外科病歷書寫與體檢

1、外科病歷書寫及體檢,病 歷,是診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和是醫(yī)務人員通過問診、查體、實驗室及器械檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動得到有關資料，并進行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療工作總結。具有法律效應,病 歷,反映疾病全過程，是臨床醫(yī)師進行正確診斷、抉擇治療和制定預防措施的科學依據。反應醫(yī)療管理、醫(yī)療質量和業(yè)務水平、臨床教學、科研和信息管理的重要資料考核醫(yī)務人員醫(yī)德、評價醫(yī)療服務質量

2、、醫(yī)院工作業(yè)績的主要依據。,提 綱,,,一、病歷組成二、病歷書寫基本規(guī)則三、首頁填寫四、入院記錄書寫內容及要求五、病程記錄及其它記錄書寫內容及要求六、門診病歷書寫內容及要求,一、病歷組成,二、基本規(guī)則,2、病歷用藍黑/碳素墨水書寫需復寫的資料可用圓珠筆書寫（出院記錄）修改、簽名用紅筆3、門診病歷及時書寫；急診病歷在接診同 時或處置完成后及時書寫4、住院病歷、入院記錄應于次日上級醫(yī)師 查房前完成，最遲應與

3、患者入院后24小 時內完成,5、危重病人的病歷應及時完成因搶救危急患者未能及進書寫病歷的，應在搶救結束6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間，詳細記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程和向患者及其近親屬告知的重要事項等有關資料。,6、修正方法： 應在錯字、錯句上用“ ” 標示，不得采用刀刮、 膠粘、涂黑、剪貼等方法修正。修改下級醫(yī)師書寫的病歷應保持原記錄清楚可辨，修改后簽名，并注明修改時間，修

4、改病歷應在 72小時內完成。 “…………。2003-02-26 ××× ×××”,,,,7、疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱應符合 ICD-10規(guī)范要求。如：尿感、功血。8、各項記錄應注明年、月、日，采用8位數(shù)表示。急診、搶救記錄應注明至時、分，采用24小時制： “ 2003 －01－20，15：08 ”9、各種表格欄填寫完

5、整，無內空者劃“－” 各張病歷用紙眉欄、頁碼均須填寫完整。,,,10、凡藥物過敏者，應在病歷中用 紅筆 注明過敏藥物的名稱。11、各項記錄書寫結束時應在右下角簽全名，字跡應清楚易認。 上級醫(yī)師審核簽名在署名醫(yī)師的左側，并以斜線相隔。12、各種檢查報告單應分類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。,三、住院病案首頁填寫說明及要求,首頁示范,首 頁 示 范,首 頁 示 范,首 頁 示 范,,三、住院病案首頁填寫說明及要求

6、,空格填法： 一個項目多個空格，只在第一空格處填寫：“－”（如：－ 年 月 日）；醫(yī)療付款方式的空格打鉤；其他欄目有空格則填寫適當數(shù)字。,,,,實際住院天數(shù)：入、出院算一天術前住院天數(shù)：入院日與手術日算一天門（急）診診斷： 以住院單上為準入院后確診日期：明確診斷的日期，必須與病程記錄中的記錄相一致。,入院時的情況危：生命體征不平穩(wěn)，直接危脅生命，需立即搶救急：病情緊急，但不影響生命者，但必須及時處置者

7、一般：除上述兩種情況以外。,入院診斷主治醫(yī)師認可的診斷出院診斷之主要診斷只有一個疾病本次住院過程中對身體危害最大、花費精力最多、住院時間最長，即本次重點治療的疾病選擇特異性疾病，指明疾病的具體情況已確定病因及病變部位診斷，不應使用癥狀診斷，應將癥狀與病因合并書寫（如：胃潰瘍并出血）產科的主要疾病則是主要并發(fā)癥或伴隨疾病，否則用“單胎順產”,出院診斷之二其他診斷：除主要診斷和院內感染院內感染：為主要疾病時，可填在主要疾病

8、中，但在醫(yī)院內感染欄目中還重復填寫病理診斷和尸檢診斷病理診斷：各種活檢、細胞學檢查、手術切除標本的病理診斷尸檢診斷：尸體解剖的主要疾病診斷。,出院情況治愈、未愈、好轉按省廳《疾病臨床診斷和療效標準》其他包括：正常分娩、計劃生育、未治、轉院、自動出院和因其他原因而離院的患者。診斷符合符合：主要診斷與相比較的前三項診斷之一相符時計為符合不符合：主要診斷與相比較的前三項診斷不相符不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷

9、，因而無法作出判別。,臨床與病理出院診斷為腫瘤，無論病理診斷為良惡性，均為符合出院診斷為炎癥，無論是特異性感染或非特異性感染，均為相符病理診斷與出院診斷前三項診斷之一相符者計為符合病理診斷未作診斷結論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關者為不肯定。,搶救次數(shù)與成功標準,指對生命體征不平穩(wěn)患者的搶救對于危重患者的連續(xù)性搶救使其病情得到緩解，按一次搶救成功計算經搶救成功的患者，病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)危重情況需要搶救，按第二次

10、搶救計算有數(shù)次搶救，最后一次死亡，則前幾次為成功，最后一次為失敗慢性消耗性疾病的臨終前救護，不按搶救次數(shù)計算每一次搶救均有病程記錄，否則不按搶救計算危重病診斷和搶救成功標準按省廳危重病診斷標準和搶救成功標準執(zhí)行,四、入院記錄的書寫及要求,1、主訴 癥 狀+部位+時間(如：轉移性右下腹痛9小時)能導致第一診斷＜20字 特殊情況下，寫出本次住院的目的 如：確診胃癌二年，入院第三次化療

11、切開復位內固定術后二年，入院取內固定 B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，要求入院手術,2、現(xiàn)病史,現(xiàn)病史內容及格式 發(fā)病情況；主要癥狀特點及發(fā)展變化情況；伴隨癥狀；發(fā)病后診療經過及結果。睡眠、飲食等一般情況的變化。與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。 與本病無緊密關系，但本次住院過程中確需治療的其他疾病。另起一段記錄,舉例,主 訴：上腹部持續(xù)性疼痛2小時。現(xiàn)病史：中午喝白

12、酒6兩左右，飯后2小時突發(fā)上中腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，疼痛如刀割樣，向腰背部放射。伴惡心、嘔吐2次，為胃內容物，非噴射狀。無心慌及冷汗。起病后到當?shù)蒯t(yī)院就診，測體溫38.5℃，血壓110/80 mmHg，對癥 治療無明顯緩解后來我院治療。入院時，二便正常。,3、既往史,既往健康狀況疾病史傳染病史預防接種史手術史外傷史輸血史藥物過敏史,出生地及居留地，疫水接觸史、地方病或傳染病流行地及接觸情況生活習慣及嗜好職業(yè)和工作

13、條件冶游史婚姻史月經生育史：足月分娩數(shù)-早產數(shù)-流產數(shù)或人流數(shù)-存活數(shù),4、個人史,（1）一般體檢 生命體征、一般狀況、皮膚粘膜、淋巴結、頭頸部、胸部、腹部、脊柱四肢、神經系統(tǒng)（2）?？茩z查 腹部體檢 甲狀腺、乳腺體檢 肛門指檢,5、體格檢查,視診 ：外形、腹壁靜脈、胃腸型蠕動波、皮疹、手術疤痕觸診 ：腹壁緊張度、壓痛反跳痛、肝膽脾觸診、腹部腫塊 （大小、形態(tài)、質地、表面

14、、邊界、壓痛、活動度）、振水 音叩診 ：腹部移動性濁音、肝臟叩診、腎臟叩診、膀胱叩診聽診 ：腸鳴音,腹部體檢,視診 ：大小、對稱觸診 ：雙手觸診（前、后）、單手觸診 腫塊（大小、質地、表面、邊界、壓痛、隨吞咽活動度） 分度 I 度——不能看出腫大但能觸及 II 度——能看到腫大、能觸及但在胸鎖乳突肌以內 III 度——超

15、過胸鎖乳突肌聽診 ：血管音,甲狀腺體檢,乳腺體檢,視診 ：對稱性、外觀、乳頭、皮膚回縮觸診 ： 體位——坐位或仰臥位 觸診順序——外上、外下、內下、內上、乳頭 腫塊——大小、質地、表面、邊界、活動度 腋窩及鎖骨上淋巴結觸診,肛門指檢,適應癥 ：肛腸疾病、胃腸惡性腫瘤、前列腺疾病、某 些婦科疾病等常用體位：胸膝臥位、左側臥位、截

16、石位觸診內容：肛門括約肌緊張度、粘膜是否光滑、有無波 動感、有無腫塊（距肛緣距離、定位、大小 、質地、表面、活動度、觸痛）、退出后指 套有無血跡或膿液,6、實驗室及器械檢查,腹部B超（2002-12-21，玄武 醫(yī)院）：急性膽囊炎、膽囊結石伴膽總管上段輕度擴張。,舉例：,記錄與診斷相關的實驗室和器械

17、檢查及其結果。,7、診斷,（1）、初步診斷（2）、入院診斷（3）、修正診斷 確定診斷 補充診斷,,,（1）初步診斷,初步診斷：主要疾病 次要疾病 伴發(fā)疾病 難以診斷的疾病“…？” 某癥狀待診或待查

18、 如：發(fā)熱待查 （1）腸結核？,（2）入院診斷,與初步診斷相同： 主治醫(yī)師：××× 年 月 日

19、與初步診斷不同： 入院診斷：1、 2、 主治醫(yī)師： 醫(yī)師簽名 年 月 日,注意

20、,住院過程中增加新診斷或轉入科對轉出科診斷的修改，不宜在住院病歷、入院記錄上增補或修正，只在接收記錄、出院記錄、病案首頁上書寫，同時于病程記錄中說明其依據。,（3）修正診斷,癥狀待診 初步診斷、入院診斷不完善 修正診斷 術前、術后診斷不符合,,修正診斷：1、 2、 醫(yī)師職稱：醫(yī)師簽名 年 月 日（住院醫(yī)師用籃筆）,五、病程記錄及

21、其他記錄書寫要求,病程記錄是指繼住院病歷或入院記錄后，經治醫(yī)師對患者病情診療過程所進行的連續(xù)性記錄。 （一）、查房記錄 （二）、交（接）班記錄 （三）、轉科、接收記錄 （四）、病例討論記錄 （五）、手術記錄 （六）、麻醉記錄 （七）、出院（死亡）記錄,（一）、查房記錄,1、首次病程記錄 2、住院醫(yī)師查房記錄3、上級醫(yī)師查房記錄,1、首次病程記錄書寫內容及格式,（1）內容

22、 患者一般情況。入院原因。病史摘要。初步診斷，診斷依據。鑒別診斷。診療計劃。（2）要求 當日當班（8小時內）完成（3）格式 首次病程記錄包含兩種格式： 診斷明確患者首程格式 診斷不明確患者首程格式,診斷明確患者首程格式：,2003－01－20 患者， × × × ，性別，年齡，入院原因。摘要記述和分析疾病特征

23、。初步診斷，診斷依據。診療計劃。 醫(yī)師簽名,診斷不明患者首程格式：,2003－01－20 患者，×××，性別，年齡，入院原因。摘要記述和分析疾病特征。 擬診依據及 主要鑒別診斷。診療計劃。 醫(yī)師簽名,2、住院醫(yī)師查房記錄,（1）記錄內容： 患者自覺癥狀的變化 新癥狀的出現(xiàn)及體征改變 并發(fā)

24、癥的發(fā)生 病情轉歸的預見、診療計劃 實驗室及器械檢查結果及分析 重要醫(yī)囑的更改及事由 他科會診意見及執(zhí)行情況 患方的要求及意見,（2）記錄時間,危重患者 隨時記，每天至少1次 病情穩(wěn)定患者 每3天記1次 病情穩(wěn)定的慢性病或恢復期患者

25、 最長5天記1次 手術后患者 連續(xù)記錄3天,（3）記錄格式,2003－01－22 患者自覺癥狀。醫(yī)師的查體情況。實驗室、器械檢查結果及分析判斷。會診意見及執(zhí)行情況。重要醫(yī)囑的更改及事由。對病情、預后、主要治療反應和預見?；颊呋蚱浣H屬及有關人員的反應及請要求。

26、向患者或者其近親屬、代理人等介紹病情的談話要點（必要時可請其簽字）。 2003-01-25 × × × × × ×,,3、上級醫(yī)師查房記錄,（1）記錄內容： 病史、體征的補充 診斷依據 鑒別診斷的分析 診療計劃 國內外診療新

27、進展,（2）記錄時間,新病人、手術后病人 48小時內應有主治醫(yī)師查房記錄。 疑難、危重病人 需及時有科主任或副主任醫(yī)師以上職稱人員的查房記錄。普通病人 每周要有上級醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房記錄應于查房結束后及時完成，并請上級醫(yī)師審閱簽名,（3）記錄格式,2003－01－21 ×××副主任醫(yī)師查房記錄

28、… …。上級醫(yī)師對病情的分析。入院診斷及診斷依據，鑒別診斷，診療計劃。 國內外新進展。 × × × × × ×,,舉例,2003-01-22 × ×主治醫(yī)師查房記錄 … …。 × ×主治醫(yī)師查房認為：患者以發(fā)熱起病，具有發(fā)熱、頭痛、嘔吐三大腦膜

29、炎主要癥狀，頸抵抗、病理癥陽性，說明中樞神經系統(tǒng)感染明確存在。結合腦電圖提示的腦實質廣泛輕度異常，和腦脊液檢查提示的壓力高、外觀清、蛋白增高的結果，該患者考慮為：結核性腦膜炎。治療上先給予異煙肼、吡嗪酰胺、鏈霉素三聯(lián)抗癆治療；同時作好對癥處理，針對患者頭痛、癲癇發(fā)作可采取甘露醇脫水、大侖丁抗癲癇；因患者抗癆藥物和甘露醇同時使用，應注意監(jiān)測肝腎功能和電解質。

30、 × × × × × ×,,（二）交（接）班記錄,交班記錄應在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄由接班醫(yī)師在接班后24小時內完成交班記錄緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班記錄書寫，不另立一頁，要求在橫行適中位置標明“交班記錄”或“接班記錄”字樣,交班內容：主要病情、診斷治療經過、手術方式和術中發(fā)現(xiàn)、計劃進行而尚未實施的操作、特殊檢查和

31、手術、目前病情和存在的問題、今后的診療意見、解決方法和其他注意事項接班記錄：在復習病歷基礎上，再重點詢問和體格檢查，簡明扼要，著重書寫今后的診療具體計劃和注意事項,入院3天內的病例可不書寫“交接班記錄”，但接班醫(yī)師應接班24小時內書寫較詳細的病程記錄。,（三）、轉科、接收記錄,1、轉科記錄 完成時間 轉科前完成。 書寫格式 不需另立專頁，但要有標識

32、。 書寫內容,書寫內容包括：,入院日期、轉科日期 患者一般情況 主要病情 入院診斷 診治經過 目前情況 注意事項,2、轉入記錄,,完成時間 轉科后24小時

33、完成 書寫格式 另立專頁 要有標識 書寫內容,書寫內容包括：,入院日期、轉入日期 患者一般情況 轉入前病情 轉入原因 轉入后的問診、體檢及重要檢查結果 轉入后診斷 治療計劃,（四）、病例討論記錄,疑難病例討論記錄、手術前討論記錄、死亡病例討論記錄除死亡討論記錄外，不另頁，要有標識，在橫行適中應有“疑難（手術前）病例討論記錄”,疑難病例討論記錄,由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持內容：討

34、論日期、主持人及參加人員姓名、職稱、病情簡介，診治難點，與會討論難點。記錄者簽名，主持人總結并簽名。,手術前討論記錄,甲、乙類手術和特殊手術必須進行手術前討論。擬施手術方式、術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論記錄。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上人員主持,手術前討論記錄,記錄內容：討論日期、主持人及參加人員的姓名、職稱、術前準備情況、手術指征、手術方式、手術體位、入路、切口、手術步驟、術中注意事項、預后估計、麻醉和術中及術后可能出

35、現(xiàn)的意外及防范措施。記錄人簽名、主持人總結并審簽。,死亡討論記錄,科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持時間：患者死亡一周內進行內容：討論日期、地點、主持人和參加人員的姓名、職稱、職務，患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、死亡日期和時間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷）,參加者發(fā)言紀要、重點記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經驗教訓及本病國內外診治進展等記錄者簽名、主持人總結并審簽。,手術

36、前小結,經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，緊接病程記錄，在橫行適中位置標明：手術前小結內容：1、一般項目（患者姓名、性別、年齡、婚姻、床號、住院號） 2、病歷摘要 3、術前診斷 4、診斷依據,術前小結內容,5、手術指征6、擬手術名稱、方式、手術日期7、擬行麻醉方式8、術前準備情況：術前討論、手術審批、手術意見書、其他術前準備9、如為表格式，由按表格要求填寫。,（五）手術記錄,

37、（1）完成時間 手術后及時（當日當班）完成 （2）書寫責任者 手術者。 第一助手（特殊情況下），需手術者簽名。,術后病程記錄,另立一頁，在橫行適中位置標明“術后記錄”由術者或一助于術后即時完成內容：手術時間、麻醉方式、術中診斷、手術方式、手術簡要經過、引流物、術后處理措施、術后應特別注意觀察的事項等術后連記三天、后按病程記錄

38、要求進行傷口情況及拆線日期應在術后病程記錄中反映。,（六）麻醉記錄,麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。另立專頁內容包括：患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名局部麻醉，除需麻醉監(jiān)測外，可不填寫麻醉記錄單。,麻醉后隨防記錄,麻醉后對患者進行隨防應達到72小時，麻醉并發(fā)癥及處理情況應分別記錄在麻醉記錄單和病歷的病程記錄中，72小時內完成麻醉后隨防記錄和麻

39、醉總結,（七）出院（死亡）記錄,完成時間： 出院記錄： 患者出院時及時完成 死亡記錄： 患者死亡后24小時內 書寫格式： 按表格規(guī)定要求填寫完整 強調3個方面：診療經過 出院時情況 隨防要求,各項病程記錄時間要求,當日當班（8小時內）

40、完成： 首次病程記錄 手術記錄（診療操作記錄） 疑難、危重病人的上級醫(yī)師查房記錄 當日（24小時內）完成： 入院記錄 轉科、接收記錄 交（接）記錄,各項病程記錄時間要求,48小時內完成： 新病人、主治醫(yī)師查房記錄 手術后病人 一周內完成： 死亡病例討論記錄,各項病程記錄時間

41、要求,住院醫(yī)師查房記錄： 危重患者—— 隨時記，每天至少1次 病情穩(wěn)定患者—— 至少3天記1次 病情穩(wěn)定的慢性病或恢復期患者 —— 最長5天記1次 手術后患者—— 連續(xù)記錄3天,需要關注的幾個問題,（一）知情同意書的問題 1、知情同意書的使用范

42、圍 特殊檢查 特殊治療 手術治療 實驗性臨床醫(yī)療 醫(yī)療美容,2、使用權限 院方： 主治醫(yī)師 患方： 患者本人 患者近親屬 患者法定代理人或關系

43、人 被授權的醫(yī)療機構負責人 3、強調：醫(yī)療美容必須患者本人或監(jiān)護人簽字,（二）、24小時入（出）院記錄 24小時入院（死亡）記錄 1、使用范圍 入院不足24小時出院的患者 入院不足24小時死亡的患者 2、病歷要求 （1）24小時入（出）院患者 24小時入（出）院記

44、錄 病程記錄（含搶救記錄）等,（2）24小時入院（死亡）患者 24小時入院（死亡）記錄 病程記錄（含搶救記錄）等 死亡討論,六、門急診病歷書寫內容及要求,1、就診日期 門診病人 年、月、日 急診病人 年、月、日、時、分2、

45、?？崎T診的藍色印章 × × 醫(yī)院× ×科門診 × × 醫(yī)院× ×科急診,3、病歷內容記錄要求,（1）初診患者 主訴 癥狀及持續(xù)時間 現(xiàn)病史 起病日期、主要癥狀、診治情況 體檢 陽性體征，重要的陰性體征 實驗室及器械檢查或會診記錄 初步診斷

46、 處理措施,（2）復診患者,復診概念： 就診醫(yī)院、就診科別、就診病種相同 病歷記錄內容： 同初診 區(qū)別 重點記錄上次診治后的病情變化。 著重記錄原陽性體征的變化和新的 陽性體征。 如診斷無變更，可不再重復寫。,（3）急診患者,區(qū)別 必須記錄—— 生命體征