幚?。標準復蘇程序應優(yōu)先于納洛酮給藥，重在高質量 CPR（按壓和通氣）。由于患者可能是呼吸停止而非心臟驟停，故應考慮肌肉注射或鼻內給予納洛酮。,2024/2/8,59/87,2024/2/8,60/87,特殊復蘇環(huán)境,?靜脈脂肪乳劑

47、(ILE)對于因局部麻醉劑中毒而發(fā)生先兆神經性中毒或心臟驟停的患者，可以在標準復蘇治療的基礎上，同時給予靜脈脂肪乳劑 (ILE)。對于因其他形式的藥物中毒導致標準復蘇措施失敗的患者，可以給予 ILE。理由： 2010 年以來，已發(fā)表的動物實驗和人類案例報道檢查了對非局部麻醉劑輸注導致全身中毒的患者施用ILE 的情況。盡管這些試驗和報道的結果較為混雜，但給予 ILE 后可能有臨床改善。對于標準復蘇措施失敗的患者，預后結果很不樂觀，因此

48、雖然證據嚴重不足且存在矛盾，但在這種情況下給予 ILE 可能是合理的。,2024/2/8,61/87,特殊復蘇環(huán)境,孕期心臟驟停：心肺復蘇的提供2015（ 更新）： 治療孕期婦女心臟驟停的首要任務是提供高質量 CPR 和減輕主動脈下腔靜脈壓力。如果宮底高度超過肚臍水平，徒手將子宮向左側移位有助于在胸部按壓時減輕主動脈下腔靜脈壓力。理由： 由于認識到高質量 CPR 至關重要，而側傾與高質量 CPR 不可兼得，故刪掉了側傾的建議，并加強

49、了側邊子宮移位的建議。,2024/2/8,62/87,特殊復蘇環(huán)境,孕期心臟驟停：急診剖宮產2015（更新）：當孕產婦發(fā)生不可存活的創(chuàng)傷，或無脈搏時間延長時，即對孕婦做復蘇搶救顯然無效時，必須馬上實施瀕死剖宮產 (PMCD)。如果孕產婦自主循環(huán)未恢復，則可在孕產婦心臟驟停出現，或復蘇搶救（對于沒有目擊者的驟停）開始后 4 分鐘時考慮進行 PMCD。由于操作者和團隊培訓的水平、患者因素（如驟停病因、胎兒孕齡等），及系統資源等方面的差異，

50、實施 PMCD 的臨床決策——以及相對孕產婦心臟驟停的時間——很復雜。理由 ： PMCD 可以讓醫(yī)護人員對胎兒做單獨復蘇，且能極大減輕主動脈下腔靜脈壓力，這可能也能改善孕產婦的復蘇結果。決定緊急剖宮產的時間時，應考慮臨床環(huán)境和驟停情況。,2024/2/8,63/87,10.兒童基礎生命支持和心肺復蘇質量,? C-A-B 程序。?單一施救者和多施救者的醫(yī)護人員 CPR 新流程?胸部按壓深度?胸外按壓速率?單純胸外按壓式心肺復蘇,

51、2024/2/8,64/87,兒童基礎生命支持和心肺復蘇質量,? C-A-B 程序。2015 （更新）：盡管支持性證據的數量和質量都有限，但保持 2010 年《指南》中的程序，以 C-A-B 代替 A-B-C開始 CPR，可能是合理的。心肺復蘇應從 30 次按壓（單人施救者）或 15 次按壓（由兩名醫(yī)務人員為嬰兒和兒童進行復蘇）開始，而不是從 2 次通氣開始。理由 ：由于缺乏新的數據，2010 版的程序保持不變。將各年齡段患者的心

52、肺復蘇程序統一為胸部按壓、開放氣道、人工呼吸，這樣可能最易于治療各年齡段患者的施救者記憶和實施。成人和兒童保持同樣的程序可以使教學保持統一。,2024/2/8,65/87,兒童基礎生命支持和心肺復蘇質量,?單一施救者和多施救者的醫(yī)護人員 CPR 新流程區(qū)分了單一施救者和多施救者的醫(yī)護人員兒童 CPR 流程，以便在人們普遍擁有手機的時代更好地引導施救者完成復蘇的初始階段。手機等設備使單一施救者可以在開始心肺復蘇的同時啟動應急反應；施救者

53、可以在心肺復蘇過程中與調度員繼續(xù)通話。這些流程繼續(xù)強調了高質量 CPR 的高優(yōu)先級，強調了有人目擊的猝倒情況中，快速獲取 AED 的高優(yōu)先級，因為這類事件很可能是心臟病因導致的。,2024/2/8,66/87,2024/2/8,67/87,2024/2/8,68/87,兒童基礎生命支持和心肺復蘇質量,?胸部按壓深度2015 （更新）： 施救者提供胸部按壓的按壓深度應至少為兒童患者（嬰兒 ＜1歲）至青春期開始的兒童）胸部前后徑的三分之

54、一。這大約相當于嬰兒 4 cm，兒童 5cm。一旦兒童進入了青春期（即青少年），即應采用成人的建議按壓深度，即至少5cm，但不超6 cm。,2024/2/8,69/87,兒童基礎生命支持和心肺復蘇質量,?胸外按壓速率為盡量簡化心肺復蘇培訓，又因缺乏足夠的兒科證據，故對嬰兒和兒童也采用成人的建議胸部按壓速率，即 100 至 120 次每分鐘。理由 ： 一項成人注冊研究表明，按壓速率極快時會出現胸部按壓深度不足。為使教學統一，且盡量方便

55、記憶，又因缺乏兒科證據，兒科專家也接受和成人 BLS 相同的按壓速率建議。,2024/2/8,70/87,兒童基礎生命支持和心肺復蘇質量,?單純胸外按壓式心肺復蘇2015 （更新）： 對發(fā)生心臟驟停的嬰兒和兒童，應進行傳統心肺復蘇（人工呼吸和胸部按壓）。大多數兒童心臟驟停源于窒息，因此有效的心肺復蘇需要進行通氣。但是，由于單純胸外按壓式心肺復蘇能對原發(fā)性心臟驟?；颊哂行?，如果施救者不愿意或沒有能力進行人工呼吸，我們建議施救者為心臟驟

56、停的嬰兒和兒童實施單純胸外按壓式心肺復蘇。理由 ： 一些大型注冊研究表明，推測為窒息性兒童心臟驟停（院外兒童心臟驟停的絕大部分都屬此類）時，單純胸外按壓式心肺復蘇的結果較差。在兩項研究中，推測為窒息性兒童心臟驟停時若不給予傳統心肺復蘇，其結果和患者沒有接受旁觀者 CPR 沒有區(qū)別。當推測存在心臟病因時，無論提供傳統的還是單純胸外按壓式心肺復蘇，結果都類似。,2024/2/8,71/87,11.兒童高級生命支持,?液體復蘇的建議?氣管

57、插管時給予阿托品?心肺復蘇中的有創(chuàng)性血流動力監(jiān)控?治療電擊難以糾正的室顫或無脈性室性心動過速的抗心律失常藥物?用于復蘇的血管加壓藥?ECPR 與標準復蘇的比較?目標溫度管理?驟停中及驟停后預后因素?心臟驟停后的輸液和正性肌力藥物心臟驟停后的 PaO2 和 PaCO2,2024/2/8,72/87,兒童高級生命支持,?液體復蘇的建議2015 （更新 ）：早期快速等滲液靜脈給藥被廣泛認為是膿毒癥休克治療的基礎。最近，一項針

58、對資源有限條件下，為有嚴重發(fā)熱病癥的兒童進行液體復蘇的大型隨機對照試驗發(fā)現，靜脈液體推注會造成不良結果。對于休克兒童，20 ml/kg 的首劑液體推注是合理的。但是，在重要醫(yī)療物資（如機械通氣和正性肌力支持等）有限的條件，對有發(fā)熱病癥的兒童施用靜脈推注液需要非常謹慎，因為這可能有害。強調了個體化治療和頻繁的臨床再評估。理由 ：此條建議繼續(xù)強調了對膿毒癥休克兒童給予靜脈輸液。此外，強調了對每位患者采用個體化治療方案，方案應基于輸液治療前

59、、中、后的頻繁臨床評估，建議中假定可獲得其他重要治療方法。在特定的資源有限的條件下，對發(fā)熱兒童進行過量液體推注可能導致并發(fā)癥，而沒有合適的設備及專業(yè)人士可以對這些并發(fā)癥進行有效治療。,2024/2/8,73/87,兒童高級生命支持,?氣管插管時給予阿托品2015 （更新）：沒有證據支持在對兒童緊急氣管插管時，阿托品作為術前用藥來預防心動過緩的常規(guī)用法。當心動過緩風險增加時，可以考慮施用阿托品。沒有證據支持阿托品作為緊急插管的術前用藥時

60、存在最小劑量。理由 ：關于對兒童緊急插管時，阿托品是否能預防心動過緩及其他心律失常表現，最新證據存在矛盾。但是，最近的研究中，使用劑量小于 0.1 mg 的阿托品后，心律失常的可能性確實沒有增加。,2024/2/8,74/87,兒童高級生命支持,?心肺復蘇中的有創(chuàng)性血流動力監(jiān)控2015 （更新）：如果兒童發(fā)生心臟驟停時，已經設置了有創(chuàng)性血流動力監(jiān)控，那么使用監(jiān)控指導心肺復蘇質量是合理的。理由 ：兩項隨機對照動物試驗發(fā)現，基于有創(chuàng)性

61、血流動力監(jiān)控調整心肺復蘇技術時，自主循環(huán)恢復和試驗完成時的存活率均有改善。人類中的情況還需要進一步研究。,2024/2/8,75/87,兒童高級生命支持,?治療電擊難以糾正的室顫或無脈性室性心動過速的抗心律失常藥物2015 （更新）：對于兒童患者電擊難以糾正的室顫或無脈性室性心動過速的治療，胺碘酮或利多卡因同等可用。理由 ： 近期一項針對院內兒童心臟驟停的多機構回顧性注冊研究顯示，與胺碘酮相比，利多卡因的自主循環(huán)恢復率和 24 小時

62、存活率更高。然而，利多卡因和胺碘酮都沒有增加存活出院率。,2024/2/8,76/87,兒童高級生命支持,?用于復蘇的血管加壓藥2015（更新）：心臟驟停過程中可以給予腎上腺素。理由 ： 心臟驟停時給予腎上腺素的建議在建議級別中略有下調。沒有高質量的兒童研究說明任何血管加壓藥對心臟驟停有效。兩項兒童觀察性研究是不確定結果，一項院外隨機成人研究發(fā)現，腎上腺素可以提高自主循環(huán)恢復率和 24 小時存活率，但不能提高出院率。,202

63、4/2/8,77/87,兒童高級生命支持,?ECPR 與標準復蘇的比較2015（更新）：如果有合適的操作規(guī)范、專業(yè)人士及相關設備，有基礎心臟疾病的兒童出現 IHCA 時可考慮ECPR。理由 ： 沒有考慮兒童院外心臟驟停的情況。對于兒童院內心臟驟停，ECPR 的整體存活率和無體外膜肺氧合的CPR 沒有區(qū)別。一項回顧性的注冊研究顯示，有心臟疾病的患者接受 ECPR 的結果比無心臟疾病的患者要好。,2024/2/8,78/87,兒童高

64、級生命支持,?目標溫度管理2015（更新）：對于心臟驟停后最初幾天內昏迷的兒童（院內或院外），應持續(xù)監(jiān)控溫度，并積極治療發(fā)熱。對于院外心臟驟停后復蘇的昏迷的兒童，護理者可維持5 天的正常體溫（36℃~37.5℃），或者先維持兩天的持續(xù)低溫（32℃至 34℃）再維持三天正常體溫。對于院內心臟驟停后仍然昏迷的兒童，沒有足夠的證據建議實施低溫而非維持正常體溫。在一項多中心的前瞻性研究中，兒童 OHCA 患者隨機接受了低溫治療（32℃至34

65、℃ ）或保持正常體溫（36℃至37.5 ℃），但一年后兩組在神經功能結果上沒有體現出差異。此項研究及其他的觀察性研究表明，接受低溫治療的分組中沒有額外的并發(fā)癥。一項大型多中心的隨機對照試驗，研究了對 IHCA 后恢復自主循環(huán)的昏迷的兒童患者進行低溫治療的情況，目前尚未獲得結果,2024/2/8,79/87,兒童高級生命支持,?驟停中及驟停后預后因素2015 （更新）： 預測心臟驟停的結果時應考慮多種因素。有多種因素會影響心臟驟停時

66、繼續(xù)或終止復蘇努力的決策，以及對心臟驟停后恢復的可能性的估計。理由 ： 沒有發(fā)現哪一個單一的驟停中或驟停后變量可以可靠地預測良好或不良結果。,2024/2/8,80/87,兒童高級生命支持,?心臟驟停后的輸液和正性肌力藥物2015（更新）：自主循環(huán)恢復以后，應使用輸液和正性肌力藥物/血管加壓藥，使收縮壓維持在患者年齡段的第5百分位以上。應使用動脈血壓監(jiān)控持續(xù)監(jiān)控血壓，識別并治療低血壓。理由 ：尚未發(fā)現有研究對恢復自主循環(huán)后的

67、兒童患者給予特定血管活性藥物的情況進行評估。近期的觀察性研究發(fā)現，恢復自主循環(huán)后出現低血壓的兒童存活出院率較低，神經功能預后較差。,2024/2/8,81/87,兒童高級生命支持,?心臟驟停后的 PaO2 和 PaCO22015（更新）：兒童恢復自主循環(huán)后，施救者應逐步調整給氧量以達到正常氧合（氧合血紅蛋白飽和度在 94%以上）。如果有所需的裝置，應該逐步減少供氧以使氧合血紅蛋白飽和度達到 94% 到 99% 的范圍。目標應是在維持正

68、常氧合的同時嚴格避免低氧血癥。同樣地，兒童恢復自主循環(huán)后的通氣策略應以適合每個患者的 Paco2為目標，同時避免高碳酸血癥和低碳酸血癥兩個極端。理由：一項針對 IHCA 和 OHCA 的大型觀察性兒科研究發(fā)現，相比高氧血癥（ PaO2高于300mmHg），正常氧合（定義為 PaO2 60 ~ 300mmHg）的兒科重癥監(jiān)護病房存活出院率較高。成人和動物實驗顯示，死亡率增加與高氧血癥有關。同樣地，恢復自主循環(huán)后的成人研究表明，患者預后不