危重病的觀察及護理

1、急危重癥的病情觀察及護理,1、急危重癥的范疇。 2、何謂急危重癥的病情觀察及意義，護理人員應具備的條件。 3、急危重癥護理的原則。 4、急危重癥護理病情觀察的內(nèi)容。 5、急危重癥護理觀察的方法及技巧。 6、肛腸科急危重癥-血脫的觀察及護理。 *合成磷脂,膽固醇 *維持血糖濃度穩(wěn)定 *產(chǎn)生及處理多種血漿蛋白 *參與脂類的消化,吸收,運

2、輸,分解與合成,學習的內(nèi)容,急危重癥的范疇：,,,急危重癥大多由急性病變或慢性病急性惡化造成的，主要包括：心博呼吸驟停，各種原因的休克、昏迷，嚴重水、電解質、酸堿失衡，各系統(tǒng)的危重癥和單、多器官功能障礙和衰竭，急性單發(fā)或多發(fā)性創(chuàng)傷，急性中毒等。,急危重癥的病情觀察及意義：,觀察病人是對病人病情進行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時的治療及制定合適的護理措施。,意義：通過觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應的治療和護理措施，促進

3、病人康復。 要求護士：具備廣博的知識、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L、高度責任心、訓練有素的觀察力。“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄。,急危重癥護理的原則：,贏得寶貴時機（時效觀念）和挽救生命（生命第一原則）是急危重癥護理的兩大根本原則。強調(diào)整體觀念、保護重要臟器（生命支持）是急危重癥護理的基本原則。,急危重癥患者病情觀察的內(nèi)容：,六、心理狀態(tài),七、治療后反應的觀察,急危重癥護理觀察的方法及技巧,,掌握護理觀察的方法：,1、普遍觀察

4、 即利用視、聽、觸、嗅、聞、量的方法全面巡視觀察和查看有關記錄了解患者的病情、臥位、皮膚、各種管道、明顯的心理問題等，做到對患者的總體情況心中有數(shù)。2、重點觀察 將危重患者、新入院患者、特殊檢查患者、術后患者以及病情變化的患者列為重點進行巡查。        3、隨機觀察 （1）利用下病房治療護理的機會，主動詢問和觀察患者；（2）在患者呼叫時隨叫隨到認真

5、觀察。隨機觀察是普遍觀察的重要補充，不能忽視。,,,夜間護理觀察的要點 1、注意病情惡化或者好轉，并作出數(shù)量或性質的對比。 心力衰竭病人原來需端坐位，夜間轉為平臥，說明心力衰竭在改善。 2、注意有無新的病情變化，并判斷其嚴重程度。 （1）對心絞痛的病人，應從疼痛的性質，持續(xù)的時間，范圍，心電圖等方面發(fā)現(xiàn)新的變化。（2）高血壓病人，入睡后出現(xiàn)比較響的鼾聲，應注意判斷是生理性還是病理性的，

6、是否并發(fā)腦出血。,(1）對老年冠心病病人，應特別注意其意識脈搏的變化，在午夜至凌晨這段時間病人最易發(fā)生心律失常，必要時應對病人做連續(xù)心電監(jiān)護。 （2）肺源性心臟?。ê喎Q肺心?。┎∪?，死亡時間多在凌晨1-3時，應特別注意其呼吸頻率，節(jié)律，及深淺度變化。 （3）對睡眠中打鼾，肥胖，及伴有高血壓的病人，應觀察有無鼾聲如雷，間歇性呼吸暫停，發(fā)紺，多汗等，警惕阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的發(fā)生。原發(fā)性高血壓病人入睡后發(fā)

7、出較響的鼾聲，要及時作出正確的診斷，做到早期發(fā)現(xiàn)病情變化，早采取措施，以免延誤搶救時機。,3、對重點病人因時制宜 夜間護士值班時，應把新入院病人，暫時診斷不明的病人，危重病人，心血管疾患及術后病人作為重點觀察對象。,4、對失眠的觀察 失眠是病人夜間最多的主訴，病人入睡或持續(xù)睡眠困難往往由疾病疼痛，焦慮，抑郁或睡眠環(huán)境改變所引起。 （1）值班護士應注意自身的著裝符合規(guī)范，動作輕穩(wěn)，暗示熄燈。,（2）對失眠的病

8、人具體分析，找出原因，進行對癥處理。,（3）注意觀察其睡眠障礙的形成，如睡不深，易醒，醒后長久不能入睡，并記錄下來，以供醫(yī)師選擇和調(diào)整藥物時參考。,夜間護理觀察的技巧,,提高警覺性,仔細推敲，提高判讀和處理能力,聽聲音,看體位,查呼吸,肛腸科急危重癥-血脫的觀察及護理血脫證定義突然大量失血，或血脈空虛，臟腑組織失養(yǎng)，以面色蒼白，頭暈目眩，心悸怔仲，氣微而短，四肢厥冷，漸致神志昏蒙，舌淡白，脈芤，或微細欲絕等為常見癥的危重證候。失血性

9、休克可參照本證診治。,病 因 病 機,,肛腸術后并發(fā)血脫的病因、病機：由于排便努掙、久坐久站、激烈活動、全身性疾病等導致火熱熾盛，迫血妄行，或氣傷而不能護血攝血，血動溢于脈外。造成血液虧耗，傷陰損陽，耗液失津。津血消爍，脈絡空虛，心臟內(nèi)損，肝體失榮，脾失所統(tǒng)，終致臟真受傷，五絡欲竭，血去陰耗，陽失依戀，陰陽不能相抱，氣立孤危而致脫證。,病情觀察的內(nèi)容及重點：,神情淡漠或煩躁，面色、口唇、指甲蒼白，眩暈，短氣，心悸，大汗淋漓，四肢厥冷，尿

10、少，或神識恍惚或昏憒，舌質淡，脈微細無力。,中醫(yī)的治療原則： 脫證以陰陽樞紐不固為臨床表現(xiàn)，故治療以“散者收之”，“虛者補之”為原則，固脫為先。故當以吸氧、輸液、針刺、艾灸、針藥等綜合急救處理。,西醫(yī)的治療原則： 關鍵是盡早去除病因，迅速恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強心肌功能，恢復人體正常代謝。,（1）一般緊急措施 控制大出血，如加壓包扎，必要時可使用抗休克褲（MAST）；保持呼吸道通暢，呼吸困難嚴重者，可

11、行氣管插管或氣管切開術；采取休克體位，以增加回心血量及減輕呼吸困難；注意保暖，盡量減少般動，必要時應用止痛劑。,(2）補充血容量 補充血容量是糾正組織低灌注和缺氧的關鍵。輸液的種類主要有兩種：晶體液和膠體液。一般先快速輸入擴容作用迅速的晶體液，再輸入擴容作用持久的膠體液。研究發(fā)現(xiàn)，3.0%-7.5%的高滲鹽溶液在抗休克治療中有良好的作用。,（3）積極處理原發(fā)病 在恢復有效循環(huán)血量后，需手術治療原發(fā)病。有時則需要在抗休克的同時施行手術

12、，才能有效治療休克。,,（4）糾正酸堿平衡失調(diào) 休克病人由于組織缺氧，常有不同程度的酸中毒。休克早期輕度酸中毒無需應用堿性藥物。休克嚴重、酸中毒明顯、擴容治療效果不佳時，需應用堿性藥物糾正，常用的堿性藥物為5%碳酸氫鈉溶液。,（5）應用血管活性藥物 主要包括血管收縮劑、擴張劑及強心藥物。,（6）改善微循環(huán) 休克發(fā)展至彌散性血管內(nèi)凝血階段，需應用肝素抗凝治療。,（7）皮質激素和其他藥物的應用 對于嚴重休克及感染性休克病人可使用皮質

13、激素。,護理目標,護理措施,,（1）補充血容量，恢復有效循環(huán)血量。,（2）改善病人組織灌注,,①休克體位,將頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15 ～ 20°。,②使用抗休克褲,③應用血管活性藥物的護理,④增強心肌功能,（3）動態(tài)病情監(jiān)測,,基礎監(jiān)護：,持續(xù)動態(tài)監(jiān)護生命體征、意識、表情、瞳孔、周圍循環(huán)、指趾端體溫、皮膚顏色和干濕度、尿量的改變。,特殊監(jiān)測項目,中心靜脈壓（CVP）,動脈血氣分析及血清離子測

14、定,紅細胞比容和血紅蛋白的測定,纖維蛋白原、血小板等的測定,（4）保持呼吸道通暢,觀察呼吸形態(tài)，了解缺氧程度,避免誤吸、窒息,（5）預防感染,（6）體溫護理 調(diào)節(jié)體溫，使病人體溫維持在有利于休克恢復的水平。,（7）預防意外損傷，防墜床等。,,1.宜靜臥，忌搬動，采取頭低腳高位，使精血充盈，榮養(yǎng)心腦。2.立即建立動靜脈通路，以便采血，輸液及藥物輸入。3.根據(jù)病情調(diào)整輸液速度，原則上初起宜快，以后視血壓、心率、尿量等變化而定。4.建立

15、特別護理記錄，根據(jù)病情按醫(yī)囑每半小時至4h記錄1次。觀察的主要項目為：神志、面色、氣息、出汗、肢冷、血壓、尿量、舌苔、脈象、心率、呼吸、體溫等。5.注意保護性醫(yī)療，做好精神護理，勸告家屬切忌在病人面前啼哭，或談論病情預后等。,中醫(yī)調(diào)護,,6.保持病室安靜，通風，注意保暖，保護皮膚清潔干燥，如大汗者，用毛巾擦干，更換衣褲，避免吹風；如肢冷者，四肢可行按摩，并艾灸關元，避免使用熱水袋等熱敷，以免燙傷皮膚。7.躁動譫妄病人，應采取適當保護