醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測(cè)與實(shí)踐

1、,主講：解放軍總醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制科 姚 遠(yuǎn)時(shí)間：2016年3月05日,301醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控與成效,,1.國(guó)際數(shù)據(jù)：WHO資料各國(guó)住院患者醫(yī)療不良事件發(fā)生率3.7%-16.6%,數(shù)據(jù)來(lái)源：Baker GR, Norton PG, et al. CMAJ. 2004,170(11):1678-1686,,2010年國(guó) 外不良事件發(fā) 生 率,年度衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)損失290億美元患者死亡：占死因第8位其中死于可預(yù)防的差錯(cuò)有4

2、.4-9.8萬(wàn)人 損傷：70%導(dǎo)致傷殘,一、開(kāi)展背景,（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),一、開(kāi)展背景,（二）國(guó)家要求1.新醫(yī)改的方向目標(biāo)： 提出：推動(dòng)公立醫(yī)院質(zhì)量?jī)?nèi)涵式發(fā)展2.《三級(jí)綜合醫(yī)院級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（共26節(jié)，167條標(biāo)準(zhǔn)，被列為重點(diǎn)內(nèi)容的9項(xiàng)，可選4項(xiàng)）占標(biāo)準(zhǔn)量47%、重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)39%、占分值的51%,2.人員崗位：崗位多、崗系多、人員類別多；,一

3、、開(kāi)展背景,,3.信息數(shù)據(jù)：海量數(shù)據(jù)、互聯(lián)互通性、數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)性和應(yīng)用不足,一、開(kāi)展背景,4.制度落實(shí)上：執(zhí)行缺少有效監(jiān)督，行為控制難點(diǎn)大,一、開(kāi)展背景,?亟需形成智能、高效的醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)量管理手段,（四）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的主要問(wèn)題,一、開(kāi)展背景,,國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒,管理體系管理標(biāo)準(zhǔn)流程方法,學(xué)習(xí)美國(guó)JCI標(biāo)準(zhǔn),圍繞醫(yī)院規(guī)章制度,參照國(guó)家軍隊(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),政策法規(guī)制度職責(zé)流程規(guī)范,國(guó)家評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)軍隊(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)地方評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),患者安全目標(biāo)患者服

4、務(wù)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn),（一）學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn),知識(shí)拓展,醫(yī)療安全不良事件是最大的問(wèn)題隱患,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)療事故醫(yī)療差錯(cuò),醫(yī)療不良事件,醫(yī)療潛在風(fēng)險(xiǎn),冰山理論,Ⅲ級(jí)事件（無(wú)后果事件）,Ⅰ級(jí)事件（傷害事件）,Ⅳ級(jí)事件（隱性事件）,Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）,國(guó)際問(wèn)題案例\國(guó)內(nèi)問(wèn)題案例\院內(nèi)問(wèn)題案例,國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)：近十年問(wèn)題案例分析:,（二）全面梳理國(guó)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題,1.手術(shù)類事件占醫(yī)療質(zhì)量安全問(wèn)題的15%

5、 ----是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重的問(wèn)題,（二）全面梳理國(guó)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題,,,,,,10%,5%,,,,,,,60%,25%,條件：住院天數(shù)超過(guò)平均住院天數(shù)三倍,條件:同一病種，相關(guān)病種?？茣r(shí)間:24小時(shí)、2-15天、16-31天排除:預(yù)期放化療、手術(shù)藥物禁忌、生理期、周轉(zhuǎn)、患者自身原因.,條件：同病種，同相關(guān)病種專科再次重返ICU,條件：1次住院同病種手術(shù)治療多次重返手術(shù)室;時(shí)間：1-31

6、天、1-7天、1-15天、15-31天排除:分期、不同臟器、左右器官、腫瘤病理結(jié)果陽(yáng)性擴(kuò)大手術(shù)。,2.重返類事件占質(zhì)量安全問(wèn)題35% ----與手術(shù)事件緊密關(guān)聯(lián),包含8%手術(shù)事件,包含2%手術(shù)事件,包含3%手術(shù)事件,包含2%手術(shù)事件,（二）全面梳理國(guó)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題,3.溝通事件占質(zhì)量安全問(wèn)題45% ----是導(dǎo)致

7、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)數(shù)量最多的問(wèn)題,門(mén)診接診,住院治療,出院康復(fù),說(shuō)話口氣等待時(shí)間知情同意治療告知診療費(fèi)用術(shù)前談話麻醉訪視 入院教育康復(fù)指導(dǎo)藥物計(jì)劃運(yùn)動(dòng)計(jì)劃生活習(xí)慣,服務(wù)流程,（二）全面梳理國(guó)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題,4.醫(yī)源性感染占質(zhì)量安全問(wèn)題5% ---晚期腫瘤患者死因第一位,三大管,國(guó)際問(wèn)題案例\國(guó)內(nèi)問(wèn)題案例\院內(nèi)問(wèn)題案例,（二）全面梳理

8、國(guó)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題,反應(yīng)值：體溫、血常規(guī) 尿常規(guī)、血培養(yǎng),5.違反制度、違規(guī)操作占8%---是患者意外死亡、致殘的首要因素,（二）全面梳理國(guó)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題,1.確立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)目標(biāo) ----以患者為中心，實(shí)現(xiàn)“四個(gè)醫(yī)療”的持續(xù)改進(jìn),（三）圍繞廣義醫(yī)療質(zhì)量思路設(shè)計(jì),收治15萬(wàn)人次會(huì)診12萬(wàn)人次收治量的80%平均每1.25人,2.建立落實(shí)目標(biāo)的一條路徑,關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測(cè)

9、,,（三）圍繞廣義醫(yī)療質(zhì)量思路設(shè)計(jì),3.建立醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系,（三）圍繞廣義醫(yī)療質(zhì)量思路設(shè)計(jì),住院,急診,門(mén)診,輔診,輔診、輔助等,4.發(fā)揮職責(zé)作用---確保醫(yī)院質(zhì)量安全各類標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格落實(shí),落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量?jī)?nèi)容,,,監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則管理規(guī)定,,,,,,以患者為中心,,以質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)為核心,,,美國(guó)JCI;英國(guó)NICE德國(guó)KTQ衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范衛(wèi)生部臨床路徑表單國(guó)家質(zhì)量指標(biāo)CHQIS國(guó)際質(zhì)量指標(biāo)IQIP……,（三）圍繞廣義醫(yī)療質(zhì)

10、量思路設(shè)計(jì),530個(gè)醫(yī)療流程232個(gè)保障流程200個(gè)管理流程,1.探索醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化流程管理方式 ---提升管理效率,（四）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“服務(wù)觀”,一是做好“服務(wù)官”—發(fā)揮職能作用,,,例如：《患者服務(wù)》標(biāo)準(zhǔn)流程,（四）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“服務(wù)觀”,2.構(gòu)建科室規(guī)范的質(zhì)量監(jiān)控流程--科學(xué)性和有效性,秉承PDCA質(zhì)量環(huán)管理，編制醫(yī)療質(zhì)量控

11、制工作業(yè)務(wù)流，提高質(zhì)量監(jiān)控業(yè)務(wù)工作的標(biāo)化、規(guī)范和效率,,?？拼_認(rèn)專家把關(guān),,監(jiān)管部門(mén)臨床部臨床科室,（四）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“服務(wù)觀”,3.提供質(zhì)量服務(wù)預(yù)警模式—開(kāi)展預(yù)警干預(yù),,（四）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“服務(wù)觀”,3.提供質(zhì)量服務(wù)預(yù)警模式—開(kāi)展預(yù)警干預(yù),（四）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“服務(wù)觀”,時(shí)限要求25條，其中21條環(huán)節(jié)檢查、4條終末檢查（余幾小時(shí)預(yù)警）,注：以上每條時(shí)限內(nèi)容監(jiān)測(cè)時(shí)均分為未完成、超時(shí)和提前完成三種狀

12、態(tài)。標(biāo)藍(lán)色的為終末檢查內(nèi)容。 第一次預(yù)警為綠色字樣，第二次預(yù)警為黃色字樣，第三次預(yù)警為紅色字樣。,（四）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“服務(wù)觀”,基于手術(shù)麻醉服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn),（四）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“服務(wù)觀”,,,手術(shù)審批,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前討論,術(shù)前診斷,術(shù)前小結(jié),術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,制定手術(shù)計(jì)劃,知情同意,術(shù)前訪視,手術(shù)通知,手術(shù)部位標(biāo)記,麻醉評(píng)估,手術(shù)核對(duì),手術(shù)病人接送,麻醉實(shí)施,麻醉誘導(dǎo)評(píng)估,麻醉觀察和監(jiān)督,麻醉質(zhì)量控制,

13、麻醉記錄,實(shí)施手術(shù),人員資質(zhì),術(shù)中報(bào)告,標(biāo)本送檢,術(shù)中輸血,麻醉恢復(fù)與術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn),恢復(fù)室轉(zhuǎn)入,恢復(fù)監(jiān)測(cè),轉(zhuǎn)出恢復(fù)室,患者交接,術(shù)后處理,術(shù)后治療計(jì)劃,術(shù)后訪視和評(píng)估,手術(shù)記錄,麻醉隨訪和疼痛,并發(fā)癥實(shí)時(shí)預(yù)警，提升手術(shù)治療質(zhì)量,舉例,手術(shù)物品清點(diǎn),（四）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“服務(wù)觀”,,,,,,4.展問(wèn)題反饋信息交互—及時(shí)整改,（四）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“服務(wù)觀”,5GAP模型（A.Parasuraman）,,,標(biāo)準(zhǔn)工作流程,5.建

14、立科室業(yè)務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)工作流程—規(guī)范科室員工行為,（四）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“服務(wù)觀”,應(yīng)用質(zhì)量服務(wù)差距模型查找自身差距,二是做好“監(jiān)行官”—發(fā)揮職能作用,管理范疇,參謀業(yè)務(wù),多層級(jí)服務(wù),（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”,1.實(shí)施指標(biāo)導(dǎo)航---納入科室“十率±X”KPI核心指標(biāo)實(shí)時(shí)導(dǎo)航,指標(biāo)監(jiān)控到人每月通報(bào)講評(píng)每月考核獎(jiǎng)懲,平均住院日床位使用率藥費(fèi)比成本率滿意率感染現(xiàn)患率不良事件發(fā)生率臨床

15、路徑入組率會(huì)診及時(shí)率醫(yī)療文書(shū)合格率,（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”,核心KPI質(zhì)量指標(biāo)：,（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”,重點(diǎn)在“看”、“控”、“管”上下功夫,1,2,3,4,5,6,常態(tài)化和可視化的實(shí)時(shí)監(jiān)控,質(zhì)量信息導(dǎo)航的精準(zhǔn)與精確,2.研發(fā)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，讓質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)擁有“火眼金睛”,（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”,觀測(cè)臺(tái),電子眼,（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式-- “監(jiān)行官”,研發(fā)監(jiān)測(cè)平臺(tái)設(shè)計(jì)，各項(xiàng)流程一體化

16、實(shí)現(xiàn)電子化監(jiān)控,（1）實(shí)施15項(xiàng)醫(yī)療核心制度監(jiān)控,首診負(fù)責(zé)制：人員資質(zhì)、急危重患者評(píng)估、?？圃u(píng)估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、轉(zhuǎn)院評(píng)估,,三級(jí)醫(yī)師查房：主診組人員、查房時(shí)限、查房準(zhǔn)備、查房?jī)?nèi)容,分級(jí)護(hù)理：病情與護(hù)理級(jí)別、特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理,手術(shù)分級(jí)管理：手術(shù)醫(yī)師分級(jí)、手術(shù)分級(jí)、手術(shù)醫(yī)師權(quán)限、新技術(shù)新項(xiàng)目、外出手術(shù),手術(shù)安全核查：三方查對(duì)、麻醉實(shí)施前核查、手術(shù)開(kāi)始前核查、患者離開(kāi)手術(shù)室前核查,術(shù)前討論制度：人員資質(zhì)、參加人員

17、、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前談話,查對(duì)制度：藥師“四查十對(duì)”、護(hù)士 “四查八對(duì)”、輸血“三查八對(duì)”、重點(diǎn)科室,醫(yī)師交接班制度：危重病人、新入院病人、當(dāng)日術(shù)后病人以及有醫(yī)療糾紛隱患的病人等床旁交班,會(huì)診制度：科間會(huì)診、急會(huì)診、聯(lián)合會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、院外會(huì)診,會(huì)診制度：會(huì)診人員資質(zhì)、會(huì)診申請(qǐng)規(guī)范、會(huì)診及時(shí)率、會(huì)診執(zhí)行質(zhì)量、會(huì)診互評(píng),危重病人搶救制度：搶救人員、搶救器材及藥品準(zhǔn)備、搶救記錄、知情告知,疑難危重病歷討論制度：疑難患者、危重患者全

18、科病歷討論、每周1次、專科會(huì)診,危急值管理制度：報(bào)告登記、報(bào)告時(shí)限、報(bào)告處置、病程記錄,死亡病歷討論制度：時(shí)限、資質(zhì)、參加人員、診療經(jīng)過(guò)、死因分析、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、,病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范制度：時(shí)限、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、治療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、診斷質(zhì)量、圍術(shù)期管理質(zhì)量,醫(yī)療不良事件報(bào)告制度：醫(yī)療類、護(hù)理類、藥物類、醫(yī)技類、后勤類、安全類、轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)類,（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式-- “監(jiān)行官”,,,,18類并發(fā)癥,,出血、血腫、切口裂開(kāi)、愈合不良、腸梗阻、

19、腹腔感染、帶管出院、引流管脫落、吻合口瘺（漏）、腦脊液漏（瘺）、膀胱陰道瘺、胰瘺、腸瘺、膈疝、壓迫神經(jīng)、栓塞、腸粘連、胸腔積液、其他,手術(shù)并發(fā)癥,,,監(jiān)測(cè)與預(yù)警,舉例：手術(shù)3天后體溫大于39度預(yù)警、科室確認(rèn),（2）手術(shù)并發(fā)癥監(jiān)測(cè),（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”,,術(shù)中出血量大、引流量多、術(shù)后持續(xù)發(fā)熱、膽瘺、胰瘺、腸瘺、切口愈合不良、肺部感染、呼吸機(jī)、昏迷、休克,治療方案1,治療方案2,治療方案3,治療方案4,治療方案N,質(zhì)

20、量控制,（3）臨床路徑管理監(jiān)測(cè),（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”,,,,（4）病歷質(zhì)量監(jiān)測(cè)平臺(tái),問(wèn)題病歷與低分病歷追蹤（1）病例在線預(yù)覽（2）在評(píng)分表單（3）不符合信息核對(duì) 低分再追蹤,,（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”,借鑒各國(guó)不良事件報(bào)告系統(tǒng),,（5）醫(yī)療不良事件管理監(jiān)測(cè),（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”,,,,,報(bào)告系統(tǒng),處置系統(tǒng),管理系統(tǒng),,（5）醫(yī)療不良事件管理監(jiān)測(cè),（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量

21、管理模式--“監(jiān)行官”,（6）重返事件管理監(jiān)測(cè)--關(guān)注關(guān)鍵環(huán)節(jié),（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”,①更新質(zhì)量組織成員891人，形成橫到邊、縱到底的網(wǎng)狀管理組織體系； ②建立涉及60個(gè)學(xué)科172名高年資專家的質(zhì)控專家?guī)?，有效的發(fā)揮了老專家的把關(guān)作用，提高管控的專業(yè)水平和能力； ③設(shè)計(jì)《臨床醫(yī)療質(zhì)量科室活動(dòng)記錄本》、《危機(jī)值報(bào)告登記本》；下發(fā)《質(zhì)量管理小組聯(lián)絡(luò)員通聯(lián)冊(cè)》，確保質(zhì)量活動(dòng)和記錄的準(zhǔn)確性和規(guī)范性

22、； ④實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量組織活動(dòng)的網(wǎng)絡(luò)化管控。,（8）開(kāi)展質(zhì)控組織活動(dòng)檢查--發(fā)揮組織作用,（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”,質(zhì)控活動(dòng)八大本,臨床專家會(huì),臨床機(jī)關(guān)見(jiàn)面會(huì),醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控考評(píng),管理不在“知” 而在于“行”,,加強(qiáng)臨床業(yè)務(wù)工作的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范性,三是貼近臨床規(guī)范組織活動(dòng) --讓質(zhì)量管理“人人參與”,（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”,標(biāo)準(zhǔn)條款 環(huán)節(jié)病歷甲級(jí)率≥95%考核結(jié)果1

23、-11月全院收治危重患者7841例，抽查危重患者環(huán)節(jié)病歷1180份，病案甲級(jí)率99.49%，達(dá)標(biāo)。病歷甲級(jí)率：內(nèi)科臨床部？？%、外科臨床部？？%、門(mén)診部？？%。查出乙級(jí)病歷6份，內(nèi)科臨床部2份、外科臨床部3份、門(mén)診部1份。醫(yī)技部、醫(yī)學(xué)保障部無(wú)乙級(jí)病歷 。,2014年度1-11月份危重病人乙級(jí)病歷明細(xì),四是醫(yī)療文書(shū)填寫(xiě)質(zhì)量指標(biāo)：病歷抽查情況,（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”,（五）轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量管理模式--“監(jiān)行官”,四是醫(yī)療文

24、書(shū)填寫(xiě)質(zhì)量指標(biāo)：病歷抽查情況,二次手術(shù)發(fā)生率,1. 非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生例次降低,數(shù)據(jù)說(shuō)話,不良事件報(bào)告例次,2. 不良事件報(bào)告例次逐年增加,數(shù)據(jù)說(shuō)話,環(huán)節(jié)病歷甲級(jí)率,3. 環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量逐年提升,數(shù)據(jù)說(shuō)話,死亡病歷問(wèn)題率,4. 死亡病歷質(zhì)量逐年增加,數(shù)據(jù)說(shuō)話,會(huì)診及時(shí)率,5. 會(huì)診及時(shí)率逐年提升,數(shù)據(jù)說(shuō)話,6.臨床路徑電子化數(shù)量大幅度增加 開(kāi)展病種110個(gè)，路徑130條，入組11400人次，入組率54.3%、入組完成率8