失禁性皮炎詢證護理

1、護 理 查 房,ICU 周禮鳳,基本信息,姓名:楊 * * 性別：女年齡：84歲 民族：漢族主訴：咳嗽、咳痰1天，加重伴呼吸困難1小時入院診斷：肺部感染，呼吸衰竭入院時間：2015-06-13費用類別：離休,既往史及既往治療史,既往史：椎基底動脈供血不足10年、冠心病5年，抑郁癥10年，高血脂1年，膽囊結石，右股粗隆間骨折術后，無過敏史。既往治療史：1月前住院期間曾

2、出現肺部感染、泌尿系感染，對癥處理好轉。,入院評估,生命體征：T：36.3℃ P：82次/分 R：35次/分 BP：153/69mmHg壓瘡評分：11分 自理評分：0分 跌倒評分：2分肛周淹紅明顯，散在皮損，留置尿管，多汗，骶尾皮膚軟布隔開，肛周涂紅霉素軟膏。,入院情況：,入院時（6-13）化驗：白細胞：6.7g/l 白蛋白：38.2g/l

3、 血紅蛋白：116g/l 肌酸激酶：22u/l血氣分析：PH:7.43 PCO2:36mmHg PO2:58mmHg SO2:89% 乳酸正常入科胸片：1、兩肺符合慢性支氣管炎繼發(fā)感染 2、右肺肺結核硬化灶 3、心影增大。,入院治療情況：,06-13 充分霧化、吸痰，SO2:97%

4、 R：25次/分 06-20 精神好，生命體征平穩(wěn)。鼻導管5l/min, 肛周淹紅，散在皮損已結痂，壓瘡評分：12分。06-25 患者感染控制，停用抗生素。06-26 胸片雙肺符合慢性支氣管炎影像改變，較前好轉。06-29 皮膚仍發(fā)紅，皮損好轉，停用紅霉素，清潔皮膚后，使用3M液體敷料，皮膚皺褶處涂爽身粉。自理評分10分。,現存主要護理診斷,現存主要護理診斷,護理措施,1：環(huán)境溫度18-22℃，濕度45-55%，床頭抬高

5、30-45度，觀察患者呼吸及氧合情況，保持氣道通暢，評估痰的色，量，粘稠度。2小時翻身遵醫(yī)囑做霧化，拍背，指導患者咳痰，觀察排痰效果。有異常通知醫(yī)生。2：減輕焦慮：多關心患者，加強與患者和家屬的溝通，解釋疾病知識和相關治療，幫助樹立信心，操作前向患者解釋清楚，取得配合 ，減少影響睡眠的相關因素，以保證患者病情穩(wěn)定。3：留置導尿期間保持尿管通暢，避免扭曲、受壓，觀察尿液性質，每日為患者做好尿道口護理，尿管有分泌物時及時清潔，保持皮膚干

6、燥，勤觀察皮膚情況。4：飲食：遵醫(yī)囑給患者腸內營養(yǎng)。,護理措施,5：入科時及每周二做好Braden評分，每2小時翻身，翻身時檢查患者皮膚情況，避免壓迫管路，保持床單元清潔，患者肛周淹紅，散在皮損，給予清潔，保持干燥，必要時請皮科會診，勤觀察周圍皮膚情況。6：做好生活護理，使患者的生活得到滿足，每日做好生活護理，注意傾聽患者主訴，并隨時根據患者主訴調整舒適臥位。,循證問題,失禁性皮炎（IAD）的護理？,,年齡：全球75歲以上的老年人中

7、，高達40%受失禁問題困擾[3]生活自理能力：Bliss在59558名家庭護患者發(fā)現59.8%的患者有失禁問題。,老齡化對皮膚的影響,更易受到外界機械損傷,真皮層萎縮,皮脂腺分泌↓彈性纖維、肌層蛋白↓ 血管、神經末梢↓,感知覺↓調節(jié)體溫↓皮膚干燥起皺敏感性↑,,,,循證問題,失禁性皮炎（IAD）的護理？,,年齡：全球75歲以上的老年人中，高達40%受失禁問題困擾[3]生活自理能力：Bliss在59558名家庭護患者發(fā)現59.8%的患

8、者有失禁問題。,失禁性皮炎護理——文獻,1、IAD是由于皮膚長期暴露在尿液和糞便的侵蝕中，導致會陰部、肛門周圍皮膚受損（發(fā)紅、發(fā)亮、散布著紅疹、表皮破損），嚴重時皮膚會產生糜爛及潰瘍問題[1]。2、Gray [2]認為IAD的發(fā)生與6個危險因素有關：長期暴露在濕性環(huán)境；大小便失禁；限制裝置的使用；堿性PH；病原體的感染和過度繁殖；摩擦力。3、IAD嚴重程度評估量表[3],[4]分為三個等級：輕度為皮膚干燥、完整沒有水泡，呈邊界不清的

9、粉色或發(fā)紅區(qū)；中度為皮膚出現亮紅色，局部皮膚出現破損、滲液或滲血，患者抱怨有疼痛感；重度為受刺激的部位出現部分皮層缺損，呈紅色，伴滲出或出血。,失禁性皮炎護理——文獻,4、IAD治療護理過程中強調采用清潔、保濕、使用皮膚保護劑等措施，可以有效減少IAD的發(fā)生。[5，6]5、會陰部皮膚的清洗液應接近于皮膚的弱酸性PH值（PH 5.4－5），建議清洗液為中性或弱酸性（接近于PH 5.5），有助于減少皮膚的損傷。[7]對于脆弱皮膚來說，免沖

10、洗的皮膚清洗液會更安全。[8]使用免沖劑可縮短護理人員的工作時間(平均減少9min)，提高效率。[9]6、對于皮膚干燥的患者來說，常規(guī)性的使用滋潤產品是非常必要的，它可以提高皮膚的水合作用并降低其他的如皮膚撕脫的發(fā)生率[10],失禁性皮炎護理——文獻,7、美國傷口造口和失禁護理協會2003年發(fā)布的臨床操作指南建議保持失禁皮膚皮膚局部干燥和在一段失禁時間后應用皮膚保護劑。皮膚保護劑的使用可以有效預防IAD的發(fā)生，降低IAD的發(fā)生率.[4

11、，11]8、失禁患者使用保濕劑和保護劑是為了修復和增強皮膚的屏障，防止尿液和糞便中水及刺激物對皮膚的刺激和損害。[12]9、創(chuàng)面保護膜無助于真菌性肛周皮炎的預防，保持局部皮膚清潔干燥及抗真菌藥物局部外涂肛周皮膚不可忽視。[18],失禁性皮炎護理——文獻,9、失禁護膚用品：康惠爾透明貼主要成分由親水能力的羧甲基纖維素鈉和過敏性醫(yī)用粘膠制成，可吸收少到中量的滲液，具有部分清創(chuàng)的作用，可用于失禁性皮炎的護理。[13]3M液體敷料可用于

12、預防和治療輕度IAD。[14]濕潤燒傷膏內成分具有使創(chuàng)面濕潤，清熱解毒，活血化瘀，去腐生肌、止痛、抗感染等作用。[15]梅美鑾等[16]聯合應用爐甘石加制霉素片，，對肛周濕疹具有良好的消炎、止癢、收斂，以減少組織紅腫和滲出。Denat等[17]的對照試驗顯示使用造口袋可以降低IAD的發(fā)生率。王芳等[18]的試驗顯示肛門貼造口袋是大便失禁病人的最佳選擇。,失禁性皮炎護理流程：,1、評估：入院后采用會陰評估工具[3,18](Perin

13、eral Assessment Tool,PAT)評分2、無皮膚問題，評分﹤7分做好預防措施； ≧7分采用隔離措施3、有皮膚問題：評估患者皮膚情況（與壓瘡區(qū)分）確認為IAD，識別分級給予防護措施及護理4、評價護理效果,失禁護理,,病人皮膚護理：,,,,參考文獻：,【1】 Black JM,Gray M,Bits DZ,et al.MASD Part 2dermatitis and in

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16、one 3% verrsus water and PH dermnetral soap to prevent and treat Incontinence - associated dermatitis :arandomized controlled clinical trial[J].j Wound Ostromy Nurs ,2011,38(6）：627-634.【6】李琦慈，呂春梅，莫韻妹，等，集束護理預防腹瀉病人肛周皮炎的效

17、果觀察[J].當代護士，2011（2下旬刊，專業(yè)版)：102-103.【7】Ersser SJ, Getliffe K, Voegeli D, Regan S. A critical review of the interrelationship between skin vulnerability and urinary incontinence and related nursing interventions. Int J Nu

18、rs Stud. 2005;42:823-835.,參考文獻：,【8】??Beeckman D, Verhaeghe S, Defloor T, Schoonhoven L, Vanderwee K. A 3-in-1 perineal care washcloth impregnated with dimethicone 3% versus water and PH neutral soap to prevent and treat

19、IAD: a randomized controlled clinical trial. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2011;38(4):1-13【9】楊波熊，文燕，初喆 ．失禁性皮炎的預防及護理 ：《吉林醫(yī)學》 ，2013年第22期.【10】Madison KC. Barrier function of the skin: “La raison d’etre”of

20、 the epidermis. J Invest Dermatol. 2003;121:231-241【11】Brown D S.Perieal Dermatitis Risk Factors:Clinical Validation of a Conceptual Framework [J].Ostomy Wound Manage ,1995,41(10):46.【12】Gray M,Bliss DZ,Ermer-sulten J,

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24、n, L., Verhaeghe, S., Heyneman, A., & Defloor, T.(2009). Prevention and treatment of incontinence-associated dermatitis: Literature review. Journal of Advanced Nursing, 65(6), 1141-1154,,,謝 謝,壓瘡與失禁性皮炎的區(qū)別,IAD嚴重程度評估量

25、表[3],[4]分為三個等級：輕度為皮膚干燥、完整沒有水泡，呈邊界不清的粉色或發(fā)紅區(qū)；中度為皮膚出現亮紅色，局部皮膚出現破損、滲液或滲血，患者抱怨有疼痛感；重度為受刺激的部位出現部分皮層缺損，呈紅色，伴滲出或出血。高危險性：局部組織皮溫較高，顏色輕微改變，可以不發(fā)紅，患者有失禁、腹瀉或認知降低。真菌性皮損：可以發(fā)生在輕、中、重各期，受損皮膚邊界有丘疹樣紅色斑點，患者主訴瘙癢。,IAD分級,IAD評估-會陰評估工具(Perine