急性腎衰 ppt課件

1、急性腎衰竭,（acute renal failure,ARF）,協(xié)和醫(yī)院泌尿外科曾 甫 清 教 授,急性腎衰竭是指由各種原因引起的急性腎功能損害，及由此所致的血中氮質代謝產物積聚及水電解質，酸堿平衡失調等一系列病理生理改變，是臨床常見而嚴重的病征之一，還可能與其它器官的功能障礙并存而構成多器官功能不全綜合征（MODS）。,少尿期急性腎衰竭表現(xiàn)為少尿或無尿，成人24小時尿量,非少尿期急性腎衰竭既無少尿或無尿表現(xiàn)，有2

2、4小時尿量超過800 ml，但血中肌酐，尿素氮進行性升高,少于400 ml為少尿（Oliguria）,●,●,不足100 ml為無尿（anuria）,病因與分類,根據不同病因臨床上將急性腎衰竭分為腎前性、腎性和腎后性。,1.腎前性,2.腎后性,3.腎性：約3/4腎缺血：大出血、感染性休克、血清過敏反應等腎中毒：抗菌藥物、生物毒素、有機溶劑腎缺血、中毒并存：大面積深度燒傷、擠壓綜合 征、感染性

3、休克約60%的急性腎衰竭與創(chuàng)傷和手術相關。,發(fā)病機制,1.腎缺血,當平均動脈壓下降至<90 mmHg(12 kPa)GFR下降，當下降至60 mmHg(8 kPa)，GFR下降一半。,2.腎小管上皮細胞變性壞死,腎毒素物質或腎持續(xù)缺血可使腎小管變性壞死，導致腎小管內液返漏和腎小管堵塞， 是ARF持續(xù)存在的主要因素。,3.腎小管機械性堵塞,4.缺血－再灌注損傷 腎缺血 再灌注將加重器官的損害,5.非少尿型急性腎衰竭

4、,急性腎衰竭在病理上有腎小管壞死和修復兩個階段。臨床上表現(xiàn)為少尿或無尿和多尿兩個不同時期。,(一)少尿和無尿期,1.水電解質和酸堿平衡失調,三高 三低 二中毒,臨床表現(xiàn),2.代謝廢物積聚,蛋白代謝產物（含氮物質）不能經腎排泄，積聚于血中，稱氮質血癥。,3.出血傾向,由于血小板質量下降，多種凝血因子減少、毛細血管脆性增加，有出血傾向。,(二)多尿期,24小時尿量增加至400 ml以上，即進入多尿期。尿量不斷增加，可達3000

5、ml以上。一般歷時14天。,形式：突然增加 逐步增加 緩慢增加表現(xiàn)：體質虛弱 營養(yǎng)失調 消瘦、乏力,非少尿型急性腎衰竭：,無少尿或無尿，每日尿量常超過800 ml。但血肌酐呈進行性升高，與少尿型相比其升高幅度低。 水電解質和酸堿平衡失調，消化道出血和神經癥狀少見，感染率較低。臨床表現(xiàn)輕，進程緩慢，臨床上不可忽視。,(一)病史及體格檢查,病因有無腎前因素有無腎后因素,診斷,(二)尿量及尿液檢查,①尿量②尿液的物理性

6、狀③尿比重或尿滲透壓測定④尿常規(guī)檢查,(三)血液檢查,1.血常規(guī)2.血尿素氮和肌酐3.血清電解質測定,(四)腎前性和腎性ARF的鑒別,方法：應用液體為5％葡萄糖或葡萄糖 鹽水250～500 ml，于30～60分 鐘內靜脈輸入。,1.補液試驗 心肺功能不全者不宜應用,2.血液及尿液檢查指標,腎前性ARF與腎性ARF的鑒別,＊濾過鈉排泄分數(shù)= （Una／PCr）×（ PCr ／UCr）×

7、100＊＊腎衰指數(shù)＝UNa×（PCr／UCr）,(五)腎性與腎后性ARF的鑒別,B超腹部平片或與輸尿管插管磁共振,預防,1.注意高危因素2.積極糾正水、電解質和酸堿平衡失調，及時正 確的抗休克治療，防止有效血容量不足，解除 腎血管收縮，避免腎性ARF發(fā)生。3.對嚴重軟組織擠壓傷及誤輸異型血，在處理原 發(fā)病同時，5 ％硫酸氫鈉250 ml堿化尿液或甘 露醇防止血紅蛋白、肌紅蛋白阻塞腎小管。4.在進行影

8、響腎血流手術前、應擴充血容量，術 中及術后應用甘露醇或速尿，保護腎功能。5.出現(xiàn)少尿時可應用補液試驗。,治療,計出入水量，防止高血鉀，維持營養(yǎng)和熱量供給，防止和控制感染。,(一)少尿期治療,原則是維持內環(huán)境的穩(wěn)定。,1.限制水分和電解質，嚴格記錄24小時出 入量,原則：量出為入，寧少勿多 每日補液量的依據是方法：顯性失水＋非顯性失水－內失水 以每日體重減少0.5 kg為佳。 嚴禁鉀

9、的攝入，注意鈣的補充。,2.維持營養(yǎng)供給熱量,目的：減少蛋白質分解代謝，減緩尿素氮 和肌酐的升高，減輕代謝性酸中毒 和高血鉀。方法：高熱量（碳水化合物），適當?shù)鞍?質，維生素,①嚴格控制鉀的攝入②供給足夠熱量③控制感染，消除壞死組織④糾正酸中毒⑤不輸庫存血,3.預防和治療高血鉀 高血鉀是少尿期死亡的主要原因,⑥藥物：當高鉀超過5.5 mmol／L應采取a.10％葡萄糖酸鈣20 ml

10、或加葡萄糖溶液 b.或以5％碳酸氫鈉100 mlc.或25 g葡萄糖及6 U胰島素當血鉀超過6.5 mmol／L或心電圖有高鉀圖形時，有透析指征離子交換樹脂的應用,4.糾正酸中毒,在血漿[HCO3-]低于15 mmol／L時才應用碳酸氫鹽治療。 血液濾過。,5.嚴格控制感染,6.血液凈化,血肌酐超過442 μmol／L，血鉀超過6.5mmol／L，嚴重代謝性酸中毒，尿毒癥癥狀加重，出現(xiàn)水中毒癥狀和體征。

11、常用的方法：,（1）血液透析（hemodialysis）,通過血泵將血液輸送至透析器。透析器內的半透膜將血液與透析液分隔，根據血液與透析液間濃度梯度以及溶質通過膜的擴散滲透原理進行溶液與溶質的交換，以達到去除水分和某些代謝產物的目的。 優(yōu)點 缺點,（2）腹膜透析（peritoneal dialysis）,腹膜透析就是通過腹腔內置管和注入透析液，以腹膜作為透析膜，清除體內積聚之水分、電解質和代謝廢物。

12、優(yōu)點： 缺點：,（3）CAVH或CAVHD,是利用患者自身血壓（靜脈或動脈）將血液送入血液濾過器，通過超濾清除水分和溶質。血液及替代液體再回輸入體內。 優(yōu)點： 缺點：,(二)多尿期治療,原則：保持水電解質平衡，增加蛋白質的補充，增強體質，預防治療感染，注意合并癥發(fā)生。,方法：,①補充液體：以前一天尿量的2／3或1／2。②補充電解質：根據血中水平及臨床體征。③補充鉀鹽：當尿量超過3000 ml，應補充3