醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險評估

1、美國52例醫(yī)務(wù)人員職業(yè)感染情況,,美國國52例醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)暴露感染HIV情況,,職業(yè)暴露現(xiàn)狀,國內(nèi)幾家醫(yī)院調(diào)查資料顯示，大約有78.4---81.9%的醫(yī)務(wù)人員工作中有被銳器刺傷的歷史, 針刺傷5次以上者達17.9% 。 國內(nèi)已有多起HIV職業(yè)暴露的情況，但至今還沒有暴露 后感染病例的報道。,職業(yè)暴露,是指由于職業(yè)關(guān)系而暴露在危險因素中，從而有可能損害健康或危及生命的一種情況，稱之謂職業(yè)暴露。 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，是指醫(yī)務(wù)人員

2、在從事診療、護理活動過程中接觸有毒、有害物質(zhì)，或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露。 而醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，又分感染性職業(yè)暴露，放射性職業(yè)暴露，化學(xué)性（如消毒劑、某些化學(xué)藥品）職業(yè)暴露，及其他職業(yè)暴露。,職業(yè)暴露的可能性,世界衛(wèi)生組織報道，被HIV陽性病人針刺傷后獲得HIV的可能性是0.2%---0.4% ；受針刺傷感染HBV的可能性是19—40%；受針刺傷感染HCV的可能性是0.2—6.0%。,職業(yè)暴露的傳染源,

3、就醫(yī)務(wù)人員而言，工作中常見的HIV暴露源包括HIV感染者或艾滋病人的血液、含血體液、精液、陰道分泌物，含HIV的實驗室樣本、生物制品、器官等。由于艾滋病的潛伏期很長，HIV感染者從外表無法辨別，卻具有傳染性；另外，因艾滋病沒有特異的臨床表現(xiàn)，病人常到各科（內(nèi)科、皮膚科、神經(jīng)科、口腔科等）就醫(yī)，就診時不易及時做出正確診斷，所以，醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中面對更多的是潛在的傳染源。,職業(yè)暴露常見人群,護理人員在給HIV感染者或艾滋病人抽血、注射

4、時，被針頭刺傷；或其傷口接觸到感染者或病人的血液、含血體液等。如國外曾報道2名護士在護理艾滋病人過程中，不小心將沾有病人血液的針頭刺傷腳背皮膚，分別在27天和45天出現(xiàn)HIV抗體陽性；外科或婦產(chǎn)科醫(yī)生在給HIV感染者或艾滋病人做手術(shù)時，被手術(shù)刀割傷或被縫合針刺傷；口腔醫(yī)生在給HIV感染者或艾滋病人拔牙或鑲牙時，被病人的牙齒刮傷或被醫(yī)療器具損傷；,職業(yè)暴露常見人群,血庫或化驗室的工作人員被帶有HIV的針頭或玻璃損傷；或有傷口的部位接觸

5、到被HIV污染的血液、含血體液；尸檢人員在給HIV感染者或艾滋病人做尸檢時，被手術(shù)刀割傷；血液透析人員的傷口接觸到HIV感染者或艾滋病人的血液、含血體液；HIV感染者和艾滋病人的血液或含血體液濺到醫(yī)務(wù)人員的眼睛里。,不會發(fā)生職業(yè)暴露的情況,在不直接接觸血液和感染性體液的情況下給HIV感染者或艾滋病人做常規(guī)體檢；接觸到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液；關(guān)懷HIV感染者或艾滋病人，和他們談話，握手。,,,職業(yè)暴露的常見原因：,利

6、器損傷,WHO報導(dǎo)，在發(fā)展中國家和轉(zhuǎn)型期國家每年大約要進行160億次射注射，增加了利器刺傷的機會。美國每年發(fā)生銳器傷60—80萬例，其中70%未報告。護士利器傷害率明顯高于醫(yī)生，大約占80%以上。醫(yī)生平均每人每年被利器刺傷1.07次，護士平均每人每年損傷2.88 次 。,引起傷害的利器種類：,,利器損傷的主要環(huán)節(jié)：,,血液體液意外迸濺,手術(shù)搶救危重病人護理大小便失禁患者處理各種引流采集各種血液、體液標(biāo)本工作

7、中未能很好的采取防護措施，血液體液噴濺污 染 醫(yī)務(wù)人員的眼結(jié)膜或口鼻粘膜 。,損傷皮膚接觸污染物：,手存在皸裂或微小破損未戴手套手套滲漏,防護意識欠缺：,部分醫(yī)務(wù)人員缺乏職業(yè)防護意識不知道什么是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，不清楚各項防護應(yīng)采取哪些基本措施，以至在臨床執(zhí) 行防護措施上漏洞百出，如接觸污染物不戴手套，摘手套 后不洗手；助產(chǎn)和牙科醫(yī)生操作不戴護目鏡；護理大小便失禁患者或者洗器械不穿防水隔離衣；意外發(fā)生職業(yè)暴露不知如何進行處理。,缺少合格

8、的防護用品,部分醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)務(wù)人員健康重視不夠，防護設(shè)施或防護用品投入經(jīng)費有限。未能及時提供合格的防護 用品：如處理污染物沒有合格的手套，手術(shù)室沒有防刺穿的工作鞋甚至個別基層醫(yī)療機構(gòu)連最基本的洗手肥皂 都不能充分滿足。,工作節(jié)奏緊張,中國人口眾多，三級甲等醫(yī)院每天要接診患者幾千人，病人多、工作量大。加之目前醫(yī)務(wù)人員短缺，臨床醫(yī)患比例失調(diào)，致使診療工作忙碌、節(jié)奏緊張。長年超負(fù)荷運轉(zhuǎn)易導(dǎo)致身心疲憊，注意力不集中，是發(fā)生職業(yè)暴露和醫(yī)療差

9、錯的重要因素。,危急忽略防護,急診科每天接診的大多是危重病人，為及時搶救生命醫(yī)護人員需要爭分奪秒，危急情況下仔細(xì)防護往往不現(xiàn)實。,違規(guī)操作,一些醫(yī)療機構(gòu)安全防護制度不健全，沒有科學(xué)的操作 技術(shù)指南；新上崗人員培訓(xùn)不到位或操作不熟練，或由 于工作繁忙，或個別人違規(guī)操作，給使用過的針頭復(fù)帽 或人為的把針頭折斷和弄彎；操作時不戴手套、口罩，處理污染物品，不注意必要的防護。上述行為，均可導(dǎo) 致職業(yè)暴露的發(fā)生。,,,影響職業(yè)暴露感染的危險因素,影

10、響因素,暴露源血液病毒的滴度暴露方式暴露量大小暴露時間暴露后有無采取急救措施接觸皮膚黏膜的狀態(tài)等。,暴露源的病毒載量水平,常用RT-PCR方法進行病毒載量測定。是對HIV感染或AIDS病人體內(nèi)游離病毒核酸RNA含量的定量測。可以 定量檢測出每毫升血漿中HIV-RNA的含量。暴露源的病毒載量水平 一般分為輕度、重度和暴露源不明型。,輕度,經(jīng)檢驗，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度低，暴露源為潛伏期感染者，無臨床癥狀，CD4計數(shù)正

11、常，正接受抗病 毒治療且未產(chǎn)生耐藥性，血液、體液離體時間較長（≥24 小時）為輕度類型。,重度,經(jīng)檢驗，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度高，暴露源為艾滋病病毒感染者或晚期艾滋病病人，有臨床癥狀、CD4 計數(shù)低者，為重度類型。,暴露源不明,不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽性者，為暴露源不 明型。,暴露級別,艾滋病職業(yè)暴露級別共分三級。一級：暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品。暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或黏膜，

12、暴露量 小且暴露時間短。,二級暴露,暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品。暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者黏膜，暴露量大且暴露時間較 長；或者暴露類型為暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦 傷或者針刺傷。時間短。,三級暴露,暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品。暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚(含有HIV血液和體液的空心針具深度刺傷皮膚或造成動靜脈穿透傷，或HIV 陽性血液、體液直接

13、注入醫(yī)務(wù)人員體內(nèi))，損傷程度較 重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。,暴露方式,是皮膚擦傷還是深部肌肉損傷損傷器械上有無肉眼可見的血液使用的損傷器械是否進入血管是否有血液直接注入身體,暴露時間,醫(yī)務(wù)人員感染HIV病毒的危險最好以累計危險來表達。一 次或累計暴露于患者的血液/體液時間長，如普通外科、 婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科和整形外科有很高的暴露危險。國外 研究估計，一個外科醫(yī)師30年內(nèi)，累計感染HIV病毒的危險為0.54%。,

14、風(fēng)險的評估：,由專業(yè)人員進行風(fēng)險的評估后，以決定是否進行藥物預(yù)防和使用何種藥物危險評估的步驟：暴露的程度；暴露源的情況；預(yù)防方案的確定。EC:exposure codeHIVSC:HIV status code,暴露源的情況,,,,,,,,,,,,暴露的程度分級：,,,,,,,,,,,,,,,,,暴露后的預(yù)防用藥推薦方案,暴露后處理,暴露后處理包括：局部緊急處理咨詢評估服用抗病毒藥物進行預(yù)防性治療。美國CDC調(diào)查顯

15、示，及時有效的暴露后處理可以使HIV感染率降低81%。但PEP不能取代基本預(yù)防，它只作為危險活動后的被動補救措施 。,,(1) 緊急局部處理 用肥皂和水清洗被污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜，如有傷口應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗； 傷口應(yīng)用消毒液（如75%的酒精，0.2%～0.5%的過氧乙酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。被暴露的粘膜，應(yīng)用生理鹽水或清水沖洗干凈。,,(2) 對暴

16、露者的處理暴露者應(yīng)暫時脫離工作崗位。職業(yè)暴露由專家對暴露級別進行評估，確定是否進行藥物預(yù)防，如有必要，應(yīng)于24小時內(nèi)開始服藥并堅持完成整個過程。原則上，用藥越早越好，并采用聯(lián)合療法（二種或三種藥物）。暴露者應(yīng)于暴露后0、6周、12周、6月、12月進行血液檢測,暴露狀態(tài),皮膚完好無損，沒有暴露后感染發(fā)生的報道。皮膚有破損直接接觸患者的血液、體液，發(fā)生感染的幾 率就高。,暴露后的監(jiān)測,HIV職業(yè)暴露發(fā)生后，應(yīng)立即抽取被暴露者

17、的血樣作HIV抗體本底檢測，以排除是否有既往HIV感染；如檢測結(jié)果陰性，不論經(jīng)過危險性評估后是否選擇暴露后預(yù)防用藥，均應(yīng)在事故發(fā)生后第6周、3個月、6個月和12個月時分別抽取血樣檢測HIV抗體，以明確是否發(fā)生HIV感染。有條件情況下，可以采用核酸分析和病毒培養(yǎng)等進行早期診斷,暴露后的隨訪,除監(jiān)測HIV外，為了及時了解職業(yè)暴露者的健康狀況，盡早采取相應(yīng)的治療措施，降低HIV職業(yè)暴露的危害，還應(yīng)對暴露者的身體情況進行觀察和記錄。如通過觀察暴

18、露者是否有HIV感染的急性期臨床癥狀，可以更正確地估計感染的可能性，及時調(diào)整處理措施或用藥方案；另外，通過隨訪還可了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危險，如外傷、感染引起的敗血癥等，給予相應(yīng)的治療。隨訪對于選擇了HIV暴露后預(yù)防用藥的人員還可以了解藥物的副作用發(fā)生情況及身體對藥物的耐受情況，給予及時處理。,隨訪,在尚未證實該職業(yè)暴露沒有導(dǎo)致被暴露者感染HIV的情況下，也就是從暴露發(fā)生起1年的時間內(nèi)，應(yīng)將被暴露者視為可能的HIV傳

19、染源加以預(yù)防。具體措施主要包括：生活中，被暴露者應(yīng)在每次性交時使用安全套；育齡婦女暫緩懷孕；孕婦要根據(jù)危險性評估的結(jié)果權(quán)衡利弊，決定是否終止妊娠；哺乳期女性應(yīng)中斷母乳喂養(yǎng)改用人工喂養(yǎng)。在生活中避免與他人有血液或感染性體液的接觸或交換等。,暴露后的藥物預(yù)防,機理時間方案療程效果失敗的原因特殊情況的處理藥物的毒副作用,機理,急性HIV感染的一些資料已經(jīng)顯示，HIV從局部到全身的感染需要一段時間，在此期內(nèi)使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物可

20、阻止病毒的復(fù)制。在一個用猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型中發(fā)現(xiàn)，在黏膜暴露于游離的病毒后24小時內(nèi)，SIV只感染注射局部的樹突狀細(xì)胞，而在24～48小時后，這些感染的細(xì)胞轉(zhuǎn)移到局部的淋巴結(jié)，在5天內(nèi)可以在周圍的血中查到病毒?；谏厦娴脑?，HIV暴露后應(yīng)盡可能早使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的治療，通過限制靶細(xì)胞或淋巴結(jié)中病毒的復(fù)制而阻止HIV全身的感染。,時間,暴露后預(yù)防開始的時間越早，降低體內(nèi)HIV復(fù)制和消滅活病毒的機會就越好。很多專家推薦最好

21、在暴露后1～2小時，最長不超過24小時內(nèi)用藥；動物實驗研究顯示在暴露后24～36小時開始服藥將無預(yù)防作用。不過，美國CDC仍推薦對情況嚴(yán)重的職業(yè)性暴露，即使暴露后1～2周仍應(yīng)該預(yù)防用藥。,方案,更積極的藥物預(yù)防措施二聯(lián)藥物（AZT+3TC； 3TC+d4T；ddI+d4T三種藥物(AZT+3TC+PI)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑聯(lián)合蛋白酶抑制劑具有更強大的抗病毒活性，并且可以防止因污染源中的病毒對3TC或/和AZT耐藥而發(fā)生的治療失敗至于

22、選擇何種蛋白酶抑制劑，在美國經(jīng)常是選擇Indinavir、Nelfinavir,療程,職業(yè)暴露后預(yù)防的療程一般為28天。在動物實驗中發(fā)現(xiàn)一個4周的療程可以阻止所有治療動物的感染。如果服藥過程中減少3～10天藥物，其保護作用將會減低和不完全。,效果,雖然暴露后有些藥物可以預(yù)防HIV感染，但并不是100%有效。有資料報道，服用藥物后可以減少81%的危險。目前國外已經(jīng)至少有21例預(yù)防失敗的報道，所以在工作中最重要的是盡量減少暴露。,報告和記錄

23、,(3) 事故的報告和記錄立即向單位負(fù)責(zé)人和當(dāng)?shù)丶膊】刂浦行膱蟾妗?查找事故原因,并對事故過程和處理情況進行詳細(xì)記錄。包括事故的發(fā)生時間、地點及經(jīng)過、暴露方式、損傷的具體部位、損傷的程度、接觸物的種類和含有HIV的情況、處理方法和處理經(jīng)過（包括現(xiàn)場專家和領(lǐng)導(dǎo)的活動）、詳細(xì)記錄用藥情況及首次用藥時間、藥物的毒副作用情況及用藥的依從性。各事故處理單位在每年的7月5日和次年的1月5日前將上、下半年填寫的艾滋病職業(yè)暴露人員個案登記表報至

24、本省疾病預(yù)防控制中心。每年的7月10日和次年的1月10日省疾病預(yù)防控制中心填寫本省的"艾滋病防治工作人員職業(yè)暴露事故匯總表"，報至本省（市、區(qū)）衛(wèi)生廳（局）。抄報中國疾病預(yù)防控制中心。,保密,（4）保密無論重大事故還是小型事故，對事故涉及的職業(yè)暴露者在整個處理過程中均應(yīng)做好保密工作，每一個得到信息的機構(gòu)或個人均應(yīng)嚴(yán)守秘密。,職業(yè)暴露防護措施,1、醫(yī)務(wù)人員有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操 作時必須戴手套，操作完

25、畢，脫去手套后立即洗手，必要 時進行手消毒。2、在診療、護理操作中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到 醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性 能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺 或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。,,3、 醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。4、醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保 證充足的光