v結直腸癌治療指南

1、結腸癌,結腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，好發(fā)于直腸與乙狀結腸交界處，以40～50歲年齡組發(fā)病率最高，男女之比為2～3：1。發(fā)病率占胃腸道腫瘤的第3位。結腸癌主要為腺癌、黏液腺癌、未分化癌。大體形態(tài)呈息肉狀、潰瘍型等。結腸癌可沿腸壁環(huán)行發(fā)展，沿腸管縱徑上下蔓延或向腸壁深層浸潤，除經淋巴管、血流轉移和局部侵犯外，還可向腹腔內種植或沿縫線、切口面擴散轉移。慢性結腸炎患者、結腸息肉患者、男性肥胖者等為易感人群。,病因,1.1 環(huán)境因素飲食習慣，

2、高脂肪食譜和纖維素攝入不足。腸道細菌、化學致癌物質、土壤中缺鉬和硒。1.2 內在因素基因變異、腺瘤、血吸蟲性結腸炎、慢性潰瘍性結腸炎。,高危人群,1 有便血、便頻、大便帶粘液、腹痛等腸道癥狀的人。2 大腸癌高發(fā)區(qū)的中、老年人。3 大腸腺瘤患者。4 有大腸癌病史者。5 大腸癌患者的家庭成員。6 家族性大腸腺瘤病患者。7 潰瘍性結腸炎患者。8 Crohn 病患者。9 有盆腔放射治療史者。,臨床表現及體征,癥狀 右

3、側結腸癌患者臨床上常表現有原因不明的貧血、乏力、消瘦、低熱等。早期偶有腹部隱痛不適，后期在60％～70％病人中可捫及右側腹部質硬腫塊。左側結腸癌患者早期臨床上可表現有排便習慣改變，可出現便頻、便秘或便頻與便秘交替。腫瘤生長致管腔狹窄甚至完全阻塞，可引起腸梗阻表現，約10％的患者可表現為急性腸梗阻或慢性腸梗阻癥狀。右側結腸癌患者臨床表現出現的頻度依次以腹部腫塊、腹痛及貧血最為多見。左側結腸癌患者則依次以便血、腹痛及便頻最為多見。,直腸

4、指診,凡遇患者有便血、直腸刺激癥狀、大便變形等癥狀均應行直腸指診檢查。,實驗室檢查,血常規(guī)、尿常規(guī)和大便常規(guī)+大便潛血試驗，血型，肝功能、腎功能，凝血功能，血糖，電解質，血清病毒指標檢測，腫瘤標志物檢查（CEA 和CA19-9）。,影像檢查,氣鋇雙重對比造影檢查是診斷結腸癌常用而有效的方法。它可提供結腸癌病變部位、大小、形態(tài)及類型等相關信息。結腸癌的鋇灌腸表現與癌的大體形態(tài)有關，主要表現為病變區(qū)結腸袋消失、充盈缺損、管腔狹窄、粘膜紊亂

5、及破壞、潰瘍形成、腸壁僵硬，病變多局限，與正常腸管分界清楚。隆起型癌多見于盲腸，主要表現為充盈缺損及軟組織腫塊，呈分葉狀或菜花狀，表面不規(guī)則。潰瘍型癌表現為不規(guī)則充盈缺損及腔內龕影，周圍粘膜皺襞紊亂，不規(guī)則破壞。浸潤型癌多見于左側結腸，由于腫瘤生長不平衡，狹窄而高低不平，腸管呈向心性或偏心性狹窄，腸壁增厚。,影像檢查,B 型超聲波檢查 腹部B 型超聲掃描對判斷肝臟有無轉移有一定價值，應列為術前常規(guī)檢查內容。,影像檢查,CT

6、掃描檢查 腹盆腔增強CT 檢查應為常規(guī)檢查項目。對于術前了解肝內有無轉移，腹主動脈旁淋巴結是否腫大，癌腫對周圍結構或器官有無浸潤，判斷手術切除的可能性和危險性等指導術前選擇合理治療方案提供可靠依據。,影像檢查,胸部X 射線攝影檢查 包括胸部正位和側位片。對胸片檢查異常的患者行胸部CT 檢查，以除外轉移。,腔鏡檢查,結腸鏡檢查是診斷結腸癌最安全、有效的檢查方法。纖維結腸鏡檢查可直接觀察病灶，同時采取活體組織做病理診

7、斷。取活檢時需注意取材部位，作多點取材。如果活檢陰性，且臨床考慮為腫瘤的患者，應重復取材以免漏診。,結腸癌的分類和分期,腺癌 篩狀粉刺型腺癌、髓樣癌、微乳頭狀癌、黏液腺癌、鋸齒狀腺癌、印戒細胞癌。腺鱗癌 梭形細胞癌、鱗狀細胞癌。未分化癌,結腸癌的分類和分期,Dukes 分期Dukes A 期：腫瘤局限于腸壁內；Dukes B 期：腫瘤侵犯至腸壁外；Dukes C 期：有區(qū)域淋巴結轉移，無論侵犯深度。,TNM

8、 分期,T1 腫瘤侵犯粘膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤侵犯漿膜下或無腹膜被覆的結腸或直腸旁組織T4 腫瘤侵透臟層腹膜和/或直接侵犯其他器官或結構T4a 腫瘤穿透臟層腹膜表面T4b 腫瘤直接侵犯其他器官或結構,TNM 分期,N0 無區(qū)域淋巴結轉移N1 1-3 個區(qū)域淋巴結轉移-N1a 1 個區(qū)域淋巴結轉移-N1b 2-3 個區(qū)域淋巴結轉移-N1c 無區(qū)域淋巴結轉移，但在漿膜下或無腹膜被覆的結腸或直腸旁組織存在單個

9、（或多個）癌結節(jié)（衛(wèi)星灶）-N2 ≥4 個區(qū)域淋巴結轉移-N2a 4-6 個區(qū)域淋巴結轉移-N2b ≥7 個區(qū)域淋巴結轉移,TNM 分期,M0 無遠處轉移M1 有遠處轉移-M1a 單個器官或部位發(fā)生轉移-M1b 多個器官或部位發(fā)生轉移或腹膜轉移,結腸癌的分期,I期 ：T1、2 N0 M0II期 ：任何T N0 M0III期：任何T N1、2 M0IV期：任何T 任何N M1,診斷,年齡在40 歲以上，有以下任

10、一表現者應列為高危人群：①Ⅰ級親屬有結腸癌史者；②有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史者；③大便隱血實驗陽性者；④以下五種表現中具2 項以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。對此高危人群行纖維腸鏡檢查明確診斷。,鑒別診斷,盲腸癌與升結腸癌易被誤診為慢性闌尾炎、闌尾包塊、上消化道出血、缺鐵性貧血等。肝曲結腸癌或右側半橫結腸癌可引起右上腹不適、疼痛，常被誤診為膽石癥；左半結腸癌易被誤診為慢性結腸炎、慢性菌痢、血吸蟲病、

11、便秘、痔等。,治療原則,臨床上一般應采取以手術為主的綜合治療。根據病人的全身狀況和各個臟器功能狀況、腫瘤的位置、腫瘤的臨床分期、病理類型及生物學行為等決定治療措施。合理利用現有治療手段，以期最大程度地根治腫瘤、最大程度地保護臟器功能和改善病人的生活質量。結腸癌的治療主要有手術治療、放射治療、化學治療及靶向治療。,定義：,形態(tài)呈息肉狀的結直腸癌: 帶蒂 無蒂； 原位癌（pTis） 惡性息肉（達到或超過粘膜下層，≥pT1）,

12、息肉樣癌（Polypoid Cancer）,惡性息肉的處理：,無遠處轉移的結腸癌（Colon cancer without metastasis）,同時性遠處轉移的結腸癌（Colon cancer with synchronous metastasis ）,同時性遠處轉移的結腸癌（Colon cancer with synchronous metastasis ）,手術治療,手術治療適應證1 全身狀態(tài)和各臟器功能可耐受手術。

13、2 腫瘤局限于腸壁或侵犯周圍臟器，但可整塊切除，區(qū)域淋巴結能完整清掃。3 已有遠處轉移（如肝轉移、卵巢轉移、肺轉移等），但可全部切除，酌情同期或分期切除轉移灶。4 廣泛侵襲或遠處轉移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等癥狀應選擇姑息性手術。,手術治療禁忌證,1 全身狀態(tài)和各臟器功能不能耐受手術和麻醉。2 廣泛遠處轉移和外侵，無法完整切除，無梗阻、穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥。,手術治療方法的選擇,1、 T1N0M0 結腸癌建議局部切除。術前

14、檢查屬T1 或局部切除術后病理提示T1，如果切除完整、切緣干凈而且具有預后良好的組織學特征(如分化程度良好、無脈管浸潤)，則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術切除。如果具有預后不良的組織學特征，或者非完整切除，標本破碎切緣無法評價，推薦行結腸切除術加區(qū)域淋巴結清掃。,手術治療方法的選擇,2. 結腸癌根治性手術應將原發(fā)性病灶與所屬引流區(qū)淋巴結整塊切除。為了減少及防止腫瘤復發(fā)：①手術切緣應保證足夠的無腫瘤侵犯的安全范圍，切除腫瘤兩側包括足夠

15、的正常腸段。如果腫瘤侵犯周圍組織或器官，需要一并切除，還要保證切緣足夠且清除所屬區(qū)域淋巴結。切除腫瘤兩側5～10cm 正常腸管已足夠，但為了清除可能轉移的腸壁上、結腸旁淋巴結，以及清除系膜根部引流區(qū)域淋巴結，需結扎主干血管，切除腸段范圍亦根據結扎血管后的腸管血運而定；②完全清除引流區(qū)域淋巴結；③避免擠壓腫瘤；④防止腸腔內播散。,手術治療方法的選擇,3. 結腸癌根治性手術應將原發(fā)性病灶與所屬引流區(qū)淋巴結整塊切除。為了減少及防止腫瘤復發(fā)：①

16、手術切緣應保證足夠的無腫瘤侵犯的安全范圍，切除腫瘤兩側包括足夠的正常腸段。如果腫瘤侵犯周圍組織或器官，需要一并切除，還要保證切緣足夠且清除所屬區(qū)域淋巴結。切除腫瘤兩側5～10cm 正常腸管已足夠，但為了清除可能轉移的腸壁上、結腸旁淋巴結，以及清除系膜根部引流區(qū)域淋巴結，需結扎主干血管，切除腸段范圍亦根據結扎血管后的腸管血運而定；②完全清除引流區(qū)域淋巴結；③避免擠壓腫瘤；④防止腸腔內播散。,轉移灶的處理,1 、肝轉移完整切除必需考慮腫瘤范

17、圍和解剖學上的可行性。切除后，剩余肝臟必須能夠維持足夠功能。達不到R0 切除的減瘤手術不做推薦，無肝外不可切除病灶。新輔助治療后不可切除的病灶要重新評價切除可行性。當所有已知病灶均可作消融處理時方可考慮應用消融技術。全身化療無效或化療期間肝轉移進展，可行肝動脈灌注化療及化療栓塞術治療，不應常規(guī)應用。當原發(fā)灶必需能根治性切除或已得到根治性切除時，某些患者可考慮多次切除。,轉移灶的處理,2.肺轉移完整切除必須考慮腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后

18、必須能夠維持足夠功能。有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉移瘤的切除。當原發(fā)灶必需能根治性切除或已得到根治性切除時，某些患者可考慮多次切除。,肝肺轉移灶的外科處理原則（Principles of surgery for colorectal metastasis）,1、必須在原發(fā)癌R0切除、無其他不可切除轉移灶的前提下，行轉移灶R0切除，不應作減瘤手術（非R0）；2、應保證殘余肝、肺的正常功能；3、若肝轉移灶的切除不能保留足夠的肝組織，可

19、行術前門靜脈栓塞或分期轉移灶切除；4、射頻消融術可單獨或聯合手術應用；5、對于化療無效或復發(fā)的肝轉移患者，若無其他系統性疾病，可考慮行肝動脈栓塞術(category 3);6、對于手術無法切除的患者，外放射可選擇性使用或作為臨床研究范疇，不應常規(guī)使用；7、對部分復發(fā)的病人可考慮再次切除轉移癌。,放射治療,對于可手術切除結腸癌，術前術后輔助放療無意義。放射治療結腸癌僅限于以下情況：1 局部腫瘤外侵固定無法手術。2 術中局部腫瘤

20、外侵明顯，手術無法切凈應予以銀夾標記。3 晚期結腸癌骨或其他部位轉移引起疼痛時作姑息止痛治療。4 如術中發(fā)現腫瘤無法切除或切凈時，可考慮術中局部照射再配合術后放療。5 除晚期結腸癌姑息止痛治療之外，結腸癌的放療應基于5-Fu 之上的同步放化療。,輔助化療的適應證,III 期結腸癌術后應行輔助化療。輔助化療可使III 期結腸癌患者術后總的5 年生存率提高10%-15%。II 期結腸癌的術后輔助治療尚無定論，一般認為輔助治療對生存率的

21、提高小于5%。對具有以下預后不良因素的高危II 期結腸癌患者應推薦術后輔助化療，包括T4（IIB 期）、組織學分級（3 級或4 級）、脈管瘤栓、術前腸梗阻或穿孔、淋巴結檢出數目<12 個或切緣不凈。,輔助化療方案,5-FU/CF；卡培他濱單藥；奧沙利鉑+5-FU/CF；奧沙利鉑+卡培他濱；不推薦伊立替康作為結腸癌術后的輔助治療。,輔助化療的時間,目前推薦結腸癌術后輔助化療的時間為6 個月。,轉移性結腸癌的全身化療,體力狀況

22、ECOG評分標準 0 活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異。1 能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動。2 能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動。3 生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅。4 臥床不起，生活不能自理。5 死亡,轉移性結腸癌的全身化療,化療可以延長轉移性結腸癌患者的生存時間，提高生活質量，并可使部分無法手術切除的轉移灶轉

23、變?yōu)榭墒中g切除。結腸癌化療最常用的藥物包括氟尿嘧啶類化合物（5-氟尿嘧啶和卡培他濱）、奧沙利鉑和伊立替康。氟尿嘧啶類藥物往往與奧沙利鉑或伊立替康組成聯合方案應用。奧沙利鉑和伊立替康治療轉移性結腸癌的療效相近，與氟尿嘧啶聯合的有效率30%-50%。但兩者的不良反應不同，奧沙利鉑的劑量限制性毒性是外周神經毒性，而伊立替康的劑量限制性毒性是遲發(fā)性腹瀉和中性粒細胞減少。,轉移性結腸癌的全身化療,對于一般狀況良好（ECOG 0-1）的患者，一線化

24、療可選擇奧沙利鉑或伊立替康聯合氟尿嘧啶類藥物。二線化療可選擇一線未用過的藥物。對于ECOG 評分為2 的患者，可采用5-FU 或卡培他濱單藥化療。對于一般情況較差（ECOG 評分≥3）者可給與最佳支持治療（BSC），包括緩解疼痛、營養(yǎng)支持等。,術后復發(fā)癌的處理原則（ Workup and treatment for recurrence）,術后復發(fā)癌的處理原則（ Workup and treatment for recurrence

25、）,靶向治療,什么是靶向治療以？藥物直接作用于腫瘤細胞上影響其生長和增殖的特異性靶點僅對某些特定患者有效。與傳統的細胞毒藥物不同。,靶向治療,目前靶向治療藥物主要有單克隆抗體和小分子物質。前者通過和細胞、血管表面的抗體或抗原結合抑制其下游信號傳導發(fā)揮作用，后者分子量小，可以直接進入細胞阻斷信號通路上的各種酶的活化而發(fā)揮抗腫瘤作用。,靶向治療,根據作用靶點的不同：作用于腫瘤細胞EGFR(表皮生長因子受體）的靶向藥物，包括抗EGFR

26、的單克隆抗體和小分子EGFR酪氨酸激酶抑制劑。作用于VEGF/VGEFR（血管內皮生長因子）的靶向藥物，包括VGEF單克隆抗體，可溶性VGEF受體，抗VGEFR的單克隆抗體和小分子VGEFR拮抗劑。,抗EGFR的單克隆抗體,EGFR（表皮生長因子受體）和腫瘤增殖、轉移、血管生成和抗凋亡有關。西妥昔單抗（愛必妥）是第一個該類藥物，不會引起腫瘤耐藥。可以逆轉化療藥物的耐藥并與化療藥物有協同作用，增強化療的效果。,抗VGEF的單克隆抗體,