呼吸衰竭查房

1、呼吸衰竭護理查房,,護理查房目的:通過對22床劉祥華的護理查房，及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭患者的護理問題并督查護理措施是否落實到位，從而提高危重患者護理質(zhì)量。,病情介紹,患者，劉祥華，女，85歲，因費用問題于2015年9月9日9:30分辦理出院再入院。入院時：Tx：36.4℃，心電監(jiān)護示房顫心律：P:46次/分，HR：55次/分，BP：135/70mmHg,淺昏迷狀態(tài)，鼻飼流質(zhì)飲食，呼吸機輔助呼吸，無人機對抗。氣管切開處，無滲血，無水腫，右側(cè)大

2、腿內(nèi)側(cè)皮膚瘀斑，大腿根部腫脹明顯，右腳外翻，大便1次/5-7天，留置導尿，引流出淡黃色尿液,偶有渾濁。9月13日，17:30患者面色潮紅，Tx38.9 ℃,P62次/分， HR：75次/分，R:16次/分，予安乃近0.4gim，體溫漸降，9.14日1:30分Tx38.5 ℃，鼻飼正柴胡沖劑10g，體溫逐漸下降，6:00Tx37.5 ℃，遵醫(yī)囑予抗炎處理。9.14日，21：03分Tx38.6 ℃予安乃近0.4gim，出汗較多，體溫恢復(fù)正常

3、。自理能力評分0分，壓瘡風險評分10分，管道滑脫評分7分，跌倒墜床風險評分0分，MEWS評分4分，深靜脈血栓評分21分。,治療:遵醫(yī)囑予一級護理，氣管切開，機械通氣，抗炎、止咳化痰，改善循環(huán)，活血化瘀，抗凝、營養(yǎng)支持對癥處理，進一步完善檢查。護理予：機械通氣護理，基礎(chǔ)護理，氣切護理，排痰護理，管道護理，排泄護理，安全護理，皮膚護理，膀胱沖洗。,,診斷：1.慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫 2.呼吸衰竭 3.冠心病、房顫 4.心功能4級 5.腦

4、梗塞后遺癥既往史：2011年左股骨干骨折， 2015年2月3日右股骨干粉碎性骨折，慢性支氣管炎5年，冠心病房顫10余年，腦出血史10余年，腦梗塞史4年過敏史：無,,病情回顧：患者五余年來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息，每年發(fā)作超過3個月，多在感冒、勞累后出現(xiàn)，發(fā)作時感胸悶、喘憋，咳嗽、咳痰，痰為黃色膿痰，活動后加重。平時用抗炎藥物治療，病情時有反復(fù)。患者于2月3日摔傷后致右股骨干粉碎性骨折，家屬拒絕手術(shù)及牽引治療，予右下肢肢具外固定。 2

5、015年2月4日受涼后胸悶、喘憋，咳嗽、咳痰再發(fā)并加重收入我科，醫(yī)囑下病重，予抗炎、止咳、化痰、平喘治療，效果不佳，仍有呼吸乏力，痰液不能咳出。于2015年2月7日轉(zhuǎn)入ICU進一步治療。2015年3月1日，因費用問題轉(zhuǎn)入我科。,輔助檢查：9月10日血常規(guī)：紅細胞3.9 X 10*9/L （3.5-5. 5 ）,血紅蛋白117（110-160）g/L, 。紅細胞壓積36中性粒細胞百分比75.5%（50-70） 9月10日：血生化示：

6、白蛋白33g/L （35-50）,總膽紅素：27.7umol/L （5.1-21） 、直接膽紅素：10.0 umol/L、間接膽紅素17.7 umol/L, 鈉：133（136-145）mmol/L，CO2結(jié)合力18(22-32)mmol/L 2015-9-10胸片示：兩肺紋理增多 2015.9.13血常規(guī)：中性粒細胞百分:83% 2015.9.15血培養(yǎng)：大腸埃細菌 2015.9.23胸片示：兩肺未見明顯異常征

7、象 2015.9.24血生化示：白蛋白32g/L， CO2結(jié)合力15.mmol/L 2015.9.24血常規(guī)：血紅蛋白107g/L，紅細胞33.4，中性粒細胞百分比74.5% 2015.9.28痰培養(yǎng)：無致病菌生長，胸苷激酶：4.91Pmol/L 2015.9.23胸片示：兩肺未見明顯異常征象,目前用藥,1.抗炎：頭孢孟多酯2.祛痰：鹽酸氨溴索 3.膀胱沖洗：0.9%NS 500 ml4.解痙平喘：硫酸沙丁

8、胺醇4.8mg tid5.抗血栓：阿司匹林75mg qd6.控制心律：穩(wěn)心顆粒,護理措施,機械通氣護理：病人監(jiān)護：1.）呼吸：觀察患者有無自主呼吸，有無人機對抗，觀察氣道分泌物的色、質(zhì)、量及粘稠度，監(jiān)測血氧飽和度 ，血氣分析。2.）監(jiān)測心律、心率和血壓變化 3.）體溫變化4.）意識狀態(tài) 氣切護理：1.評估2.體位3.病室環(huán)境4.吸痰護理5.氣囊護理6.氣切皮膚護理7.氣道加溫、

9、濕化呼吸機參數(shù)及功能監(jiān)測防止意外：及時傾倒呼吸機管道中的積水防止吸入氣管內(nèi)引起嗆咳和感染,,管道護理：1.懸掛標識2.建床尾護理單3.妥善固定4家屬健康宣教5.嚴格交接班，加強巡視6.正確使用約束帶：（1）認真對患者進行評估，使用約束具后建立床尾護理單。（2）使用約束帶時肢體處于功能位，保證患者舒適安全，長期使用者，2小時松解一次。（3）定期檢查約束部位血液循環(huán)情況并記錄，防止不必要的損傷。,,生活護理1、評估并幫助患

10、者滿足各項生理需要如：鼻飼流質(zhì)飲食口腔護理排泄護理皮膚護理相關(guān)知識宣教,,患者家屬知識宣教飲食指導協(xié)助翻身拍背注意事項用藥安全相關(guān)知識,,皮膚護理：評估根據(jù)要求建立壓瘡護理單氣墊床應(yīng)用定時翻身營養(yǎng)支持,目前仍存在護理問題：,1.清理呼吸道低效:與患者意識障礙導致咳嗽無效有關(guān)2.營養(yǎng)失調(diào):與患者不能經(jīng)口進食，鼻飼喂養(yǎng)不當，吸收差有關(guān)3.便秘:與長期臥床結(jié)腸平滑肌張力減低和腸蠕動減弱等有關(guān)4.壓瘡的危險:與患

11、者長期臥床、活動嚴重受限，皮膚潮濕，營養(yǎng)不足等有關(guān)。5.管道滑脫的風險：與防范意識不強，措施落實不到位有關(guān)6失禁性皮炎可能:與患者小便失禁，皮膚潮濕有關(guān)7潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成,清理呼吸道低效,預(yù)期目標：予翻身拍背，吸痰prn，深部痰液有效排除1）環(huán)境：合適的室溫（20-22℃ ）和濕度（60％ -70％ ）以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，注意通風。2)飲食的護理：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，每天鼻飼溫開水150

12、0ml以上，利于痰液的稀釋和排出。3）定時翻身拍背q2h4）必要時吸痰：每次吸引的時間少于15s兩次抽吸的時間大于3min吸痰動作要迅速、輕柔，在吸痰前、后適當提高吸入氧的濃度，避免吸痰引起的低氧血癥，嚴格無菌操作，避免呼吸道交叉感染5）用藥的護理:遵醫(yī)囑給予祛痰解痙平喘藥物 評價：呼吸機輔助呼吸下，吸痰prn,血氧飽和98%-100%,營養(yǎng)失調(diào)相關(guān)因素：與患者不能經(jīng)口進食消耗較多有關(guān),預(yù)期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀

13、態(tài)護理措施：1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量食物3）保證每日的攝入量4）定時回抽胃管，及時評估胃殘留量。評價：患者淺昏迷狀態(tài)，營養(yǎng)狀況良好,便秘相關(guān)因素：與長期臥床結(jié)腸平滑肌張力減低和腸蠕動減弱等有關(guān),預(yù)期目標：患者大便通暢，無干結(jié)護理措施：1）鼻飼高蛋白高維生素粗纖維食物2）增加鼻飼溫開水，水果汁等刺激胃腸蠕 動流食的次數(shù)3）每日定時予順時針腹部按摩1-2次4）遵醫(yī)囑予調(diào)節(jié)

14、腸道菌群藥物（雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊），必要時開塞露納肛。評價：目前患者大便1次/5-7天,壓瘡的危險相關(guān)因素：與患者活動嚴重受限，皮膚潮濕，營養(yǎng)不足有關(guān),預(yù)期目標：避免壓瘡產(chǎn)生護理措施：1）壓瘡風險評估，建立風險評估單每天評估。2）使用氣墊床3）嚴密觀察皮膚情況，定時更換臥位，避免拖、拉4)保持衣物、床單元平整、干燥，如有潮濕及時更換5）營養(yǎng)支持。評價：未發(fā)生壓瘡,管道滑脫的風險,預(yù)期目標：各導管固定穩(wěn)妥且通暢護理

15、措施：1）床頭懸掛防滑脫標識提醒護士及其他醫(yī)務(wù)人員警惕，進行管道滑脫風險評分并按級采取相應(yīng)措施。2）妥善固定各管道并標識外露長度，防止滑脫。3）加強宣教，告知患者家屬置管的目的和注意事項4）嚴格交接班，及床頭交接班。5）正確使用約束帶，嚴密觀察皮膚色澤5）一旦發(fā)生管路滑脫，應(yīng)及時執(zhí)行管路滑脫的應(yīng)急預(yù)案評價：各導管固定穩(wěn)妥且通暢,失禁性皮炎可能相關(guān)因素：與患者小便失禁，皮膚潮濕有關(guān),預(yù)期目標：避免失禁性皮炎1）病室溫度適

16、宜 2）保持衣物、床單元干凈、平整 3 及時給予便后護理4）保持皮膚清潔干燥，易潮濕部位及時擦干并擦拭紫草油等5）嚴密觀察皮膚狀態(tài)評價：沒有發(fā)生皮炎,潛在并發(fā)癥：呼吸機相關(guān)性肺炎,1.將床頭抬高30度2.正確翻身拍背，利于痰液引流3氣囊壓力保持在正常范圍 （20厘米水柱） 4吸痰時無菌操作，吸痰前后醫(yī)務(wù)人員做好手衛(wèi)生5呼吸機螺紋管和濕化器每周更換1-2次，集水器處于低位，冷凝水及時傾倒，避免逆流。6濕化器加水

17、使用無菌用水，每天更換。,潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成 深靜脈血栓形成與患者年齡、臥床、慢性病、骨折有關(guān)護理措施：1）保持大便通暢2）抬高下肢20℃。3）每2h翻身，軸線翻身，肢體處于功能位，被動屈伸按摩下肢4） 踝泵運動,呼吸機使用前的例行檢查步驟,1、主機電源氣源是否連接好。 是□否□2、整套外部管道是否連接好。 是□否□a濕化器開關(guān)是否打開。 是□否□b濕化是否注水。（水面應(yīng)不高于要求線） 是□否□c溫度是

18、否調(diào)制在35~37℃。 是□否□d萬向架固定管道，確認積水杯是否在最低位。 是□否□↑,,3、接上模肺通氣試機（在控制模式下進行）是否是急救時或上次維護后已證實機器處于良好的備用狀態(tài)，可簡化以下步驟，只進行1、2、3a即可。 是□否□a吸氣呼吸流量檢測——分鐘通氣量/潮氣量設(shè)置值與監(jiān)測值是否一致（允許50ml的誤差）。 是□否□b觸發(fā)靈敏度的檢測——將其值設(shè)置在2擠壓模肺，是否能夠觸發(fā)機器送氣。 是□否□c P

19、EEP的檢測——觀察壓力基線是否與設(shè)置值一致，偏差小于10%。 是□否□,,d吸入氣體氧濃度檢測——按純氧2分鐘通氣定標即可。 是□否□e管路脫落報警檢測——取掉模肺，機器是否報警。 是□否□f氣密性檢查和壓力上線報警（是否漏氣）——先將壓力上限報警值設(shè)置在60cmH2O后取掉模肺，堵住Y型管觀察是否4、是否通過上述檢查用于病人。 是□否□,,這是上海好司機劉銀寶，大面積腦梗死蘇醒后上海華東醫(yī)院機械通氣護理,謝謝觀賞！,