婦產(chǎn)科學(xué)溝通

1、婦產(chǎn)科學(xué)溝通、有效溝通路徑指南與自我保護(hù)能力提升,,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)——目標(biāo)與結(jié)果之間的差異,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避路徑,認(rèn)識(shí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)——多發(fā)性、不確定性、嚴(yán)重性、可控性熟知醫(yī)療特點(diǎn)——看得見(jiàn)、不可復(fù)制、不可逆轉(zhuǎn)、結(jié)果無(wú)法苛求/過(guò)程必須規(guī)范權(quán)利義務(wù)清晰、準(zhǔn)確,醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章,憲法——母法、根本法醫(yī)療法律——侵權(quán)責(zé)任法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健法、藥品管理法、紅十字會(huì)法等醫(yī)療行政法規(guī)——醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例、

2、醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例、中醫(yī)藥條例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、護(hù)士條例等醫(yī)療規(guī)章——醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法、外國(guó)醫(yī)師來(lái)華短期行醫(yī)暫行辦法、中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法、產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法,婦產(chǎn)科行為特點(diǎn)與難點(diǎn),產(chǎn)科工作特點(diǎn)與難點(diǎn)：接產(chǎn)與剖宮產(chǎn)難產(chǎn)問(wèn)題棘手圍產(chǎn)期保健和婦嬰衛(wèi)生的宣教及技術(shù)指導(dǎo)由“一”個(gè)人化為“n”個(gè)人,婦科工作特點(diǎn)與難點(diǎn)：女性生理周期用藥、手術(shù)、護(hù)理專(zhuān)科限制,溝通常見(jiàn)困惑,忙了——沒(méi)時(shí)間說(shuō)忘了——沒(méi)記得說(shuō)不

3、會(huì)說(shuō)不屑說(shuō)算了，說(shuō)了有什么用呢？,溝通有什么作用呢？,新生兒鎖骨骨折,平產(chǎn)，分娩后檢查，新生兒鎖骨骨折如何處理？,溝 通,個(gè)人之間在共同活動(dòng)中彼此交流思想、感情和知識(shí)等信息的過(guò)程。,溝通要素,有目的有內(nèi)涵有效果,一、明確溝通目的,醫(yī)患溝通目的,溝通目的——尊重患者知情同意權(quán)——醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)從醫(yī)方角度——獲取信息、分析判斷從患方角度——接收信息，得知病情不可缺少的藝術(shù)和能力！,雙胎宮角妊娠,患者，

4、33歲，IVF（試管嬰兒——體外人工受精胚胎移植術(shù)）。孕兩月余B超檢查雙胎妊娠，一胎位于宮角，有向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)趨勢(shì)，建議隨訪?！瓟?shù)日后，患者腹痛7小時(shí)，神志不清2小時(shí)，昏迷半小時(shí)入院，考慮宮角妊娠破裂、失血性休克急診手術(shù)，終因出血過(guò)多，搶救無(wú)效死亡。,鑒定分析意見(jiàn),1.患者系試管嬰兒術(shù)后，發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠，其中一胎為宮角妊娠。醫(yī)方對(duì)多次B超提示的宮角妊娠的危害性、嚴(yán)重后果認(rèn)識(shí)不足且未充分履行告知義務(wù)，未給予留院觀察，違反產(chǎn)科診療常規(guī)

5、；2.醫(yī)方在醫(yī)療管理上存在職責(zé)分工不明確，各項(xiàng)記錄不完整，規(guī)章制度執(zhí)行不規(guī)范的缺陷；3.患者最終死亡原因是由于宮角妊娠破裂，失血性休克，醫(yī)方的上述醫(yī)療過(guò)失行為，使患者失去了及時(shí)搶救的時(shí)機(jī)，二者之間存在著直接的因果關(guān)系；4.患者及其家屬在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，應(yīng)對(duì)宮角妊娠的后果嚴(yán)重性有所認(rèn)識(shí)，但在腹痛加劇、昏厥時(shí)卻未能及時(shí)就診，延誤了搶救的時(shí)機(jī)。,臀位剖宮產(chǎn),孕婦趙某，35歲。某婦保院門(mén)診第一次產(chǎn)檢記錄：月經(jīng)規(guī)則，5/30天，末次月經(jīng)

6、2009年3月9日，經(jīng)期經(jīng)量同以往，預(yù)產(chǎn)期：2009-12-16。孕4+月感胎動(dòng)。12月4日，門(mén)診病歷記錄：根據(jù)5月21日尿HCG（—），B超（—），5月31日尿HCG（+），故推算LMP：09-5-1，EDC：10-2-8，現(xiàn)孕30+2周。12月8日，門(mén)診B超提示單胎臀位，雙頂徑92mm，腹徑98mm，股骨65mm，羊水指數(shù)194mm，胎盤(pán)成熟Ⅱ-Ⅲ級(jí)。孕婦于1999年因“臀位”行剖宮產(chǎn)術(shù)。,,2009年12月12日就診，門(mén)診擬診

7、“G2P2孕93+3周，臀位，疤痕子宮”收入院待產(chǎn)。入院產(chǎn)科檢查：無(wú)宮縮，宮高34cm，腹圍104cm，RST位，胎心150次/分。B超提示：LSA，雙頂徑91mm，腹徑90mm，股骨66mm，羊水暗區(qū)68mm，胎盤(pán)Ⅱ+級(jí)。擬擇期剖宮產(chǎn)。12月17日，NST評(píng)分7分，與家屬溝通后，行剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)LST助娩一活男嬰，Apgar評(píng)分8-9分，體重2650g。男嬰出生后20分鐘出現(xiàn)呻吟，新生兒科胎齡評(píng)估36周左右，擬診“早產(chǎn)兒（適于

8、胎齡兒）、新生兒肺炎？”考慮呼吸窘迫綜合征，轉(zhuǎn)至兒童專(zhuān)科醫(yī)院?；純?歲后經(jīng)兒童發(fā)育測(cè)驗(yàn)報(bào)告單：兒童發(fā)育商（DQ）52-67，社會(huì)適應(yīng)能力（SM）8分。,省級(jí)鑒定結(jié)論,1、孕婦趙某在某婦幼保健院行剖宮產(chǎn)，住院期間醫(yī)師未能認(rèn)真詢問(wèn)病史，未認(rèn)真閱讀門(mén)診病史（該院2009年12月4日門(mén)診病歷對(duì)孕婦月經(jīng)周期及早孕確診時(shí)間均有記錄，且已糾正預(yù)產(chǎn)期為2010年2月8日），僅依據(jù)B超檢查結(jié)果判斷孕周并選擇剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致新生兒早產(chǎn)出生，經(jīng)兒科醫(yī)師評(píng)判為胎

9、齡36周。后轉(zhuǎn)兒童專(zhuān)科醫(yī)院，診斷：新生兒呼吸窘迫綜合征、先天性心臟病、顱內(nèi)出血等疾病，這些疾病與新生兒早產(chǎn)直接相關(guān)。2、該患兒先天性心臟病隨著生長(zhǎng)發(fā)育自行愈合屬于正常生理現(xiàn)象。鑒定結(jié)論：本案例構(gòu)成三級(jí)丁等醫(yī)療事故（邊緣智能），婦幼保健院承擔(dān)完全責(zé)任。,醫(yī)方溝通主體,門(mén)急診——住院A門(mén)診醫(yī)師——B門(mén)診醫(yī)師C門(mén)診醫(yī)師——D住院醫(yī)師E住院醫(yī)師——F住院醫(yī)師………醫(yī)師——護(hù)士下級(jí)——上級(jí),患方溝通主體（對(duì)象）,患方主體——患者、

10、患者近親屬患者本人——完全民事行為能力人、無(wú)/限制民事行為能力人完全民事行為能力人——可以自己簽署醫(yī)療文書(shū)，可以授權(quán)委托代理人（又稱受托人）無(wú)/限制民事行為能力人——須由監(jiān)護(hù)人簽署醫(yī)療文書(shū),三類(lèi)非患者本人簽字,一、近親屬——患者本人委托的代理人（一般指有血親或姻親關(guān)系的人），為1－2人，建議在住院期間固定二、監(jiān)護(hù)人——配偶、子女、父母；兄弟姐妹、祖父母、外祖父母三、關(guān)系人——雖無(wú)法律強(qiáng)制認(rèn)定，但適合國(guó)情,引產(chǎn)困惑,患者來(lái)引

11、產(chǎn)，但丈夫不同意………怎么辦？如何溝通？,法律沖突,《中華人民共和國(guó)人口與計(jì)劃生育法》 第十七條：公民有生育的權(quán)利，也有依法實(shí)行計(jì)劃生育的義務(wù)，夫妻雙方在實(shí)行計(jì)劃生育中負(fù)有共同的責(zé)任。《中華人民共和國(guó)婦女權(quán)益保障法》 第五十一條：婦女有按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定生育子女的權(quán)利，也有不生育的自由。,胎盤(pán)殘留,8月7日，患者，27歲，因G1P0孕22＋4周，雙胎，羊水過(guò)多門(mén)診，訴腹脹，有少量陰道流血，診斷：G1P0孕22＋4周

12、，雙胎，羊水過(guò)多，先兆流產(chǎn)收入院。當(dāng)晚患者出現(xiàn)規(guī)律宮縮，硫酸鎂、舒喘靈無(wú)法緩解宮縮，胎兒流產(chǎn)，出血100ml，予縮宮素促進(jìn)宮縮，產(chǎn)婦康對(duì)癥治療。8月10日，復(fù)查患者B超示：內(nèi)膜欠清，宮內(nèi)及宮頸處光團(tuán)，宮內(nèi)見(jiàn)稍增強(qiáng)回聲64×17×38cm，宮頸處見(jiàn)混合回聲41×24×28cm，子宮大小120×96×82cm。當(dāng)時(shí)考慮患者能自行排出宮內(nèi)物，予以出院。出院時(shí)，患者子宮復(fù)舊佳，惡露量

13、少，色淡，無(wú)味。8月24日再次來(lái)院，門(mén)診檢查B超示宮內(nèi)見(jiàn)混合性回聲19×15×20.4cm，考慮患者能自行排出，門(mén)診醫(yī)師予以對(duì)癥處理。后患者因出血增多在他院行清宮術(shù)。病檢：變性胎盤(pán)組織。,鑒定分析意見(jiàn),1、患者因保胎無(wú)效流產(chǎn)，8月10日復(fù)查B超提示：宮頸處見(jiàn)混合回聲41×24×28cm，子宮大小120×96×82cm?；颊叱鲈簳r(shí)，醫(yī)方未予處理，未予詳盡告知。2、8月24日

14、患者再次來(lái)院提示宮內(nèi)仍有混合性回聲，醫(yī)方仍未予處理，未予告知，存在不足。術(shù)后病理報(bào)告為“變性胎盤(pán)組織”，胎盤(pán)殘留診斷成立。結(jié)論：本病例屬于四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。,如何實(shí)現(xiàn)溝通目的,正確評(píng)估患者病情——專(zhuān)業(yè)性善于找準(zhǔn)溝通切入點(diǎn)——主動(dòng)性善于聽(tīng)取患方要求，并積極反饋——雙向互動(dòng)性及時(shí)評(píng)估溝通效果——有效性——科學(xué)溝通,分析一篇人工流產(chǎn)知情同意書(shū),通過(guò)咨詢，我了解到人工流產(chǎn)（負(fù)壓吸宮、鉗刮）是一種比較安全可靠的手術(shù)終止妊

15、娠的方法。但是手術(shù)也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中、術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)人流綜合癥、出血，少數(shù)人可能發(fā)生吸宮不全、漏吸、子宮穿孔、盆腔感染，偶有羊水栓塞發(fā)生，極少數(shù)人術(shù)后可能發(fā)生宮腔、宮頸粘連、閉經(jīng)或者不孕等意想不到的情況，當(dāng)然有些是目前醫(yī)學(xué)上尚難于預(yù)防的。我了解到有極少數(shù)病人已發(fā)生過(guò)上述危險(xiǎn)，并已和醫(yī)師討論過(guò)手術(shù)后的避孕問(wèn)題。根據(jù)本人情況，我要求人工流產(chǎn)，同意接受負(fù)壓吸引、鉗刮手術(shù)。,門(mén)診溝通文書(shū)模板,患者基本信息：姓名、住院號(hào)、診斷等擬行手術(shù)名

16、稱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：應(yīng)當(dāng)詳盡，不厭其煩風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案措施術(shù)后注意事項(xiàng)………簽字、日期,門(mén)急診科學(xué)溝通要點(diǎn),要捕捉異常情況制定告知流程調(diào)動(dòng)語(yǔ)言、動(dòng)作、表情、書(shū)面的綜合能力注意溝通的時(shí)間、地點(diǎn)、條件注意溝通切入點(diǎn)——切入時(shí)間、切入內(nèi)容,這個(gè)“兒”怎么辦？,某患者，孕24周，雙胎，胎膜破裂，保胎無(wú)效，胎兒娩出………有哭聲?！J(rèn)為應(yīng)該如何處置？如何溝通？,我們涉及的“兒”,＜28周，流產(chǎn)兒,≥28，＜37周，早產(chǎn)兒,≥37，≤4

17、2周，足月兒,≥42周，過(guò)期妊娠兒,病房科學(xué)溝通要點(diǎn),抓住溝通的節(jié)點(diǎn)——入院、治療、出院正確評(píng)估病情設(shè)計(jì)規(guī)范告知文本準(zhǔn)確溝通來(lái)自于對(duì)醫(yī)療法律的準(zhǔn)確理解,二、掌握溝通內(nèi)涵,取環(huán)穿孔,5月12日，患者絕經(jīng)后，在婦幼保健院行取環(huán)術(shù)。術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)腹痛，當(dāng)晚到A院急診并留觀。患者持續(xù)發(fā)熱、腹痛，13日A院請(qǐng)B院外科醫(yī)師會(huì)診，考慮腹腔感染。后因患者經(jīng)腹腔穿刺抽出膿液，出現(xiàn)敗血癥，14日被轉(zhuǎn)入C醫(yī)院，經(jīng)診斷為子宮穿孔、腸管損傷，被施行手術(shù)，

18、切除腸管15cm。,并發(fā)癥的原因,并發(fā)癥：指在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，由另外的因素引發(fā)的新的疾病。手術(shù)并發(fā)癥：指在應(yīng)用手術(shù)治療某一種原發(fā)病即基礎(chǔ)病的過(guò)程中：1、由于患方——手術(shù)創(chuàng)傷的打擊，機(jī)體抵御疾病能力減退，機(jī)體特異質(zhì)，或機(jī)體解剖，由手術(shù)帶來(lái)的身體綜合因素改變變異等。2、由于醫(yī)方——手術(shù)操作失誤，觀察失誤等。,35,現(xiàn)代醫(yī)患溝通,《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查

19、、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)的，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,藥流后,患者停經(jīng)55天，陰道出血一天，B超檢查孕囊32×16mm，未見(jiàn)心搏，診斷難免流產(chǎn)。囑住院予以藥流。兩天后，未見(jiàn)妊娠物排出，予以復(fù)查B超，顯示孕囊34×16mm，胚芽16mm，胎心音見(jiàn)?！?/p>

20、……..,37,“替代方案”的理解和掌握,入院如何告知替代方案？基本情況——醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)——可選擇的替代方案——醫(yī)師建議方案——患者最終意見(jiàn)哪些替代方案？——可逆/不可逆、非手術(shù)/手術(shù)、無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)——藥物、理療、放療、免疫治療、手術(shù)等,病例特點(diǎn)的書(shū)寫(xiě)和意義,首次病程錄要求寫(xiě)： 1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。　　2

21、.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析?！　?.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。,手術(shù)知情同意書(shū)范本,術(shù)前診斷：醫(yī)師建議手術(shù)方案：可供選擇的替代醫(yī)療方案：患者最終選擇方案：麻醉方式：潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：其他： 患者承諾聲明：,錯(cuò)誤出生,孕婦，2月7日至5月24日共5次到醫(yī)院做孕期B超檢查，4次檢查超聲描述均提示，胎兒

22、肢體顯示不滿意或肢體結(jié)構(gòu)無(wú)法完整顯示，臍帶繞頸一周。醫(yī)師在《婦幼保健服務(wù)手冊(cè)》上注明“B超顯示正?！薄：蠡颊咂矢巩a(chǎn)一名女?huà)?，左上肢缺如?一審法院審理,盡管被告對(duì)原告的B超檢查后4次均提示,胎兒肢體顯示不滿意或胎兒肢體無(wú)法完整顯示及臍帶繞頸一周。被告對(duì)原告的產(chǎn)前檢查未明確診斷出胎兒上肢殘缺，醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量確實(shí)存在瑕疵。但殘疾兒的產(chǎn)出，并不是醫(yī)院的醫(yī)療行為所導(dǎo)致，二者之間并沒(méi)有因果關(guān)系。醫(yī)生對(duì)產(chǎn)婦提出終止妊娠的醫(yī)學(xué)建議，必須在產(chǎn)前診斷

23、明確的前提下方能，原告也只有在產(chǎn)前對(duì)胎兒已明確診斷的情況下享有健康生育選擇權(quán)。由于原告在產(chǎn)前診斷中未明確胎兒肢體殘疾，因此，也不存在健康生育選擇權(quán)被侵犯的前提。據(jù)此判決駁回原告的訴訟請(qǐng)求。,二審法院審理,中級(jí)人民法院審理后認(rèn)為，醫(yī)院在對(duì)原告的診治過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，醫(yī)院存在違反法定義務(wù)的行為，母嬰保健法第17條規(guī)定，“經(jīng)產(chǎn)前檢查，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)或者懷疑胎兒異常的，應(yīng)當(dāng)對(duì)孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷；”有侵害結(jié)果的發(fā)生，使原告夫婦未能生出一個(gè)肢體健全的嬰兒；

24、醫(yī)院的行為與損害結(jié)果之間有因果關(guān)系，正是由于該醫(yī)院在發(fā)現(xiàn)或者懷疑胎兒異常后沒(méi)有作進(jìn)一步的產(chǎn)前診斷，提出終止妊娠的醫(yī)學(xué)意見(jiàn)，最終導(dǎo)致肢體殘缺女?huà)氲某錾会t(yī)院主觀上有過(guò)錯(cuò)，作為具有胎兒保健專(zhuān)業(yè)知識(shí)的醫(yī)院，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)知道胎兒出現(xiàn)異常不作進(jìn)一步產(chǎn)前診斷，可能導(dǎo)致出生的嬰兒肢體殘缺，卻沒(méi)有預(yù)見(jiàn)到，或者其已經(jīng)預(yù)見(jiàn)到這個(gè)結(jié)果，但輕信能夠避免。因此，二審法院認(rèn)為，該醫(yī)院的行為符合侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成四要件，應(yīng)承擔(dān)民事侵權(quán)賠償責(zé)任。由于該醫(yī)院行為導(dǎo)致的結(jié)果，致使

25、文女士夫婦及其女兒遭受長(zhǎng)期的痛苦，被上訴人應(yīng)承擔(dān)精神損害賠償責(zé)任。中級(jí)法院對(duì)此案作出終審判決：一、撤銷(xiāo)一審判決；二、被告醫(yī)院應(yīng)賠償上訴夫婦合計(jì)人民幣55萬(wàn)元。,《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》,第十七條 孕婦有下列情形之一的，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)建議其進(jìn)行產(chǎn)前診斷： (一) 羊水過(guò)多或者過(guò)少的； (二) 胎兒發(fā)育異常或者胎兒有可疑畸形的； (三) 孕早期時(shí)接觸過(guò)可能導(dǎo)致胎兒先天缺陷的物質(zhì)的； (四) 有遺傳病家族史或者曾經(jīng)分娩過(guò)先天性嚴(yán)重缺

26、陷嬰兒的； (五) 年齡超過(guò)35周歲的。第二十條 開(kāi)展產(chǎn)前檢查、助產(chǎn)技術(shù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在為孕婦進(jìn)行早孕檢查或產(chǎn)前檢查時(shí)，遇到本辦法第十七條所列情形的孕婦，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行有關(guān)知識(shí)的普及，提供咨詢服務(wù)，并以書(shū)面形式如實(shí)告知孕婦或其家屬，建議孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷。 第二十四條 在發(fā)現(xiàn)胎兒異常的情況下，經(jīng)治醫(yī)師必須將繼續(xù)妊娠和終止妊娠可能出現(xiàn)的結(jié)果以及進(jìn)一步處理意見(jiàn)，以書(shū)面形式明確告知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案，并簽署知情同意書(shū)，若孕婦缺

27、乏認(rèn)知能力，由其近親屬代為選擇。涉及倫理問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)交由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論。,《母嬰保健法》,第十八條 經(jīng)產(chǎn)前診斷，有下列情形之一的，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向夫妻雙方說(shuō)明情況，并提出終止妊娠的醫(yī)學(xué)意見(jiàn)：（一）胎兒患嚴(yán)重遺傳性疾病的；（二）胎兒有嚴(yán)重缺陷的；（三）因患嚴(yán)重疾病，繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命安全或者嚴(yán)重危害孕婦健康的。,附件6、超聲產(chǎn)前診斷技術(shù)規(guī)范,三．　超聲產(chǎn)前診斷應(yīng)診斷的嚴(yán)重畸形根據(jù)目前超聲技術(shù)水平，妊娠16周-24周應(yīng)診斷的

28、致命畸形包括無(wú)腦兒、腦膨出，開(kāi)放性脊柱裂、胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心、致命性軟骨發(fā)育不全等。,四．　技術(shù)程序1．　對(duì)孕婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查的醫(yī)院應(yīng)在孕婦妊娠16周-24周進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，主要內(nèi)容包括：胎兒生長(zhǎng)評(píng)估和胎兒體表及內(nèi)臟結(jié)構(gòu)發(fā)育的檢查。具體操作步驟應(yīng)按醫(yī)院超聲檢查的診療常規(guī)進(jìn)行。如疑有胎兒生長(zhǎng)發(fā)育異常，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診到經(jīng)許可開(kāi)展產(chǎn)前診斷技術(shù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步檢查診斷。2．　對(duì)《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》第十七條規(guī)定的高危孕婦，應(yīng)進(jìn)

29、行早期妊娠超聲檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的異常病例應(yīng)轉(zhuǎn)診到經(jīng)許可開(kāi)展產(chǎn)前診斷技術(shù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步檢查診斷。3．　開(kāi)展產(chǎn)前診斷技術(shù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對(duì)轉(zhuǎn)診來(lái)的可疑病例以及產(chǎn)前篩查出的高危孕婦，應(yīng)在妊娠24周前對(duì)胎兒進(jìn)行全面的超聲檢查并做詳細(xì)的記錄。4．　對(duì)無(wú)結(jié)構(gòu)異常的腔室容積改變，需隨訪后再做診斷。5．　胎兒標(biāo)本采集應(yīng)嚴(yán)格按照介入性超聲操作常規(guī)進(jìn)行。,產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法,《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》已于2002年9月24日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)討論通過(guò)

30、，現(xiàn)予發(fā)布，自2003年5月1日起施行。,關(guān)于孕產(chǎn)期保健告知內(nèi)容,異常情況及時(shí)告知記錄——請(qǐng)注意：書(shū)面記錄非常重要告知內(nèi)容必須遵守法律規(guī)定——請(qǐng)注意：告訴患者須注意事項(xiàng)及檢查內(nèi)容、檢查地點(diǎn)告知必須重點(diǎn)顯示——請(qǐng)注意：約定固定記錄地點(diǎn)，以備下一名醫(yī)務(wù)人員注意到,如何證明患者不配合？,1、基本病情描述2、處理方案3、如果患者拒絕治療，則須由患者簽字；如果患者拒絕簽字，則須載明：患者拒絕簽字4、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知5、后續(xù)處理方案,

31、待產(chǎn)回家,某孕婦，待產(chǎn)。晚上回家，洗澡摔跤，致胎盤(pán)早搏。急來(lái)院胎窘剖宮產(chǎn)，后……,關(guān)于請(qǐng)假單？,請(qǐng)假單的約定,入院告知書(shū)——請(qǐng)寫(xiě)明入院期間未經(jīng)允許，不得擅自離開(kāi)本病區(qū)。患者外出的風(fēng)險(xiǎn)告知——外出期間可能發(fā)生交通事故、跌倒、擦傷、燙傷、骨折、甚至生命危險(xiǎn)等各種危險(xiǎn)，……患者的自認(rèn)與簽字——本人已經(jīng)聽(tīng)取護(hù)士的勸解，但本人堅(jiān)持要求離開(kāi)本病區(qū)，并承擔(dān)本人在外出期間的一切意外，這些與醫(yī)院無(wú)關(guān)。另外，外出的時(shí)間范圍，外出后如何

32、與患者聯(lián)系，聯(lián)系電話等均可以注明。,會(huì)陰撕裂,產(chǎn)婦小燕分娩過(guò)程中，進(jìn)入第二產(chǎn)程，產(chǎn)婦開(kāi)始煩躁，大喊大叫，助產(chǎn)士喊：“安靜，安靜！”這時(shí)，產(chǎn)婦突然雙腿扭動(dòng)、臀部提起，接著，產(chǎn)婦雙腿又收攏，夾緊，助產(chǎn)士趕緊制止產(chǎn)婦，并喊人來(lái)幫忙?！a(chǎn)婦會(huì)陰Ⅲ0撕裂?！挤截?zé)怪助產(chǎn)士沒(méi)有做好，投訴到醫(yī)務(wù)科，要求賠償。,分 析,1、在整個(gè)過(guò)程中，醫(yī)方是否有過(guò)錯(cuò)？為什么？2、您覺(jué)得在哪些環(huán)節(jié)可以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)？3、您覺(jué)得這件事情是否是一次危機(jī)，您將

33、采取什么預(yù)案防范類(lèi)似事件的發(fā)生？,圍產(chǎn)期溝通內(nèi)涵,注意科學(xué)性——正確評(píng)估患者情況注意指導(dǎo)性——應(yīng)盡量采用定量指導(dǎo)性語(yǔ)言注意可變性——可以爭(zhēng)取幫助，或更換分娩方式等,新生兒濕肺,產(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)。12:30分娩一女?huà)耄?415g，Apgar評(píng)分10分。16:00新生兒入病房，面色欠佳，哭聲欠佳，吸痰10ml后，面色略好。一小時(shí)后面色發(fā)紺，轉(zhuǎn)兒科，考慮新生兒濕肺?！诙?5:30死亡。尸體解剖：患兒因肺透明膜形成，伴部分

34、肺不張，肺淤血，符合新生兒呼吸窘迫綜合征，并有動(dòng)脈導(dǎo)管粗大未閉和卵圓孔未閉，導(dǎo)致各臟器組織缺氧，終因呼吸衰竭而死亡。,司法鑒定,1、無(wú)醫(yī)療指征的、未臨產(chǎn)的選擇性剖宮產(chǎn)（家屬要求）與新生兒濕肺發(fā)生有關(guān)，為主要原因。2、新生兒濕肺診斷明確，院方最初3個(gè)小時(shí)對(duì)患兒的病情觀察無(wú)記錄，后續(xù)治療不規(guī)范，對(duì)病情嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，長(zhǎng)時(shí)間低氧血癥致肺部透明膜形成和血液動(dòng)力學(xué)改變，最終患兒因呼吸衰竭而死亡。結(jié)論：一級(jí)甲等醫(yī)療損害，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。,圍生

35、期溝通內(nèi)涵,正確評(píng)估產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后不同情況正確評(píng)估自然分娩兒、有指征剖宮產(chǎn)兒、無(wú)指征剖宮產(chǎn)兒的不同風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)采取預(yù)案無(wú)縫化銜接、流程化操作,胎動(dòng)消失,患者孕36周，訴胎動(dòng)消失一天，晨7:00來(lái)院，直接到產(chǎn)科病房。醫(yī)師聽(tīng)胎心120次/分，開(kāi)出B超單囑其檢查?！颊邤y帶B超報(bào)告單回來(lái)，再測(cè)胎心音消失。………,5W分析,發(fā)生了什么問(wèn)題？What？什么時(shí)候發(fā)生的問(wèn)題？When？誰(shuí)發(fā)生了問(wèn)題？Who？為什么臨床實(shí)踐中會(huì)出現(xiàn)

36、過(guò)錯(cuò)？Why？如何改進(jìn)？How？,危機(jī)應(yīng)對(duì)能力,如何判斷患者風(fēng)險(xiǎn)度？如何準(zhǔn)確溝通告知？溝通告知的節(jié)點(diǎn)是什么時(shí)候？為什么要掌握這些知識(shí)和能力？——循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用,循證醫(yī)學(xué),客觀證據(jù)法律規(guī)定自身情況,三、評(píng)估溝通效果,新生兒股骨骨折,某新生兒，出生后三天。護(hù)士在為新生兒洗澡時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)該嬰兒左側(cè)大腿有包塊，按壓時(shí)嬰兒大哭。經(jīng)攝片提示左側(cè)股骨中段骨折。,分 析,如何處理此類(lèi)事件？請(qǐng)綜合運(yùn)用本次課程觀點(diǎn)進(jìn)行分析,胎心變化

37、,4月12日16：00，產(chǎn)婦孕38周，胎動(dòng)減少入院待產(chǎn)。4月13日晨2：00，助產(chǎn)士聽(tīng)胎心音80次/分，匯報(bào)醫(yī)師，醫(yī)師給予吸氧，左側(cè)臥位處理。胎心音恢復(fù)至120次/分。護(hù)士有記載，醫(yī)師無(wú)記載。4月13日晨8：00交班時(shí)，測(cè)胎心音90次/分，NST檢查有胎減，立即剖宮產(chǎn)。新生兒腦癱。,分 析,在這起案例中，醫(yī)療有無(wú)過(guò)錯(cuò)，為什么？您認(rèn)為助產(chǎn)士如何處理較好？如何在工作中避免類(lèi)似問(wèn)題發(fā)生？,對(duì)《護(hù)士條例》17條理解,護(hù)士在執(zhí)業(yè)活

38、動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。,產(chǎn)后出血,某夜班期間，一外籍產(chǎn)婦產(chǎn)后持續(xù)陰道出血，護(hù)士觀察后匯報(bào)醫(yī)師，醫(yī)師認(rèn)為量不是太多，要求產(chǎn)婦及家屬注意觀察。后產(chǎn)婦出血增多，但產(chǎn)婦未說(shuō)……晨發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦血壓下降