pbl糖尿病非酮癥高滲透性昏迷

1、PBL教學法 非酮癥性高血糖高滲性昏迷,,舉例,病例摘要：患者" 女，46歲。多飲多尿22天，昏迷4天，擬診糖尿病非酮癥高滲(NKH)昏迷入院。病人昏迷后在當地縣醫(yī)院查血糖35mmol/L、Na+ 150mmol/L、K+ 4.3mmol/L、CI- 110mmol/L、血尿素氮(BUN)8.2mmol/L、CO2結合力(CO2CP)20mmol/L、尿糖(＋)、酮體(-)。治療4天無效轉入另一間醫(yī)院?；颊咭酝?/p>

2、康，無毒物接觸史及細胞毒性藥物應用史?！　◇w檢：體溫36.7℃，呼吸20次/分，血壓120/75 mmHg(1mm　Hg=0.133kPa)，中度昏迷、呼吸平穩(wěn)，皮膚多處水泡樣改變，無膚色異常及出血斑點，雙肺(-)，心率100次/分、律齊、無雜音，肝脾(-)，四肢無水腫及缺血壞死改變，周圍血管搏動正常,巴彬斯基征征陽性。,,實驗室檢查：尿糖(＋)，酮體(-)。血WBC 8.4×109/L、N 0.79、L 0.21，RBC

3、4.82×1012/L，血紅蛋白(Hb)134g/L，網織紅細胞0.9%，Coomb試驗和糖水試驗陰性。血糖 20.4mmol/L，CO2CP 19.2mmol/L，Na+192mmol/L，CI- 176mmol/L，K+ 3.03 mmol/L,BUN 7.8mmol/L，計算血漿有效滲透壓410.5 mmol/L。血清谷丙轉氨酶245.5U/L，谷草轉氨酶226.5 U/L，乳酸脫氫酶5071.7U/L，肌酸激酶891U

4、/L，α-羥丁酸脫氫酶4944.7U/L。心電圖無心肌缺血改變。,可能是什么??？非酮癥性高血糖高滲性昏迷依據：血糖≧33.6mmol/L 血漿滲透壓≧350 mmol/L 尿糖強陽性、尿酮體陰性或弱陽性,什么是,NHHDC是糖尿病的急性代謝性并發(fā)癥之一，是糖尿病昏迷中的一個特殊類型，特別是中老年糖尿病病人，易合并嚴重并發(fā)癥。本癥與其他高滲綜合征一樣，主要是由于血糖過高或血鈉超高，導致細胞

5、外液高滲透壓及滲透性利尿，產生脫水、低血壓、休克、電解質紊亂、腎衰竭以至昏迷等嚴重后果，但無明顯酮癥與酸中毒。,非酮癥性高血糖高滲性昏迷 ？,是不是NHHDC？,臨床癥狀血漿高滲透壓糖尿病病史不明確，但有前驅癥狀如煩渴、多飲、多尿及意識障礙等神經系統(tǒng)癥狀可有輕中度意識障礙，癲癇樣抽搐，甚至昏迷。體征為病理反射陽性。實驗室檢查特點為由于脫水、血液濃縮，Hb升高，白血球計數升高，血小板計數升高。血糖極高，>33.6mmol／L

6、（600mg／dl），尿糖強陽性，尿酮體可以陰性，尿比重增高。,是不是NHHDC？,是什么性質和類型的NHHDC？,心源性 是由于心輸出量突然降低引起腦缺血而誘發(fā)的暈厥非心源性腦源性：是指腦部供血的血管發(fā)生一時性廣泛性缺血所出現(xiàn)的暈厥反射性：血壓調節(jié)、心率反射弧功能障礙及自主神經功能不全導致血壓急驟下降、心輸量突然減少所致其他暈厥：哭泣性暈厥、癔癥、低血糖暈厥、嚴重貧血性暈厥、排尿暈厥、咳嗽暈厥,頸動脈系統(tǒng)椎-基動脈系統(tǒng)

7、主動脈弓,血管迷走性暈厥,,,NHHDC的誘因？,主要原因：心輸出量下降；突然劇烈的血壓下降、 腦血管普遍性暫時性閉塞血管舒縮障礙 體位性低血壓：血液蓄積下肢、周圍血管擴張淤血或血循環(huán)反射調節(jié)障礙等因素，——回心血量↓心輸出量↓血壓↓腦供血不足。頸動脈竇綜合征：頸動脈竇病變、迷走神經興奮、心率↓——誘因用手壓迫頸動脈竇、突然轉頭、衣領過緊等。排尿性暈厥：排尿中或排尿結束時發(fā)作，持續(xù)約1-2min，自行

8、蘇醒、無后遺癥。體位驟變，排尿時屏氣動作或通過迷走神經反射——咳嗽性暈厥：劇咳時胸腔內壓力增加，靜脈血回流受阻——疼痛性暈厥：由于血管舒縮功能障礙或迷走神經興奮，引致發(fā)作暈厥心源性暈厥 最嚴重的為阿-斯綜合征腦源性暈厥血液成分異常,,暈厥機理,腦血流量需達到50–60毫升/100克組織/分鐘才可滿足腦組織代謝需要,相當于12-15%的心輸出量。,急性腦供血不足,如何救治與護理？,體位：應立即將病人置于頭低足高位，使腦部血供充

9、分，將病人的衣服紐扣解松，頭轉向一側以免舌后墜堵塞氣道局部刺激：濕涼毛巾放上額部，有助于清醒。發(fā)作時：不能喂食喂水。神志清醒后不要讓病人馬上站立必須等病人全身無力好轉后才能在細心照料下逐漸站立和行走。持久者可按壓人中、百會、百谷,暈厥的治療原則,主要目標： 減少復發(fā) 降低死亡率次要目標： 防止暈厥復發(fā)所導致的意外和創(chuàng)傷,針對病因治療,心源性暈厥：藥物、消融、起搏器腦源性暈厥：藥物、溶栓低血糖暈厥：糖水、推糖

10、嚴重貧血性暈厥：抗貧血排尿性暈厥：蹲位排尿姿勢，并作平和呼吸咳嗽性暈厥：治原發(fā)病，咳嗽時蹲下、坐下或躺下,如何護理,發(fā)作前的預防——對因預防、發(fā)現(xiàn)先兆、及時處理發(fā)作時的護理——體位、觀察、刺激、預防并發(fā)癥發(fā)作后的護理——臥床休息、滿足需求、心理安慰 體質調理、對因護理,頭暈、出汗、欲倒感覺,預后怎樣,Kapoor等對暈厥病人的前瞻性研究表明心源性暈厥的年病死率為18%～33%，非心源性暈厥

11、為0%～12%，不明原因者為6%，心源性暈厥的預后因其原發(fā)疾病的不同而有很大的差別。詳情參考不同原發(fā)疾病的預后,暈厥的預后,預后不佳 器質性心臟病預后良好 <45歲，健康，ECG正常 體位性低血壓 不明原因暈厥,謝謝聆聽！,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培