急a型主動(dòng)脈夾層的處理策略

1、急性A型主動(dòng)脈夾層的處理策略,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院劉宏宇 劉宗泓,,急性主動(dòng)脈夾層（Acute aortic dissection）是一類嚴(yán)重威脅人類健康的心血管疾病，尤其是A型主動(dòng)脈夾層。其病情危重，自然死亡率極高。其起病急驟，病情兇險(xiǎn)，藥物治療效果差，死亡率高，只能接受外科手術(shù)治療。據(jù)2010年美國心臟協(xié)會（AHA）統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率為2-3.5人/萬人。按我國人口13億計(jì)算，我國每年新發(fā)急性主動(dòng)脈夾層患者約為30-40

2、萬人。,,急性A型夾層最主要的死亡原因是：心包壓塞（占80%），主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的心衰；主動(dòng)脈分支供血（主要是冠狀動(dòng)脈）障礙。,,目前常用的主動(dòng)脈手術(shù)方案： 1.升主動(dòng)脈置換 2.半弓置換 3.全弓置換如何選擇不同病人的手術(shù)方案？,,有學(xué)者認(rèn)為，為了減少弓部手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免對主動(dòng)脈弓進(jìn)行修復(fù)或只需修復(fù)其近端主動(dòng)脈弓（即半弓置換）。術(shù)后結(jié)果顯示，這一方法可以有效挽救患者生命，術(shù)后死亡率和并發(fā)癥

3、發(fā)生率相對較低。,,,,然而，由于遠(yuǎn)端主動(dòng)脈病變未經(jīng)處理，遠(yuǎn)期隨訪表明有近70%的患者在遠(yuǎn)端主動(dòng)脈仍然存在夾層病變，導(dǎo)致患者因遠(yuǎn)端主動(dòng)脈擴(kuò)張甚至形成動(dòng)脈瘤而需要再次手術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道10年內(nèi)再手術(shù)率達(dá)15-60%。,,近年來，隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高、腦保護(hù)技術(shù)的進(jìn)步以及新型支架材料的應(yīng)用，國內(nèi)外多個(gè)單位采用了更為積極的外科治療策略，即同期替換全部主動(dòng)脈全弓并實(shí)施降主動(dòng)脈象鼻支架手術(shù)。已有多項(xiàng)研究表明，這一方法可以消除弓部夾層并促進(jìn)降主動(dòng)脈假

4、腔的閉合，遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果證實(shí)降主動(dòng)脈近端的假腔閉合率均達(dá)到了100%，從而有效降低了遠(yuǎn)期主動(dòng)脈并發(fā)癥的發(fā)生率和再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。,,2009年，Uchida等對120例急性Stanford A型夾層患者進(jìn)行了研究，其中65例接受了全弓置換加象鼻支架手術(shù)，55例接受了升主動(dòng)脈加半弓置換術(shù)。研究結(jié)果表明，二者早期死亡率無顯著差異，但長期隨訪結(jié)果（平均67個(gè)月）發(fā)現(xiàn)，前者5年生存率達(dá)95.3%，而后者僅為69.0%。5年主動(dòng)脈事件免除率分別為95

5、.7%和73.0%，降主動(dòng)脈近端的假腔閉合率為100%和71% 。,,2011年，孫立忠等報(bào)道采用全弓置換加象鼻支架手術(shù)治療291例A型夾層，其手術(shù)死亡率為僅3.1%，脊髓損傷為2.4%，再次手術(shù)率為2.3%，降主動(dòng)脈近端假腔閉合率為94.2% 。SUN’s手術(shù)可以作為弓部手術(shù)的“標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)。,,,Tsagakis等通過一項(xiàng)國際多中心登記數(shù)據(jù)的回顧研究，報(bào)道了采用該技術(shù)治療A型夾層106例，也獲得了可以接受的手術(shù)死亡率（12%）和較高

6、的降主動(dòng)脈支架周圍假腔的閉塞率（92%）。,,2012年，歐洲的Easo等報(bào)道了針對弓部無破口的DeBakey I型主動(dòng)脈夾層患者手術(shù)策略的研究結(jié)果。該研究納入了德國急性主動(dòng)脈夾層A型注冊處（GERAADA）2006-2010年間接受外科手術(shù)治療的破口局限于升主動(dòng)脈（弓部內(nèi)膜完整無破口）的658例DeBakey I型主動(dòng)脈夾層患者，其中518例接受了升主動(dòng)脈加半弓置換（A組），140例接受了全弓置換和象鼻支架手術(shù)（B組）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組

7、的手術(shù)死亡率略低于B組，但二者沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，精神癥狀發(fā)生率及灌注不良并發(fā)癥發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是該研究未能提供對這些患者遠(yuǎn)期隨訪的結(jié)果。,典型病例,男性，28歲。因劇烈胸痛入院。病人出現(xiàn)意識喪失，心跳呼吸停止。行氣管插管，心肺復(fù)蘇后，心跳恢復(fù)。行CTA檢查示：主動(dòng)脈夾層A型。心包壓塞。術(shù)中發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈破口。行升主動(dòng)脈置換術(shù)后1周出院。,,,,,典型病例,女性，56歲。馬方氏綜合征。因胸悶、胸痛1個(gè)月而入院。檢查后發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈