心臟移植。手術室

1、心 臟 移 植,韓 杰,歷 史 回 顧,許多科學成果最初都來自人們的幻想。中國人可能是最早提出心臟移植構想的民族之一，《史記·扁鵲列傳》和《列子·湯問》都記載了公元前5世紀神醫(yī)扁鵲就進行了成年男人的換心術的故事。 1905年 Carrel和Guthrie首次報道了動物頸部異位心臟移植的試驗，植入的心臟收縮達2小時。,歷 史 回 顧,1957年Webb和 Howard率先采用低

2、溫下原位移植的研究1958年Goldbierg采用了體外循環(huán)下心臟移植試驗，并提出保留受體部分左房與供心的心耳進行吻合的技術。1962年Lower研究表明供心浸泡于4℃冷生理鹽水可使其缺血時間長達7小時。,歷 史 回 顧,1967年12月3日Barnard成功地完成了全世界第一例同種異體原位心臟移植手術，揭開了心臟移植臨床應用的帷幕。 但由于排異反應的發(fā)生和大劑量免疫抑制劑治療后的不良反應，大多數(shù)移植后的病人于術后

3、短期內(nèi)死亡，從1970年起許多醫(yī)學中心逐漸停止了心臟移植的工作。,歷 史 回 顧,1973年PhilipCave提出心內(nèi)膜心肌活檢是診斷排異反應的最重要的手段。1976年Borel發(fā)現(xiàn)環(huán)孢霉素的免疫抑制作用。1981年斯坦福大學醫(yī)學院根據(jù)環(huán)孢霉素在腎移植中應用的經(jīng)驗，首先將其用于心臟移植并獲得良好的效果。明顯減輕了術后的排異反應，大大提高了患者的遠期存活率。,歷 史 回 顧,據(jù)統(tǒng)計資料截止到2003年全世界已經(jīng)進行了62

4、952例心臟移植。在二十一世紀的今天，心臟移植已經(jīng)被認為是治療終末期心臟病的有效方法，人類的夢想終于成為了現(xiàn)實。,,適 應 癥,1、終末期心力衰竭伴或不伴有室性心律失常，經(jīng)系統(tǒng)完善的內(nèi)科治療或常規(guī)外科手術均無法使其治愈，預測壽命<1年。2、其他臟器(肝、腎、肺等)無不可逆性損傷。3、患者及其家屬能理解與積極配合移植手術治療。4、年齡一般小于65歲,病 種 選 擇,1、晚期原發(fā)性心肌病;2、無法進行常規(guī)手術的冠

5、狀動脈缺血性心肌??；3、無法進行常規(guī)手術根治的復雜先天性心臟病，4、無法進行常規(guī)手術治療的終末期瓣膜??；5、其他難以常規(guī)手術治療的心臟外傷、心臟腫瘤等；6、心臟移植后移植心臟廣泛性冠狀動脈硬化、心肌纖維化等。,相 對 禁 忌 癥,1、全身有活動性感染病灶。2、近期患心臟外惡性腫瘤。3、肺、肝、腎有不可逆性功能衰竭。4、經(jīng)完善的內(nèi)科治療后，肺血管阻力>8Wood單位。5、血清HIV陽性者。6、不服從治療或濫

6、用毒品、酒精中毒者。7、精神病及心理不健康者。,相 對 禁 忌 癥,1、年齡>65年者。2、糖尿病。3、中、重度腦血管及外周血管病變。4、慢性活動性肝炎。5、活動性消化性潰瘍。6、活動性心肌炎。,術 前 檢 查,（一）實驗室檢查　　1、血液學與凝血機制有關檢查：全血細胞計數(shù)與分類，血小板與網(wǎng)織紅細胞計數(shù)，PT與纖維蛋白原，BT+CT，PT+APTT?！　?、生化檢查：血生化全套檢查，血糖異常者加查糖化血紅蛋

7、白及糖耐量試驗?！　?、大小便常規(guī)與大便OB試驗。　　4、細菌學檢查：咽部、中段尿及痰細菌培養(yǎng)，女性病人應做陰道分泌物細胞學與細菌學檢查，有結核病史者應做PPD試驗，ASO及ESR?！　?、病毒血清學檢查：乙肝兩對半，甲肝、丙肝病毒抗體，HIV抗體，梅毒血清抗體，CMV抗體，皰疹病毒抗體，Epstein-Barr病毒抗體，柯薩奇病毒和?？刹《究贵w?！　?、免疫學配型檢查：ABO血型測定，HLA分型A、B、DR等，HLA抗體測定，

8、群體淋巴細胞毒抗體試驗。,術 前 檢 查,（二）器械檢查全腹B型超聲檢查疑似潰瘍病者作胃鏡檢查。3、胸部X線片，了解肺部、心臟及血管情況。4、12導聯(lián)心電圖5、超聲心動圖檢查 了解心功能、心臟結構及肺動脈壓力等。6、對于UCG肺動脈壓大于60mmHg的患者考慮行右心導管檢查了解全肺阻力。7、肺功能測定(年齡>50歲者)，并做憋氣試驗。8、生化腎功能異常者應行腎灌注顯像了解腎功能,供 體 準 備,（一）組織配型 AB

9、O血型相容性試驗。淋巴細胞毒抗體試驗 PRA>10％者為陽性。淋巴細胞交叉配合試驗 如受體PRA10%則必須加做此試驗。HLA配型 特別是HLA-A、-B與DR配型最為重要。,供 體 準 備,（二）供體的選擇供體年齡　一般認為男性應小于40歲，女性小于45歲。供心大小　一般要求供者體重、身高與受者體重、身高相差應在20％以內(nèi)。性別　影響較小。無重大臟器病史，無傳染病、性病史。組織免疫配型　ABO型必須一致，P

10、RA＜10％(最高不宜超過15％)。,供心采集及處理,手術操作：消毒鋪巾后，沿胸骨兩旁做縱切口，劍下做橫切口，呈“U”型切口。切斷胸大肌。以肋骨刀切斷兩側肋軟骨，將胸骨翻向頭側。剪開心包，阻斷遠端升主動脈，于升主動脈跟部置灌注管，并灌注4℃冷停搏液。心表面置冰屑降溫。同時熱缺血計時終止，開始供心冷缺血計時。灌注2000~2500ml停搏液后，停止灌注。剪斷上下腔靜脈，及肺靜脈，自阻斷鉗遠端剪斷升主動脈和肺動脈，取下供心。,供心采集及處理

11、,供心保存：待供心取下后，無菌條件下打開三層保護袋，最內(nèi)層放入帶冰屑生理鹽水1000ml。把供心和阻斷鉗，灌注管一同放入，并結扎袋口。第二層放入冰屑無菌生理鹽水1000ml，結扎袋口。第三層放入冰屑，結扎袋口。將保護袋放入冰箱。如運輸時間超過1小時，應在取心過程中，用冷晶體1000ml灌停心臟后，切取下心臟，再順灌HTK液2000ml后裝袋保存。,供心采集及處理,,,,,,,手 術 技 術,原位移植 1）標準法

12、 ：1960年美國Lower, Shumway 等最早提出，幾經(jīng)改進仍沿 用至今。 2）全心臟法：1991年法國Dreyfus 3）雙腔靜脈法：1993年英國Wythernshawe 異位移植：僅在移植早期試驗性研究階段