冠狀動(dòng)脈疾病的抗栓治療

1、冠狀動(dòng)脈疾病的抗栓治療,胡大一同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院北京大學(xué)人民醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)同仁醫(yī)院,第七次ACCP有關(guān)抗栓和溶栓治療的會(huì)議,主要內(nèi)容,NSTE ACS 急性期抗栓治療 MI后 和 ACS后抗栓治療 慢性穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病抗栓治療 CAD充血性心力衰竭抗栓治療 冠心病一級(jí)預(yù)防 PCI中的抗拴治療 急性心肌梗死抗栓治療 指南到臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化,,NSTE ACS 急性期抗栓治療,NSTE ACS 急性期治療,對于所有 NST

2、E ACS患者，如果沒有明確的阿司匹林過敏史，我們建議即刻75－325mg口服，隨后每日75－162mg口服（1A級(jí)）,阿司匹林,NSTE ACS 急性期治療,對阿司匹林過敏的NSTE ACS患者，我們建議即刻應(yīng)用氯吡格雷治療，口服300mg負(fù)荷量之后，繼而以75mg/天無限期服用（1A級(jí)） （該建議將預(yù)防MI置于重視程度相對更高的地位，而將避免嚴(yán)重出血置于重視程度相對較低的位置）,氯吡格雷,NSTE ACS 的急性期治療,對于冠

3、狀動(dòng)脈造影將迅速進(jìn)行（≤24小時(shí)）的NSTE ACS患者，我們建議在冠狀動(dòng)脈解剖情況明確之后開始氯吡格雷治療（2A級(jí)） （相對于氯吡格雷治療的第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)較低的絕對獲益，該建議將避免嚴(yán)重出血置于相對更高重視的位置 ）,氯吡格雷,NSTE ACS 急性期治療,延遲進(jìn)行診斷性導(dǎo)管檢查術(shù)或 CABG 將在冠狀動(dòng)脈造影后5天以上才進(jìn)行時(shí)，我們推薦除阿司匹林外，應(yīng)即刻服用氯吡格雷，首次負(fù)荷量300mg口服，繼而以75mg/天服用9－12個(gè)

4、月（1A級(jí)） （該建議將預(yù)防MI置于重視程度相對更高的地位，而將避免嚴(yán)重出血置于重視程度相對較低的位置）,氯吡格雷,NSTE ACS 的急性期治療,對于接受氯吡格雷治療并擬行擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的患者，我們建議擇期手術(shù)前停用氯吡格雷5天（2A級(jí)）。,氯吡格雷,NSTE ACS 急性期治療,目前沒有證據(jù)支持在 NSTE ACS 患者的急性期治療中，應(yīng)用雙嘧達(dá)莫替代阿司匹林或氯吡格雷，也不支持與阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用,雙嘧達(dá)莫,N

5、STE ACS 急性期治療,三種藥物獲得FDA批準(zhǔn)用于臨床： abciximab， 一種單克隆抗體片段 eptifibatide， 一種肽類抑制劑 tirofiban， 一種peptidomimetic抑制劑abciximab 和 eptifibatide適用于PCI患者的輔助抗栓治療Eptifibatide 和 tirofiban則被批準(zhǔn)應(yīng)用于NSTEACS患者,GPIIb/IIIa抑制劑,

6、NSTE ACSs 的急性期治療,NSTE ACS 中、高?；颊叩脑缙谥委煟覀兘ㄗh在應(yīng)用阿司匹林及肝素的基礎(chǔ)上，加用eptifibatide 或 tirofiban（1A級(jí)） 對于那些同時(shí)應(yīng)用氯吡格雷的中、高?；颊?，我們建議早期加用eptifibatide 或 tirofiban（2A級(jí)）,GPIIb/IIIa抑制劑,NSTE ACSs 的急性期治療,對于 NSTE ACS 患者，我們不建議早期應(yīng)用abciximab 治療，除非已

7、明確冠狀動(dòng)脈解剖情況，并擬于24小時(shí)內(nèi)實(shí)行PCI（1A級(jí)）,GPIIb/IIIa抑制劑,NSTE ACSs 的急性期治療,對于NSTE ACS 患者，建議在應(yīng)用抗血小板治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)短期應(yīng)用UFH（1A級(jí)） 建議根據(jù)體重調(diào)整肝素劑量，維持aPTT值在50-75s（1C+）,UFH,NSTE ACSs 的急性期治療,對于NSTE ACS 患者的急性期治療，我們建議首選LMWH，而非UFH（1B級(jí)） 不建議對LMWHs的抗凝效果

8、進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測（1C級(jí)） 如果LMWHs為上游的抗凝藥物，我們建議NSTE ACS患者接受PCI治療期間繼續(xù)應(yīng)用LMWHs（2C級(jí)） 對于應(yīng)用GPIIb/IIIa抑制劑作為上游治療的NSTE ACS患者，我們建議首選LMWH而非UFH作為抗凝治療,LMWH,NSTE ACSs 的急性期治療,現(xiàn)有證據(jù)支持NSTE ACS患者早期接受介入治療。如果擬行冠狀動(dòng)脈造影及介入治療，但要延遲進(jìn)行，就應(yīng)該考慮繼續(xù)應(yīng)用LMWH作為與血運(yùn)重建治療之間

9、的過渡治療。,LMWH,NSTE ACS 急性期治療,Fondaparinux是一種合成戊糖，可以促進(jìn)抗凝血酶選擇性抑制因子Xa。該藥物的抗因子Xa活性隨血漿藥物濃度的增高而增加，在SC應(yīng)用后3小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰。腎臟是該藥物唯一的一種清除機(jī)制，其血漿半衰期為17-21小時(shí)。,選擇性Xa因子抑制劑：戊糖,NSTE ACSs 的急性期治療,目前美國FDA批準(zhǔn) Fondaparinux 用于髖部骨折、髖關(guān)節(jié)置換及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者深靜脈血栓的預(yù)防

10、 對于在NSTE ACS患者應(yīng)用Fondaparinux目前缺乏充分的資料。評(píng)價(jià)Fondaparinux應(yīng)用 ACS 患者的安全性及有效性的大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中,選擇性Xa因子抑制劑：合成戊糖,NSTE ACSs 的急性期治療,DX-9065a是第一個(gè)直接、特異的可逆性小分子類抑制劑。它是一種合成的、非肽類amidinoaryl衍生物（571d），可迅速直接與因子Xa結(jié)合 該藥有關(guān)NSTE ACS的II期臨床試驗(yàn)最近已

11、完成，但資料尚未發(fā)表。目前DX-9065a用于NSTE ACS患者的抗凝治療資料不足,直接、選擇性Xa因子抑制劑：DX-9065a,NSTE ACSs 的急性期治療,對于NSTE ACS患者，不推薦 DTIs 作為早期常規(guī)的抗凝治療（1B級(jí)）,直接凝血酶抑制劑,MI后 和 ACS后抗栓治療,,MI后 和 ACS后,推薦首劑服用阿司匹林160~ 325 mg，然后繼續(xù)服用 75~162 mg/d (1A級(jí))  對于服用阿司

12、匹林后出血或有出血危險(xiǎn)因素的患者, 推薦使用小劑量阿司匹林(≤100 mg) (1C+級(jí))  對于阿司匹林禁忌或不能耐受的患者，推薦長期應(yīng)用氯吡格雷75 mg/d (1A級(jí))。,抗血小板治療,MI后 和 ACS后,在多數(shù)醫(yī)療中心中，低危和中危的心?；颊撸扑]單獨(dú)使用阿司匹林，而不是聯(lián)合使用口服 VKAs 和阿司匹林 (2B級(jí)) （此建議將避免VKA監(jiān)測的不便、費(fèi)用和出血優(yōu)先考慮，將防止血栓栓塞置于次要位置）,抗血小板

13、治療聯(lián)合抗凝治療,MI后 和 ACS后,對于高危患者，如心梗、大面積前壁心梗、嚴(yán)重心衰、超聲心動(dòng)圖證實(shí)有心臟血栓和有血栓栓塞病史，推薦心梗后聯(lián)合應(yīng)用中等強(qiáng)度口服VKAs (INR 2.0-3.0)加小劑量阿司匹林(≤100 mg/d) 3個(gè)月 (2A級(jí)),抗血小板治療聯(lián)合抗凝治療,MI后 和 ACS后,可以按標(biāo)準(zhǔn)方法和常規(guī)嚴(yán)密檢測INR的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 對于心梗后的無論高危和低危患者，推薦長期（4年）應(yīng)用高強(qiáng)度的口服VKAs (目標(biāo)INR

14、3.5； 3.0 – 4 0) 而不合用阿司匹林，或聯(lián)合阿司匹林和中等強(qiáng)度的口服VKAs (目標(biāo) INR 2.5； 2.0 - 3.0) (兩者均屬2B級(jí)),抗血小板治療聯(lián)合抗凝治療,MI后 和 ACS后,ESTEEM II期臨床試驗(yàn) 評(píng)價(jià)心梗后未進(jìn)行介入治療的患者長期口服ximelagatran 和阿司匹林的臨床療效 對比單用阿司匹林6個(gè)月和四種不同劑量ximelagatran (24 mg, 36 mg, 48 mg和 60

15、 mg bid)加阿司匹林的療效,口服直接凝血酶抑制劑 — ximelagatran,MI后 和 ACS后,初步結(jié)果顯示，與安慰劑比較，聯(lián)合用藥組死亡、心梗和嚴(yán)重缺血發(fā)生率下降24%。兩組主要臟器出血并不多見，并且ximelagatran組沒有顯著增加?？诜鼓齽┤?ximelagatran具有高效、耐受性好、無需監(jiān)測等優(yōu)點(diǎn)，這將有助于臨床（包括ACS）廣泛應(yīng)用口服抗凝劑。,口服直接凝血酶抑制劑 — ximelagatran,慢性穩(wěn)

16、定性冠狀動(dòng)脈疾病的抗栓治療,,慢性穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病,對于所有穩(wěn)定型、慢性冠狀動(dòng)脈疾病的患者，推薦口服 75 ~ 162 mg 阿司匹林 (1A級(jí))，并長期服用 (2C級(jí)) 對于有較高危險(xiǎn)發(fā)生AMI的穩(wěn)定型慢性CAD患者，推薦在長期服用阿司匹林的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷 (2C級(jí)),抗血小板治療,慢性穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病,對于未曾患過心梗的慢性CAD患者，不推薦長期口服VKAs (2C級(jí)),抗凝治療,充血性心力衰竭,,有或無CAD的充血性心

17、力衰竭,對于非缺血性慢性心衰的患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用阿司匹林或口服VKAs (1B級(jí))  對于使用或未使用ACEIs的患者，當(dāng)有其他抗栓指征時(shí)，推薦使用阿司匹林(1C+級(jí)),VKA, 阿司匹林,冠心病一級(jí)預(yù)防,,冠心病一級(jí)預(yù)防,對于有中等冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)的患者（根據(jù)年齡和心臟危險(xiǎn)因素計(jì)算的10年心臟事件風(fēng)險(xiǎn)> 10%），推薦使用阿司匹林162 mg/d,優(yōu)于VKA或無抗栓治療（2A級(jí)） 對于監(jiān)測INR較為方便的高危

18、患者，推薦使用小劑量VKA 目標(biāo)INR 接近1.5 (2A級(jí)),PCI中的抗拴治療,,PCI中的抗拴治療,對于即將行PCI手術(shù)的病人，建議術(shù)前服用阿司匹林75～325mg（1級(jí)） 對于PCI術(shù)后的長期治療，建議每日服用阿司匹林75-162mg（1A級(jí)） 對于接受氯吡格雷或華法令等抗栓藥物治療的患者，作為PCI術(shù)后的長期治療，推薦使用小劑量阿司匹林 ，75-100mg/d（1C+級(jí)）,阿司匹林,PCI中的抗拴治療,對于支架置入術(shù)患

19、者，建議聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和一種噻蒽并吡啶衍生物（噻氯匹定或氯吡格雷）（Grade 1A） 與噻氯匹定相比，建議使用氯吡格雷（Grade 1A）,氯吡格雷,PCI中的抗拴治療,建議在擬施行PCI前至少6小時(shí)使用負(fù)荷量氯吡格雷300mg（Grade 1B）。如果在擬施行PCI前開始氯吡格雷治療的時(shí)間<6小時(shí)，建議采用600mg的起始劑量（Grade 2C） 如果使用噻氯匹定，建議在擬施行PCI前至少6小時(shí)使用500mg負(fù)荷量（Gr

20、ade 2C）,氯吡格雷,PCI中的抗拴治療,對于不能耐受阿司匹林的PCI患者，建議在擬施行PCI前至少24小時(shí)應(yīng)用氯吡格雷（300mg）或噻氯匹定（500mg）的負(fù)荷劑量（Grade 2C）,氯吡格雷,PCI中的抗拴治療,PCI術(shù)后，建議除阿司匹林外應(yīng)用氯吡格雷（75mg/d）至少9-12個(gè)月（Grade 1A） 若PCI術(shù)后應(yīng)用噻氯匹定作為氯吡格雷的替代治療，建議置入裸金屬支架的患者術(shù)后除應(yīng)用阿司匹林外應(yīng)用噻氯匹定2周（Grade

21、 1B） 對于血栓事件風(fēng)險(xiǎn)低的患者，如孤立性冠狀動(dòng)脈病變，建議置入裸金屬支架后應(yīng)用氯吡格雷至少2周（Grade 1A），置入雷帕霉素涂層支架后應(yīng)用2-3月（Grade 1C+），置入紫杉醇涂層支架后6個(gè)月（Grade 1C）,氯吡格雷,PCI中的抗拴治療,對不耐受阿司匹林的PCI患者，建議不用雙嘧達(dá)莫作為噻蒽并吡啶衍生物的替代（Grade 2C） 與西洛他唑相比，支架置入術(shù)后患者建議應(yīng)用噻氯匹定（Grade 1B）或氯吡格雷（Gr