急性顱腦創(chuàng)傷規(guī)范化手術治療

1、急性顱腦創(chuàng)傷規(guī)范化手術治療暨《急性顱腦創(chuàng)傷手術指南》解讀劉佰運首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科中心,規(guī)范化手術的意義,重型顱腦創(chuàng)傷患者死亡率為30-40%,其中有近80%的病人死于1周以內(nèi),主要死亡原因頑固性高顱壓，需手術治療神經(jīng)外科專業(yè)的發(fā)展與普及手術尚缺乏規(guī)范,結(jié)果的偏差,甚至不良的后果。原因：①醫(yī)生本身的認識不足；②對手術的運用往往是主觀的,經(jīng)驗性的, 缺乏嚴格論證后的科學依據(jù)做為指導。,規(guī)范化手術的意義,外傷手

2、術存在的許多爭議的問題醫(yī)學科學的發(fā)展,循證醫(yī)學的理念正在被接受和應用 《急性顱腦創(chuàng)傷手術指南》 出版,循證醫(yī)學（evidence-based medicine)的概念,1996年由David Sackett 提出謹慎地（conscientious), 明確地（explicit), 明智地（judicious)應用當前最佳證據(jù)就如何對患者進行醫(yī)療做出決策。含義為：醫(yī)生應將個人臨床實踐中得來的專業(yè)技能和經(jīng)驗與來自系統(tǒng)研究的科學證據(jù)相

3、結(jié)合，把最新的科學研究成果與醫(yī)療實踐相結(jié)合，尊重患者的利益，用最有效的證據(jù)剔除無效的，昂貴的和危險的醫(yī)療決策。,一．《指南》制定的方法學,指南制定的內(nèi)容：主要針對傷后10天內(nèi)的閉合性顱腦損傷的手術治療 應該用恰當?shù)臋z索詞對文獻進行檢索；全面的綜述應該先于指南的形成；用可信度對證據(jù)進行衡定，進而更好反應其科學性；,一．《指南》制定的方法學,指南制定的內(nèi)容：5. 所提供的證據(jù)應該與指南的建議有聯(lián)系，證據(jù)越可靠，越應該被推薦；6

4、. 經(jīng)驗的證據(jù)應該由專家來判斷；7. 專家來評估文獻的價值，如果證據(jù)不充足或沒有，由專家來制定指南；8. 指南應該是多學科合作形成，由核心學科制定標準。,一．《指南》制定的方法學,根據(jù)證據(jù)的可信度不同，將所得到的結(jié)論分為：Ⅰ級證據(jù)證據(jù)來源于至少一個或多個設計良好的隨機對照臨床研究的系統(tǒng)性綜述，其科研設計嚴密，所得結(jié)論可信度高，成為治療標準。Ⅱ級證據(jù)證據(jù)來源于至少一個或多個設計良好的對照試驗，如非隨機的隊列研究，病例對照研究

5、和其他對照研究，所得的結(jié)論形成指南，證據(jù)中度確定性。Ⅲ級證據(jù)來源于病例研究，回顧性對照研究，病例報告和專家的觀點，具有臨床不確定性，僅為參考意見。,二．急性硬膜外血腫的手術治療,1.資料來源用“顱腦外傷”和“硬膜外”、“血腫”等檢索詞, 限定關鍵詞為“手術治療”或 “開顱手術”或“鉆孔”,脊髓損傷除外.用MEDLINE對1975－2005年文獻進行英文檢索， 檢出230篇英文文獻.在《中國期刊全文數(shù)據(jù)庫》對1979－2005年核

6、心期刊中文文獻進行檢索，檢出172篇中文文獻。,二．急性硬膜外血腫的手術治療,1.資料來源個案報道、出版的書籍、有關穿通傷和未經(jīng)CT檢查的鉆孔探查術不包括在內(nèi)。不是由CT確診的，或分組病人有未經(jīng)CT檢查的診斷不明確的病人排除在外。少于10例病人的研究，沒有隨訪的研究均被排除。對檢索文獻進行分析綜述。,二．急性硬膜外血腫的手術治療,2．資料分析結(jié)果手術指征：不管病人的GCS評分，如果急性硬膜外血腫超過30毫升，需立刻手術清除；

7、注解：由于單純的急性硬膜外血腫量超過30毫升，很難自行吸收，形成長時間的占位，盡管GCS評分沒有異常，但可能因為血腫壓迫相應腦組織會影響病人的腦功能。并且此手術相對簡單。血腫小于30毫升，而且最大厚度小于15毫米，中線移位小于5毫米，GCS評分大于8分，沒有局灶損害癥狀的病人可以保守治療，但必須嚴密觀察病情變化，并行CT動態(tài)觀察血腫變化。注解：指對單純硬膜外血腫而言，上述任一指標超過界限值都應選擇手術。,二．急性硬膜外血腫的手術治

8、療,手術時機：對于GCS評分小于9分，瞳孔不等大的病人必須馬上行手術清除血腫。注解：該條適用于各種顱內(nèi)血腫，腦挫裂傷，腦水腫/腦腫脹所導致的顱高壓。手術方法：沒有充分證據(jù)來支持某一種手術方法，但開顱手術能完全清除血腫。注解：對于單純硬膜外血腫，有鉆孔引流和開瓣清除兩種術式。通常推薦開瓣手術。如果病人不能耐受開顱手術的情況下，可以考慮鉆孔引流。,三．急性硬膜下血腫的手術治療,1. 資料來源用“創(chuàng)傷性腦損傷”、“腦外傷”和“硬膜

9、下血腫”等檢索詞，限定關鍵詞為“手術”或“開顱手術”或“鉆孔”, 除外脊髓損傷和慢性硬膜下血腫。在MEDLINE上對1975－2005年文獻進行英文文獻檢索，檢出185篇英文文獻。在《中國期刊全文數(shù)據(jù)庫》對1979－2005年中文文獻進行檢索。檢出112篇中文文獻。,三．急性硬膜下血腫的手術治療,1.資料來源個案報道、出版的書籍、有關穿通傷和脊髓損傷、慢性硬膜下血腫等不包括在內(nèi)。慢性硬膜下血腫定義為傷后14天發(fā)生的的硬膜下血腫。

10、如果診斷不是通過CT確診、或分組病人有未經(jīng)CT檢查的診斷不明確的病人排除。少于10例和沒有預后結(jié)果的也排除。對檢索結(jié)果進行分析綜述。,三．急性硬膜下血腫的手術治療,2．資料分析結(jié)果手術指征：不管病人的GCS評分，硬膜下血腫厚度超過10毫米，或中線移位超過5毫米的病人，都需要手術清除血腫；所有GCS評分小于9分的病人都應行顱內(nèi)壓監(jiān)測；注解：由于絕大部分硬膜下血腫伴有腦實質(zhì)的損傷，因此對于顱內(nèi)壓監(jiān)測的手術指征應參考創(chuàng)傷性腦實質(zhì)損

11、傷的手術指征中的第四條。,三．急性硬膜下血腫的手術治療,2．資料分析結(jié)果對于最大厚度小于10毫米，中線移位小于5毫米的昏迷的硬膜下血腫病人（GCS小于9分），如果受傷時與醫(yī)院就診時的GCS評分下降2分以上，也應手術治療。注解：該條也指如果在觀察治療中比來院接診時的GCS評分下降2分以上，也應手術治療。此外，對于非昏迷的病人或GCS大于9分的，如果觀察病情加重，GCS評分下降，應及時復查CT，查找原因。,三．急性硬膜下血腫的手術治療,

12、2．資料分析結(jié)果手術時機： 有手術指征的病人都應盡快手術治療。手術方法： 應該開顱血腫清除，根據(jù)術中情況保留或去骨瓣減壓，硬膜縫合或減張縫合。注解：對于具有手術指征的急性硬膜下血腫，鉆孔引流容易誤傷腦組織，難以清除血腫和止血以及降低顱壓效果不確實等，故不建議采用。,四．創(chuàng)傷性腦實質(zhì)損傷的手術治療,1.資料來源用“腦內(nèi)或腦實質(zhì)”、“血腫”和“腦挫裂傷”，以及“創(chuàng)傷性腦損傷”等檢索詞, 限定關鍵詞為“手術治療”或 “開顱

13、手術”或“鉆孔”在MEDLINE上對1975－2005年文獻進行檢索，檢出330篇英文文獻在《中國醫(yī)學科學技術期刊索引》對1979－2005年中文文獻進行檢索。檢出180篇中文文獻,四．創(chuàng)傷性腦實質(zhì)損傷的手術治療,1.資料來源以下情況不包括在內(nèi) ①.非創(chuàng)傷性損傷（如自發(fā)性腦出血和腦梗塞） ②.伴有其他非創(chuàng)傷性病變的病例（如腫瘤、AVM） ③.創(chuàng)傷性動脈瘤，慢性病變，穿通傷，CCF,四．創(chuàng)傷性腦實質(zhì)損傷的手術治療,

14、1.資料來源以下情況不包括在內(nèi) ④.經(jīng)過抗凝治療的病人，或伴有其他疾?。ㄈ绔@得性免疫缺陷，感染，血友病，血栓性疾病，溶血病，轉(zhuǎn)氨酶升高，低血小板） ⑤.孕婦，產(chǎn)傷，創(chuàng)傷性腦室出血，外傷性腦積水，腦室外引流，矢狀竇損傷,四．創(chuàng)傷性腦實質(zhì)損傷的手術治療,1.資料來源以下情況不包括在內(nèi) ⑥.個案報道、出版的書籍 ⑦.少于10例以下和沒有預后結(jié)果的（死亡或GOS評分）,四．創(chuàng)傷性腦實質(zhì)損傷的手術治療,1.資料來源以下情況不

15、包括在內(nèi) ⑧.超過傷后14天手術的 ⑨.后顱窩病變 ⑩.如果診斷不是通過CT確診、或分組病人有未經(jīng)CT檢查的診斷不明確的病人對檢索結(jié)果進行分析綜述,四．創(chuàng)傷性腦實質(zhì)損傷的手術治療,2．資料分析結(jié)果手術指征：腦實質(zhì)損傷的病人如果有進行性的神經(jīng)功能損害，藥物控制高顱壓無效，CT可見明顯占位效應，應行手術治療；GCS評分6－8分的額葉或顳葉挫裂傷，體積大于20毫升，中線移位大于等于5毫米，伴或不伴基底池受壓；,四．創(chuàng)傷性腦

16、實質(zhì)損傷的手術治療,2．資料分析結(jié)果手術指征：任何占位大于50毫升應手術治療；在顱內(nèi)壓監(jiān)護下，如果藥物治療后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，應手術治療；病人有腦實質(zhì)損傷但無神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物控制高顱壓有效，或CT未顯示明顯占位的病人可嚴密觀察病情變化。,四．創(chuàng)傷性腦實質(zhì)損傷的手術治療,2．資料分析結(jié)果手術時機與方法：有手術指征的病人應盡快開顱手術治療；對于雙側(cè)廣泛腦挫裂傷或彌漫性的，藥物治療無效的腦水腫病人應在

17、傷后48小時內(nèi)行雙額去骨瓣減壓來緩解顱高壓；注解：對于此類病人，尚無證據(jù)證明雙側(cè)額顳頂去骨瓣與單純雙額去骨瓣減壓效果存在差異。國內(nèi)外學者有不同看法，兩種方法都可以使用，但不建議過大雙側(cè)去骨片。,四．創(chuàng)傷性腦實質(zhì)損傷的手術治療,2．資料分析結(jié)果手術時機與方法：對于難控制的高顱壓、彌漫性損傷，和有小腦幕切跡疝征象的病人應行減壓術，減壓手術包括：顳肌下減壓、顳葉切除、大骨瓣減壓。但大骨瓣減壓效果比較確切。對沖傷等復雜受力所導致的顱內(nèi)

18、多發(fā)血腫，應先對顱內(nèi)占優(yōu)勢病灶進行手術,病例,傷后一天病情加重 術后第二天復查，意識恢復,五．外傷性后顱凹占位病變的手術治療,1.資料來源用“后顱窩”、“小腦”、“枕部”，聯(lián)合“硬膜外血腫”、“硬膜下血腫”、“腦內(nèi)血腫”和“腦挫裂傷”，和“手術治療”，以及“去骨瓣減壓”等檢索詞在MEDLINE上對1975－2005年文獻進行檢索，檢出文獻430篇。,五．外傷性后顱凹占位病變的手術治療,1.資料來源用同樣檢索詞在

19、《中國醫(yī)學科學技術期刊索引》對1979－2005年中文文獻進行檢索，檢出文獻35篇。以下情況不包括 ①.對主要分析闡述非外傷性病變，以及原有后顱凹異常的患者（如Chiari畸形）,五．外傷性后顱凹占位病變的手術治療,1.資料來源以下情況不包括在內(nèi) ②.外傷后動脈瘤，慢性硬膜下血腫，椎動脈夾層動脈瘤 ③.經(jīng)過抗凝治療的病人和有伴發(fā)疾病的患者（如艾滋病，原發(fā)性血小板減少性紫癜或von Willebrand氏病（馮

20、3;威利布蘭德病，血管性血友病））等方面的文章,五．外傷性后顱凹占位病變的手術治療,1.資料來源以下情況不包括在內(nèi) ④.如果診斷不是通過CT確診、或分組病人有未經(jīng)CT檢查的診斷不明確的病人對檢索結(jié)果進行分析綜述,五．外傷性后顱凹占位病變的手術治療,2．資料分析結(jié)果 手術指征： ①.CT掃描有占位效應以及出現(xiàn)與占位效應有關的神經(jīng)功能異?；驉夯牟∪藨撨M行手術治療。CT上確定占位效應主要依據(jù)以下方面：四腦室的變形、移位

21、或閉塞；基底池受壓或消失；梗阻性腦積水。注解：該條提示不單純以血腫的大小作為依據(jù)，應當根據(jù)上述指標綜合判斷。,五．外傷性后顱凹占位病變的手術治療,2．資料分析結(jié)果 手術指征： ②.無神經(jīng)功能異常，而CT掃描顯示伴或不伴有占位征象的病人可以進行嚴密的觀察治療，同時進行定期的影像學復查。,五．外傷性后顱凹占位病變的手術治療,2．資料分析結(jié)果 手術時機： ①.有手術指征的病人應該盡早進行手術清除病變，原因是這類病人臨床癥

22、狀可能突然惡化，直至嚴重影響其預后。 手術方法： ①.枕下骨瓣開顱是后顱凹病變的主要手術方法。注解：后顱窩鉆孔引流風險較大，不建議采用。,病例,六．顱骨凹陷性骨折的手術治療,1.資料來源用“顱骨凹陷骨折”和“手術”等檢索詞在MEDLINE上對1975－2005年文獻進行英文檢索，檢索出122篇，用同樣檢索詞在《中國期刊全文數(shù)據(jù)庫》對1979－2005年核心期刊中文文獻進行檢索。33篇文獻符合標準。,六．顱骨凹陷性骨折的

23、手術治療,1.資料來源病人伴有內(nèi)科疾病、靜脈竇損傷、顱底骨折、面顱骨骨折不包括在內(nèi)。少于10例病人，沒有隨訪的以及手術在傷后14天進行的研究也被排除。對相關文獻進行綜述。,六．顱骨凹陷性骨折的手術治療,2．資料分析結(jié)果 手術指征： ①.顱骨凹陷性骨折，顱骨凹陷大于1cm或凹陷程度大于臨近顱骨厚度的病人，應進行手術治療； 注解：顱骨厚度標準主要是對較厚的額骨和頂骨的厚度而言，不包括骨質(zhì)較薄的顳骨鱗部和枕骨鱗部。 ②.開

24、放性（復合性）顱骨骨折病人，如果有硬膜穿透；有明顯的顱內(nèi)血腫；額竇的損傷；嚴重的頭面部畸形；傷口感染；顱內(nèi)積氣或嚴重的傷口污染,六．顱骨凹陷性骨折的手術治療,2．資料分析結(jié)果 手術指征： ③.凹陷骨折位于功能區(qū)或靜脈竇周圍，產(chǎn)生相應壓迫癥狀也應手術治療； ④.位于靜脈竇表面的凹陷骨折，如果未引起靜脈竇受壓表現(xiàn)，可行非手術治療；,六．顱骨凹陷性骨折的手術治療,2．資料分析結(jié)果 手術指征： ⑤.新生兒的乒乓球樣顱骨骨折，

25、如果沒有神經(jīng)功能損害; 沒有高顱壓表現(xiàn); 沒有碎骨片在腦內(nèi); 可行非手術治療并隨訪觀察。 手術時機： 建議早期手術以減少感染的發(fā)生率。,六．顱骨凹陷性骨折的手術治療,2．資料分析結(jié)果 手術方法： ①.選擇手術治療時，建議進行顱骨的復位和清創(chuàng)； ②.手術期間無傷口感染時，可行一期的顱骨骨折片復位； ③.所有有關開放性（復合性）凹陷性骨折的治療原則中均應該包括抗生素的使用。,附錄1：外傷性腦損傷患者傷后顱內(nèi)占

26、位病變體積的測定,臨床常用“橢球法”計算公式 Ve ＝ 4/3 π (A/2) (B/2) (C/2)，若設π＝3，則上式變?yōu)閂e＝ABC/2 ，即為最常用的“多田公式”確定出血面積最大的CT層面（層面1）A:測出最大直徑，即AB:與上同一層面測出與A垂直的最大直徑，即BC:計數(shù)10mm層面的數(shù)量,附錄1：外傷性腦損傷患者傷后顱內(nèi)占位病變體積的測定,將每一層面與層面1進行比較如果出血量大于層面1的75％，將該層面計數(shù)為1

27、如果出血量在25－75％之間，將該層面計數(shù)為0.5如果出血量在25％以下，不計數(shù)該層面將上述結(jié)果相加得到總數(shù)C 目前國內(nèi)普遍采用“多田公式”進行體積計算，即Ve＝ABC/2,附錄1：外傷性腦損傷患者傷后顱內(nèi)占位病變體積的測定,外傷顱內(nèi)占位體積計算舉例（“橢球法”）： 例1：硬膜外血腫體積計算 V＝2.5×7.9×8（層面）

28、/2=79ml,附錄1：外傷性腦損傷患者傷后顱內(nèi)占位病變體積的測定,外傷顱內(nèi)占位體積計算舉例（“橢球法”） 例2：腦挫裂傷的體積計算 V＝4.2×6.7×4（層面）/2=56.28ml,附錄1：外傷性腦損傷患者傷后顱內(nèi)占位病變體積的測定,外傷顱內(nèi)占位體積計算舉例（“橢球法”）

29、 例3：腦內(nèi)血腫體積計算 V＝3.5×4.9×5（層面）/2=42.88ml,附錄2：外傷后有關CT掃描的評價指標,基底池的形態(tài)中線移位情況基底池有無蛛網(wǎng)膜下腔出血,附錄2：外傷后有關CT掃描的評價指標,中腦水平的基底池 基底池受壓或消失意味著顱內(nèi)壓升高之風險增加2倍，并且基底池的形態(tài)與治療結(jié)果相關。以中腦水平可以進行占位效應程度的評定。中腦周圍的腦脊液池被分

30、成三肢，后方一個和外側(cè)兩個（圖1）。根據(jù)每一肢是開放或閉塞分別進行評估。基底池可以是：,附錄2：外傷后有關CT掃描的評價指標,圖1：CT掃描中基底池的評定?開放（所有各肢均開放）； ?部分關閉（一或兩肢閉塞）；?完全關閉（三肢均閉塞）。,附錄2：外傷后有關CT掃描的評價指標,室間孔（Monro孔）水平的中線移位中線移位的出現(xiàn)與預后呈負相關。但是，顱內(nèi)病變與其他CT參數(shù)之間亦存在相互關系。首先應該測量顱內(nèi)腔的寬度以確定中線位

31、置（“A”）,才能確定室間孔水平的中線移位程度。第二步就是測量從骨內(nèi)緣到透明隔的距離（“B”）(圖2)。則中線移位可由下式確定：中線移位＝（A/2）－B,附錄2：外傷后有關CT掃描的評價指標,圖2：CT掃描判定中線移位,附錄2：外傷后有關CT掃描的評價指標,外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血在重型顱腦損傷中的發(fā)生率為26－53％。如果出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血則死亡率增加2倍。如果病人基底池有蛛網(wǎng)膜下腔出血，70％病人預后不良。,圖3