左西孟旦病例分享

1、左西孟旦應用病例分享,武漢大學人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科王常永,病 史,患者，男，81歲 主訴：突發(fā)胸痛4小時,患者4小時前無明顯誘因突發(fā)胸部疼痛，為心前區(qū)壓榨樣疼痛，伴全身冷汗，無心慌、咳嗽，無惡心、嘔吐，到我院急診科就診，行心電圖及心肌標記物檢查，提示急性前壁心肌梗死，以“急性心肌梗死”收入我院心內科。 患者起病以來，精神、食欲、睡眠差，大小便正常，體力下降，體重無明顯減輕,病 史,既往史：既往體健

2、，否認高血壓、冠心病、糖尿病、手術、外傷及藥物過敏史,病 史,查體：BP 91/56 mmHg R 18 次/分 P 94次/分 T 36.5℃。神清，雙肺呼吸音粗，可聞及細濕啰音，心率94次/分，律齊，心尖部可聞及收縮期雜音，腹軟，肝脾肋下未及，全腹無明顯壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫,體 檢,心電圖：V1-V4導聯呈QS型，V5呈rS型，肢體導聯低電壓血常規(guī)：WBC 10.66*109/L Neu 79.40%

3、血生化：ALT 354 U/L AST 473 U/L ALB 38.38g/L Urea 16.5 mmol/L Cr 232 umol/L,輔 檢,輔 檢,凝血功能：PT 13sec APTT 37.70sec D-Dimer 0.7mg/L心梗三項：ultra-TnI 30.304ng/mL 心功能：NT-proBNP 1988pg/ml心臟彩超：左室節(jié)段性運動減低

4、，EF=48%血氣分析：PH 7.30 PO2 72mmHg BE -8mmol/L Lac 4.2mmol/L,急性前壁心肌梗死 急性心力衰竭 心功能Ⅳ級 心源性休克肝功能不全腎功能不全,入 院 診 斷,選擇性冠狀動脈成像（SCI）冠狀動脈左前降支中段中重度狹窄，右冠狀動脈近端全閉經皮冠狀動脈介入治療(PCI) 右冠狀動脈近端全閉抗凝、抗血小板聚集 穩(wěn)定粥樣斑塊 強心（多巴酚丁胺）營養(yǎng)

5、心肌護肝 對癥支持治療,入 院 治 療,入院第2天，患者BP下降至75/50mmHg，SPO288%，血氣分析：PH 7.30 PO260mmHg BE -13.3mmol/L Lac 9.8mmol/L ，血K 6.4mmol/L心源性休克加重，并出現高鉀血癥，下一步計劃？,病 情 變 化,病 情 變 化,主動脈內球囊反搏(IABP)收縮期：降低后負荷舒張期：增加冠脈灌注無創(chuàng)呼吸機輔助呼

6、吸促進氣體交換降低前后負荷藥物降鉀尿量尚可,入院第3天，患者少尿（200ml/d），存在MODS（心、肝、腎），請我科會診后轉入我科,病 情 變 化,患者神志嗜睡，端坐呼吸，BP 100/49mmHg （多巴酚丁胺+去甲腎上腺素維持）R 20次/分 P 90次/分 SPO2 98%（無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸）。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音及哮鳴音，心率90次/分，律齊，心尖部可聞及收縮期雜音，腹軟，肝脾肋下未及，全腹無壓

7、痛、反跳痛，移動性濁音陰性，雙下肢無明顯水腫,入 科 情 況,血氣分析：PH 7.52 PaO2 236 mmHg PaCO2 27 mmHg BE -0.3 mmol/L lac 3.5 mmol/L血常規(guī)： WBC 14.80 10^9個/L Neu% 88.30 %生化： ALT 5012 U/L AST 4423 U/L ALB 31.77 g/L

8、 Urea 37.5 mmol/L Cr 594 μmol/L 凝血功能：PT 24.9 sec APTT 50.3 sec D-Dimer 11.25mg/L,輔 檢,心梗三項：ultra-TnI ＞50 ng/mL、MYO ＞1000μg/L、CKMB 29.90 ng/mL 生化： NT-proBNP 88105 pg/mL ； PCT 1.570 ng/m

9、L心臟彩超：左室節(jié)段性運動減低，EF=40%,輔 檢,心電圖：V1-V4導聯呈QS型，V5呈rS型，肢體導聯低電壓腹部彩超：符合淤血肝聲像圖改變，肝囊腫，膽囊壁稍增厚,輔 檢,入 科 診 斷,急性前壁心肌梗死 急性心力衰竭 心功能Ⅳ級 心源性休克肝功能不全腎功能不全心腎綜合癥肺部感染 急性呼吸衰竭心源性哮喘,入 科 治 療,主動脈內球囊反搏(IABP)無創(chuàng)呼吸機

10、輔助呼吸利尿強心（左西孟旦）解痙平喘抗感染、祛痰,抗凝、抗血小板聚集 穩(wěn)定粥樣斑塊 營養(yǎng)心肌護肝 營養(yǎng)支持,急 性 心 衰 藥 物 選 擇,左 西 孟 旦,急性失代償性心力衰竭心臟手術圍術期右心功能不全和肺動脈高壓心肌頓抑改善急性失代償性心力衰竭患者腎功能,適 應 癥,禁 忌 癥,顯著影響心室充盈或/和射血功能的機械性阻塞性疾病嚴重的肝、腎（肌酐清除率<30ml/min）功能損傷的患者嚴重低血壓和

11、心動過速患者有尖端扭轉型室性心動過速病史的患者,用 法 用 量,當收縮壓＞100mmHg，治療的初始負荷劑量為6～12μg/kg，時間應大于10分鐘，以后維持量為0.05-0.2μg/kg/min，根據血壓調整劑量。收縮壓＜100mmHg者無需負荷劑量，直接用維持劑量對處于急性失代償期的嚴重慢性心衰患者，持續(xù)給藥時間通常為24小時,治 療 效 果,治 療 效 果,入科第3天患者出現呼吸衰竭，給予氣管插管呼吸機