外科手外傷教學(xué)查房

1、教學(xué)查房,右手絞傷,,,目錄,1、疾病介紹,2、護(hù)理評(píng)估,3、護(hù)理診斷,4、護(hù)理目標(biāo),5、護(hù)理措施,6、護(hù)理評(píng)價(jià),7、健康教育,一、疾病介紹 　手外傷多為綜合傷，常同時(shí)伴有皮膚、骨、關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)和血管損傷，完全或不完全斷指、斷掌和斷腕等也有發(fā)生。,,手部解剖皮膚 皮下 肌肉 肌腱 神經(jīng) 血管 骨 關(guān)節(jié) 韌帶,手的姿勢(shì)及功能,休息位：半握拳筆狀　 腕關(guān)節(jié)背伸10～

2、15度 輕度尺偏，手指半屈曲 拇指輕度外展臨床意義： 分析手部創(chuàng)傷的基礎(chǔ) 包扎的原則 最穩(wěn)定的姿勢(shì) 骨折復(fù)位后穩(wěn)定 肌腱修復(fù)確定張力的位置,手的功能位,

3、握小球或茶杯的姿勢(shì) 腕背伸15-25度， 拇指外展，對(duì)掌， 掌指及指間關(guān)節(jié)微屈臨床意義： 根據(jù)不同需要，很快產(chǎn)生不同動(dòng)作 （張手、握拳等），是手部各種組織 創(chuàng)傷外固定包扎的依據(jù)手的功能：按壓、捏夾、握持,1、機(jī)械性因素（銳器切割、鈍器撞擊、重物擠壓、火器）,手外傷的原因：,2、物理因素（高溫、寒冷、電流、放射線、激光、聲波）,3、化學(xué)因素（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、毒氣）

4、,二、病因：1、機(jī)械性因素（銳器切割、鈍器撞擊、重物擠壓、火器） 2、物理因素（高溫、寒冷、電流、放射線、激光、聲波） 3、化學(xué)因素（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、毒氣） 4、生物因素（動(dòng)物的咬、抓、蜇傷）,4、生物因素（動(dòng)物的咬、抓、蜇傷）,,,臨床表現(xiàn)： 1、局部表現(xiàn)：a、疼痛（疼痛的程度與創(chuàng)傷程度、部位、性質(zhì)、范圍、炎癥反應(yīng)強(qiáng)弱及個(gè)人耐受力有關(guān)）

5、 b 、腫脹（因局部出血及液體滲出有關(guān)） c、傷口和出血 d、功能障礙（因局部組織結(jié)構(gòu)破壞、疼痛、腫脹或是神經(jīng)系統(tǒng)損傷所致。） 2、全身表現(xiàn)：a 、體溫升高（一般不超過(guò)38.5度） b、全身炎癥反應(yīng)綜合征（體溫>38度或90次/分鐘；呼吸>20次分鐘；paCO2<32mmHg）,,手部創(chuàng)口——部

6、位、性質(zhì)、程度、缺損血管損傷——血循環(huán)——斷指（掌、腕）再植神經(jīng)損傷——感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)肌腱損傷——屈、伸指肌腱——運(yùn)動(dòng)骨關(guān)節(jié)損傷——骨折——X線平片,手外傷的檢查與診斷,,輔助檢查,1、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、糞便）2、影像學(xué)檢查（X線、CT、MRI）3、診斷性穿刺和置管檢查,姓名：莊清龍性別：男 過(guò)敏史：無(wú)年齡：24歲 床號(hào)：2住院號(hào)：355082診斷：右手絞傷,案例分

7、析,病史介紹：,患者緣于入院前2小時(shí)在工作時(shí)不慎被機(jī)器絞致右拇示中指損傷，當(dāng)即出現(xiàn)右拇示中指持續(xù)性劇烈疼痛、出血，但無(wú)面色蒼白、出冷汗、四肢冰冷，無(wú)意識(shí)障礙、四肢抽搐等其他不適，現(xiàn)場(chǎng)簡(jiǎn)單包扎止血后急診于我院，拍片示：右手未見(jiàn)明顯骨折征象。經(jīng)檢查后門診擬“右手機(jī)器絞傷”收住我科。,,入科查體： 體溫 36.7℃ 、脈搏 83次/分、 呼吸 19次/分、血壓 128/82mmHg ?？魄闆r ：右拇指指甲脫落，甲床中段見(jiàn)約0.5cm橫

8、行裂口。右示指自中節(jié)近端以遠(yuǎn)掌側(cè)皮膚軟組織順行撕脫，僅橈側(cè)少許皮膚與近端指體相連，撕脫部分顏色暗紅，感覺(jué)遲鈍，充血反應(yīng)稍慢；右示指指體顏色紅潤(rùn)，皮溫張力可，尺側(cè)感覺(jué)遲鈍。右中指自中節(jié)中段以遠(yuǎn)掌側(cè)皮膚軟組織順行撕脫，僅中節(jié)橈側(cè)少許指腹與近端指體相連，撕脫部分皮膚軟組織顏色紅潤(rùn)，充血反應(yīng)正常；右中指末梢顏色紅潤(rùn)，感覺(jué)稍遲鈍；傷口較多滲血，輕度污染；余無(wú)特殊。,查體,二、護(hù)理評(píng)估,1、受傷史暴力性質(zhì)（機(jī)器絞傷）2、患肢疼痛,功能障礙等情況（

9、右拇示中指持續(xù)性劇烈疼痛、出血、感覺(jué)遲鈍）3、心理社會(huì)狀況（緊張、焦慮）4、X線攝片檢查結(jié)果（拍片示：右手未見(jiàn)明顯骨折征象）,三、護(hù)理診斷,1、疼痛 與創(chuàng)傷、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)2、焦慮 與突發(fā)創(chuàng)傷后短暫?jiǎn)适钭岳砟芰皳?dān)心疾病預(yù)后有關(guān)3、組織完整性受損 與組織器官受損傷、結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)4、有感染的危險(xiǎn) 與局部組織損傷、術(shù)后傷口滲血滲液有關(guān)5、生活自理障礙：與手部功能障礙有關(guān)；6、自我形象紊亂：與手功能改變有關(guān)；

10、7、潛在廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期患肢制動(dòng)，活動(dòng)受限和減少有關(guān)。,,,,,四、護(hù)理目標(biāo),1、患者自述疼痛逐漸減輕。2、患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療。3、患者的傷口得以妥善處理，受損組織逐漸恢復(fù)。4、提高生活自理能力，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。5、并發(fā)癥及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和處理。,五、護(hù)理措施,一、術(shù)前準(zhǔn)備及健康指導(dǎo) （1）協(xié)助患者患者完成各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，遵醫(yī)囑糾正水電介質(zhì)失衡和血容量的不足，以提高手術(shù)耐受性。 （2）心理支持 手外科

11、患者因突遭傷禍，心理較脆弱，病人角色缺如，需急診手術(shù)，沒(méi)有任何心理準(zhǔn)備，傷口出血多，疼痛難忍，備感恐懼焦躁，及時(shí)心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)信心，放下思想包袱，以良好的心態(tài)積極配合治療。,二、術(shù)后護(hù)理及健康指導(dǎo)（1）疼痛護(hù)理和禁煙指導(dǎo) 疼痛、精神緊張是引起血管痙攣導(dǎo)致血管危象的重要因素，耐心細(xì)致地向患者解釋，讓患者在疼痛時(shí)就要告訴醫(yī)生，采取止痛措施，術(shù)后3天常規(guī)使用止痛藥，執(zhí)行各種治療、護(hù)理操作時(shí)要輕柔，以減輕或避免疼痛，同時(shí)注

12、重心理護(hù)理，消除患者的緊張心理。術(shù)后絕對(duì)禁止吸煙，因?yàn)槲鼰熂氨粍?dòng)吸煙，手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，不利于組織恢復(fù)。（2）妥善護(hù)理傷口 進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌原則;遵醫(yī)囑使用抗菌消炎藥物，肌注TAT，預(yù)防破傷風(fēng)感染。,（3）心理護(hù)理 經(jīng)常巡視病房，與病人交談，使其感受到醫(yī)護(hù)人員的熱情，以便了解病人的心理狀態(tài)及與病情有關(guān)的思想情緒，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)信息。如術(shù)后可能由于疼痛及不知道術(shù)后效果如何，病人常出現(xiàn)焦慮不安、情緒不穩(wěn)定現(xiàn)象

13、，此時(shí)應(yīng)耐心地啟發(fā)和疏導(dǎo)病人，使其配合治療，激發(fā)其戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，以達(dá)到預(yù)期效果。,（4）體位護(hù)理 病人取舒適的臥位 ，患肢用墊枕抬高，略高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈血的回流，減輕腫脹，病人坐位或站立時(shí)應(yīng)將患肢用前臂吊帶懸吊于胸前或上舉患肢。（5）應(yīng)密切觀察患肢手指末端皮膚的色澤、溫度、彈性、感覺(jué)等情況，如發(fā)現(xiàn)皮膚蒼白或發(fā)紺、皮溫低、顯著腫脹或指腹萎陷等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，還要密切觀察傷口敷料有無(wú)松脫、移位、滲出

14、及滲出物的顏色、性質(zhì)等情況。,（6）飲食護(hù)理 由于傷口疼痛、心情焦慮等原因，患者食欲差，進(jìn)食少，體質(zhì)虛弱。應(yīng)向患者說(shuō)明飲食的重要性，鼓勵(lì)患者患者進(jìn)高熱量、高蛋白、多纖維素等易消化食物，以提高手術(shù)耐受性。,,（7）術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后3日開始進(jìn)行手指功能鍛煉，指掌關(guān)節(jié)伸屈與肩關(guān)節(jié)的上舉外展與內(nèi)收屈曲活動(dòng)，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)（植皮者不宜早期活動(dòng)），患者功能鍛煉時(shí)注意活動(dòng)度，避免血管、神經(jīng)、肌腱吻合口斷斷指再植裂。觀察原

15、失去神經(jīng)支配的區(qū)域是否有所恢復(fù)，麻木區(qū)的范圍有無(wú)縮小，手指活動(dòng)功能,肌肉增長(zhǎng)等神經(jīng)恢復(fù)情況，注意避免損傷、燙傷及凍傷。也可利用簡(jiǎn)單物體幫助鍛煉，以增加患者鍛煉的興趣和效果，如揉核桃、乒乓球或健身球以鍛煉手指的屈、伸、外展、內(nèi)收和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。,,,,,六、護(hù)理評(píng)價(jià),通過(guò)合理的治療和護(hù)理，患者疼痛有所緩解，情緒趨于穩(wěn)定，能積極配合治療；體溫正常，傷處愈合良好，未發(fā)生感染征象。,七、健康教育,（1）講究衛(wèi)生，及時(shí)修剪指甲，保持傷口周圍皮膚清潔