jci醫(yī)院評審標準《國際患者安全目標》

1、2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,1,J C I 醫(yī)院評審標準（第三版）《國際患者安全目標》International Patient safety Goals,2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,2,概述,（1）本章節(jié)闡述了“國際患者安全目標”，自2008年1月1號起，所有接受美國醫(yī)療機構評審國際聯合委員會（JCI）依據《JCI醫(yī)療機構評審標準》進

2、行評審的醫(yī)療機構，都應執(zhí)行這些目標要求。（2）實施“國際患者安全目標”的目的是促進患者安全得到切實的改進。這些目標突顯了醫(yī)療服務中可能存在問題的領域，并針對這些問題在循證和專家共識的基礎上提出解決辦法。（3）鑒于健全的系統設計對于提供安全、優(yōu)質的醫(yī)療服務來說是極為重要的，這些目標通常盡可能側重從整個系統的層面提出可行的解決辦法。（4）本章“目標”的闡述結構與其它標準一樣，包括標準（目標闡述）、含義的闡述和衡量要素。（5）評價是否

3、達到目標的方法類似于其它標準，如“達到（目標）”、“部分達到”或“未達到”。（6）“評審決定規(guī)則”認為遵守“國際患者安全目標”是一項獨立的決定規(guī)則。,2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,3,目標,目標1：正確識別患者目標2：改進有效的溝通目標3：改善高警示用藥的安全性目標4：確保手術部位正確、操作正確、患者正確目標5：減少醫(yī)療相關感染的風險目標6：減少患者跌倒所致傷害的風險,2009-

4、4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,4,《國際患者安全目標》目標一正確識別患者,2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,5,目標1的標準、要求、衡量要素,標準：正確識別患者。 要求：醫(yī)療機構要制訂相應措施，提高患者識別的準確性。,2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,6,目標1的含義-1,（1）患者識別錯誤事實上在診斷和治療

5、的各個方面都會發(fā)生： ●患者可能服用了鎮(zhèn)靜劑、迷失方向、或不完全清醒； ●患者可能改變了床位、病室或醫(yī)院內的其他地點； ●患者可能有感覺能力方面的障礙； ●或可能有導致錯誤識別患者的其他情況。（2）這一目標的含義是雙重的：第一，要可靠地確認準備接受服務或治療的患者本人；第二，要為該患者提供相符的服務或治療。,2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,

6、7,目標1的含義-2,（3）通過合作制定規(guī)章制度和/或程序以改進患者識別的過程。尤其應改進以下操作中的患者識別過程： ●在給藥、輸血或使用血制品； ●采集供臨床檢驗使用的血液或其它標本； ●提供其他治療或操作。（4）這些規(guī)章制度和程序要求至少以兩種方式來確認一個患者，例如患者的姓名、身份證號碼、出生日期、條形碼腕帶或其它方式。（5）患者房間號、床號或特定區(qū)域代碼不得用于患者身份確認。（6）制度和

7、程序要明確規(guī)定，在醫(yī)療機構內不同地點要使用兩種不同的標識，如非住院醫(yī)療或其他服務、急診室或手術室。識別沒有身份證明的昏迷患者也包括在內。（7）應通過一個合作的過程來制定制度和程序，使其能夠適應所有涉及身份識別的情況，確保在所有可能的情況下都能準確確認患者身份。,衡量要素,（1）通過一個合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，保證患者識別的準確性。（2）規(guī)章制度和/或程序要求使用能確認患者身份的兩種標識，但不包括使用患者的病房號和地點。

8、（3）在為患者給藥、輸血或使用血制品前識別患者。（4）在采集供臨床檢驗（參見AOP.5.7，衡量要素 2）使用的血液和其它標本前識別患者。（5）在為患者進行治療和操作前識別患者。,2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,8,2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,9,《國際患者安全目標》目標二改進有效的溝通,2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管

9、理與認證過渡委員會趙端華,10,目標 2 的標準、要求、衡量要素,標準：改進有效的溝通。要求：醫(yī)療機構要制定相應措施，改進醫(yī)護人員之間溝通的效果。,2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,11,目標2的含義,（1）有效溝通是指溝通及時、準確、完整、毫不含糊、易于被對方明白。有效溝通能減少失誤，從而能改善患者的安全。（2）溝通交流形式可以是電子的、口頭的或書面的。 （3）最容易出錯的溝通是通過

10、口頭或電話給患者下醫(yī)囑（若這是地方性法規(guī)或規(guī)章所允許的）；其次是回報關鍵性檢驗結果的過程中，例如臨床實驗室打電話給患者的病房報告一項“立即”檢驗的結果。（4）對于口頭及電話醫(yī)囑，醫(yī)療機構要多部門合作制定一項規(guī)章制度和/或程序，包括： ①接受該信息的人要把完整的醫(yī)囑或檢驗結果寫下來（或輸入計算機）； ②要回讀該醫(yī)囑或檢驗結果； ③確認已寫下來的和回讀的是準確的。（5）規(guī)章制度和/或程序要確認可允許的

11、一些替代方法，因為在某些狀況下，例如在手術室、急診室或重癥監(jiān)護病房的緊急情況下，記錄和回讀可能是辦不到的。,衡量要素,（1）通過一個合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，確保口頭和電話溝通的準確性。（參見AOP.5.4，AOP.6.4，MMU.4,衡量要素1，和MMU.4.3,衡量要素1）（2）醫(yī)囑或檢驗結果的接受者把完整的口頭和電話醫(yī)囑或檢驗結果寫下來。（參見MCI.19.2, 衡量要素2）（3）醫(yī)囑或檢驗結果的接受者回讀完整的口頭

12、和電話醫(yī)囑或檢驗結果。（4）醫(yī)囑或檢驗結果經由下醫(yī)囑或報告檢驗結果的本人確認。,2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,12,2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,13,《國際患者安全目標》目標三改善高警示用藥的安全性,2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,14,目標3 的標準、要求、衡量要素,標準：改善高警示性用藥的

13、安全性。 要求：醫(yī)療機構要制定相應措施，改善高警示性用藥的安全性。,2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,15,目標3的含義,（1）藥物治療是患者治療計劃的組成部分，因此對藥品的妥善管理是確?；颊甙踩年P鍵。（2）一個經常被引用的安全用藥問題是因疏忽而誤用濃縮電解質溶液（如氯化鉀2mEg/ml或更高濃度）、磷酸鉀、氯化鈉（濃度高于O.9％）、硫酸鎂（50％或更高濃度）。（3）當一個醫(yī)護人員還

14、沒有完全熟悉病房情況時，或使用合同護士,而又尚未完全熟悉情況，或遇緊急情況，這類錯誤就有可能發(fā)生。（4）減少或消除發(fā)生這種錯誤最有效的辦法就是把濃縮電解質溶液從病房移至藥房。（5）醫(yī)療機構要通過合作制訂一項規(guī)章制度和/或程序，防止在患者治療區(qū)域將濃縮電解質溶液存放在可能發(fā)生誤用的位置。（6）該規(guī)章制度和/或程序要確定臨床必需備用濃縮電解質溶液的區(qū)域，如急診室或手術室，并確定如何明確標記它們，以及在這些區(qū)域如何存放它們，適度限制使用

15、，以防止因疏忽而誤用。,衡量要素,（1）通過一個合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，明確濃縮電解質溶液的存放位置、標簽和儲存的要求。（2）濃縮電解質溶液不能存放在病房內，除非臨床上必需備用；在制度允許存放的那些區(qū)域要采取措施，以防止因疏忽而誤用。（見MMU.3的含義）,2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,16,2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,17,《國

16、際患者安全目標》目標四確保手術部位正確操作正確、患者正確,2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,18,目標4 的標準、要求、衡量要素,標準：確保手術部位正確、操作正確、患者正確。 要求：醫(yī)療機構要制定相應措施，確保手術部位正確、操作正確、患者正確。,2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,19,目標4的含義-1,（1）手術部位錯誤、操作錯誤、患者錯誤是

17、困擾醫(yī)療機構的常見事故。（2）這些錯誤是由于在手術小組成員之間溝通效果不佳或不充分，在標記手術部位時患者沒有參與，以及沒有核實手術部位的程序所致。（3）此外，患者評估不充分、患者病史記錄核查不仔細、醫(yī)療機構或科室“文化”不支持手術小組成員之間坦誠溝通、書寫筆跡潦草或和使用縮寫等，都是導致錯誤的常見因素。（4）醫(yī)療機構需要合作制定一項規(guī)章制度和/或程序來有效地消除種令人不安的問題。要應用循證規(guī)范，如聯合委員會（The Joint C

18、ommission）的《通用方案》所提出的防止手術部位錯誤、手術程序錯誤以及手術患者錯誤的那些建議。參見http://www.jointcommission.org/PatientSafety/UniversalProtocol。,2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,20,目標4的含義-2,（5）《通用方案》提出的基本程序是： ①標記手術部位； ②擬定一項手術前核查

19、程序； ③在即將開始手術之前進行一次“暫?！?。（6）標記手術部位需要患者參與，而且要做一個明確的標記。（7）該標記在整個醫(yī)療機構應該是一致的，應當由施行手術的人標記，如果可能的話，標記應該在病人清醒和知道的情況下進行。（8）在作好手術前準備和蓋好消毒蓋布后，該標記必須明顯可見。（9）所有的手術部位都要標記，包括：偏側部位、多部位（手指、腳趾、病變部位）或多節(jié)段（脊柱）等。,2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管

20、理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,21,目標4的含義-3,（10）術前核查程序的目的是： ①核實正確的手術部位，手術程序和接受手術的患者； ②確保所有有關文件、影像學和檢查資料齊備，準確標明并顯示； ③核實任何需要的特種用途器械和/或植入物是否齊備。（11）“暫?！笨墒谷魏挝创饛偷膯栴}或疑惑得以解答。（12）“暫?！笔窃诓僮鲌鏊ㄊ中g室、治療室） 、即將開始手術之前進行，并且要求整個手術小組成員全體參與。醫(yī)療機構

21、要確定如何簡要記錄該過程，例如一份核對清單。,衡量要素,（1）通過一個合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，建立統一的規(guī)范，以確保手術部位正確、手術程序正確、手術患者無誤 。其中包括在非手術室場合所做的手術。（2）醫(yī)療機構使用一個清楚明白的標記確認手術部位，患者參與這一標記過程。（3）醫(yī)療機構制定一個程序以核實所有必需的文件和器械已齊備，并且是正確的和有功能的。（4）醫(yī)療機構有一張核對清單，在手術即將開始之前進行“暫?！彼?guī)定的程序

22、。,2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,22,2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,23,《國際患者安全目標》目標五減少醫(yī)療相關感染的風險,2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,24,目標5 的標準、要求,標準：減少醫(yī)療機構相關感染的風險。 要求：醫(yī)療機構要制訂相應措施減少醫(yī)療相關感染的風險。,2009-4-27

23、,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,25,目標5的含義,（1）對大多數醫(yī)療機構來說，感染的預防與控制都是嚴峻的挑戰(zhàn)。（2）醫(yī)療相關感染率上升是患者和醫(yī)療專業(yè)人員嚴重關切的問題。（3）醫(yī)療機構常見的院內感染包括導尿管引起的泌尿道感染、血流感染和肺炎（常因機械通氣所致）。（4）正確的手部衛(wèi)生是消除上述感染和其他感染的至關重要的措施。（5）國際上認可的一些手部衛(wèi)生指南，有世界衛(wèi)生組織（WHO）、美國疾病控制和預防

24、中心（US CDC）和其它各國和國際性組織制定的指南。（6）醫(yī)療機構要通過一個合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，改編或采用目前已出版的和普遍認可的手部衛(wèi)生指南，并在醫(yī)療機構內實施該準則。,衡量要素,（1）通過一個合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，藉以減少醫(yī)療相關感染的風險。（參見PCI.5）（2）醫(yī)療機構已經采用或改編了目前已出版和普遍認可的手部衛(wèi)生指南。（3）醫(yī)療機構貫徹執(zhí)行有效的手部衛(wèi)生方案。,2009-4-27,燕達國際

25、醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,26,2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,27,《國際患者安全目標》目標六減少患者跌倒所致傷害的風險,2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,28,目標6 的標準、要求、衡量要素,標準：減少患者跌倒所致傷害的風險要求：醫(yī)療機構要制定相應措施，降低患者由于跌倒造成傷害的風險。,2009-4-27,燕達國際

26、醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,29,目標6的含義,（1）“跌倒”在住院患者受到的傷害中占了相當一部分比例。（2）醫(yī)療機構在其服務的人群、所提供的服務及設施方面，應評估患者出現跌倒的風險，并采取行動以減少患者跌倒的風險，以及減少患者由于跌倒受到的傷害。（3）評估應包括患者以往跌倒的病史、用藥和飲酒的情況、步態(tài)和平衡測試以及用于患者的扶手設施等。（4）醫(yī)療機構要基于相應的規(guī)章制度和/或程序，制定一個降低跌倒風險的方案

27、，并付諸實施。,衡量要素,（1）通過一個合作的過程來制定規(guī)章制度和/或程序，降低患者在醫(yī)療機構由于跌倒造成傷害的風險。（2）醫(yī)療機構實施一項程序，對患者的跌倒風險進行初步的評估，當患者病情,用藥等方面有所變化時，對患者要重新進行評估。（3）對那些經過評估存在風險采取措施，以降低患者跌倒的風險。,2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,30,本章需要制定的制度/流程/規(guī)范目錄,目標1：（1）合作確

28、立制度與/或流程以確認患者識別準確性。 （2）制度與/或流程要求兩項患者標識符，不包括病房號或位置（英文） 目標2：合作確立制度與/或流程以確認口頭與電話交流的準確性。 目標3：合作確立制度與/或流程以確認濃縮電解液的位置，標簽和存放。目標4：合作確立制度與/或流程以確認建立統一進程用以確保正確地點，流程與患者，包括設置中的流程而不是手術室的流程。（英文） 目標5：合作確立制度與/或流程以確認降

29、低健康護理相關感染的風險。 目標6：合作確立制度與/或流程以確認降低組織失誤造成患者傷害的風險。,2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,31,具體制度規(guī)程名稱舉例,身份識別碼核對制度醫(yī)療工作電話溝通記錄管理規(guī)程國際病人安全目標管理規(guī)程病人跌倒風險管理規(guī)程,2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與認證過渡委員會趙端華,32,2009-4-27,燕達國際醫(yī)療投資管理公司質量管理與