惡性心律失常緊急救治策略及進(jìn)展

1、惡性心律失常緊急處理策略,山東省千佛山醫(yī)院急診科蔡衛(wèi)東,惡性心律失常的定義及分類,定義：一般是指能在短時間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類的一類嚴(yán)重心律失常，也是一類需要緊急處理的心律失常。 分類：主要包括兩大類： 快速型心律失常 嚴(yán)重的緩慢型心律失常,快速型心律失常,持續(xù)性室性心動過速心室撲動心室顫動預(yù)激綜合征伴心房顫動,,緩慢型惡性

2、心律失常,①嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥,②高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,,,,,阿斯綜合癥,惡性心律失常緊急處理的總體原則,首先識別和糾正血液動力學(xué)障礙其次糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因 衡量獲益與風(fēng)險兼顧治療與預(yù)防心律失常本身的處理,,,進(jìn)行性低血壓,,意識障礙,,休克,,急性心力衰竭,,進(jìn)行性缺血性胸痛,血液動力學(xué)障礙,,原則一 識別和糾正血液動力學(xué)障礙,心律失常急性發(fā)作首先判斷血液動力學(xué)狀況,,采集病史,體格檢查,實(shí)驗室檢查,,基礎(chǔ)疾病

3、 器質(zhì)性心臟病 心肌缺血 心力衰竭 常見誘因 電解質(zhì)紊亂 血?dú)夂退釅A平衡紊亂 藥物因素 心律失常診斷,原則二 糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因,,—既往有無心臟病？—既往有無類似發(fā)作？—本次發(fā)作的情況和時間？—目前用藥？,“是否有器質(zhì)性心臟病”關(guān)系到“是否有誘發(fā)因素”關(guān)系到,基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素,原則三 衡量獲益與風(fēng)險,原則四 兼顧治療與預(yù)防,心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)

4、防措施,,,,,治療基礎(chǔ)疾病,控制誘發(fā)因素,抗心律失常藥物,惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預(yù)防發(fā)作對心律失常遠(yuǎn)期治療的考慮和建議：射頻消融或起搏治療,原則五 對心律失常本身的處理,異位心動過速處理流程圖,異位心動過速,,QRS波寬度≥0.12秒,,,,,是,否,,,QRS波是否規(guī)則,QRS波是否規(guī)則,,,,,是,是,否,否,,,,,,,,,室性心動過速室上性心動過速伴束支阻滯室上性心動過速伴旁路前傳診斷不清的寬QRS心動

5、過速,心房顫動伴束支阻滯預(yù)激伴心房顫動多形室性心動過速,室上性心動過速房性心動過速心房撲動,心房顫動,——《心律失常緊急處理專家共識》,,緩慢型心律失常,關(guān)于聯(lián)合藥物治療,序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物適用于室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴狀態(tài)頑固性心律失常，其他治療措施無效或不能使用需要聯(lián)合藥物治療的患者一般病情較重，情況較復(fù)雜，一定要考慮綜合治療措施（如改善一般狀態(tài)，改善內(nèi)環(huán)境，IABP，血運(yùn)重建等），不能只依賴抗心律失常

6、藥物聯(lián)合藥物治療一定要注意安全性，注意副作用的觀察,寬QRS心動過速鑒別診斷,室房分離,QRS波群一致性,電軸極度右偏,aVR單導(dǎo)聯(lián)流程的四步診斷法,17,Vi/Vt 值≤1,aVR導(dǎo)聯(lián)的常見圖形,aVR導(dǎo)聯(lián)起始R波型室性心動過速,aVR導(dǎo)聯(lián)起始R波型室性心動過速,室速時aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波起始r波時限＞40ms本圖符合新流程第二步室速的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時存在胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波負(fù)向同向性也支持室速的診斷,室速時aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波起始q波時

7、限＞40ms本圖符合新流程第二步室速的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時存在的房室分離和無人區(qū)電軸都支持室速的診斷,aVR導(dǎo)聯(lián)起始非R波型室性心動過速這種類型的室速多數(shù)起源于右室、左室下壁（基底部）和間隔基底部，除極過程中，方向相反的除極相互抵消（紅箭頭指示），使心室除極的綜合向量背向檢查電極,室速時aVR導(dǎo)聯(lián)QS型QRS波的前支有頓挫,惡性心律失常的急診治療,目的：盡可能短時間內(nèi)終止心律失常，恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，治療原發(fā)疾病及誘因。方法：

8、 心肺復(fù)蘇 電復(fù)律 臨時起搏器 藥物治療,持續(xù)性單形性室性心動過速,定義：發(fā)作持續(xù)時間>30秒，或雖然<30秒但伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定。伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動過速。診療：有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動過速不間斷室性心動過速無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速,無器質(zhì)性心臟病合并的單形室速,無器質(zhì)性心臟?。?①

9、特發(fā)室速一般血流動力學(xué)穩(wěn)定，但持續(xù)發(fā)作時間過長且有血流動力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)。②發(fā)作時對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、索他洛爾、胺碘酮；對左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米5mg稀釋后靜注10min。無效可在10-15min后重復(fù)，累積劑量可用至20mg。也可使用普羅帕酮，用法同室上速。③終止后應(yīng)建議患者行射頻消融術(shù)。,伴器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性單形性室性心動過速的治療,治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素有血液動力學(xué)障礙者

10、：立即同步直流電復(fù)律血液動力學(xué)穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律?？剐穆墒СＫ幬铮菏走x胺碘酮：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選藥 ；β受體阻滯劑。,多形性室性心動過速（多形室速）,多形性室速是指QRS形態(tài)在任一心電圖導(dǎo)聯(lián)上不斷變化，節(jié)律不規(guī)則的室性心動過速，頻率100~250次/min。根據(jù)有否QT間期延長，分為QT間期延長的多形性室速（尖端扭轉(zhuǎn)性室速，TdP）、正常QT間

11、期的多形性室速和短QT間期多形性室速。此種鑒別十分重要，不同的類型多形室速的搶救治療措施完全不同。,多形性室性心動過速,常見于器質(zhì)性心臟病一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉友鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理,尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作,多形性室速,多形性室性心動過速治療總原則,①

12、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的多形室速應(yīng)按室顫處理，進(jìn)行心肺復(fù)蘇并及早電復(fù)律。②血流動力學(xué)穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者，應(yīng)鑒別有否QT間期延長，以便對多形室速進(jìn)行分類并給予相應(yīng)搶救治療。③在未明確是否伴有QT延長的情況下避免盲目使用抗心律失常藥。,多形性室性心動過速處理流程,,QT延長的原因,先天性QT延長綜合征 ——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長： ——有誘發(fā)因素，臨床上多見。,獲得性LQTS的預(yù)防策略,慎用可延長QTc

13、間期的藥物主要為I類藥物和III類藥物（胺碘酮除外）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、三環(huán)類抗抑郁藥物、特非那定等抗過敏藥物注意藥物代謝與分布對QTc間期的影響大劑量用藥、肝腎功能障礙影響藥物排泄、藥物間相互作用等均可導(dǎo)致血藥濃度增高，而易于引起TdP。,獲得性QT間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)室速的處理,停用以一切可引起QT延長的藥物靜脈補(bǔ)鎂：若已造成心臟驟停，1～2克，稀釋后15～20min靜注。靜脈持續(xù)輸注：0.5～1克/h持續(xù)輸注 靜脈補(bǔ)鉀，

14、最好補(bǔ)到4.5-5.0,獲得性QT間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)室速的處理,心動過緩者可用臨時起搏器(常需70-90次/分或更快頻率起搏 ），適用于并發(fā)于心動過緩及有長間歇者。 等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素，一般需將心率提高到90次/min以上。先天性長QT綜合征不宜使用異丙腎上腺素，冠心病者異丙腎上腺素應(yīng)慎用。對獲得性QT間期延長合并尖端扭轉(zhuǎn)室速（TdP）不推薦使用任何抗心律失常藥，包括胺碘酮。,先天性QT間期延長伴尖

15、端扭轉(zhuǎn)性室速,①通過詢問家族史和既往發(fā)作史，可明確先天性長QT綜合征的診斷。②祛除誘因：減少或避免誘發(fā)因素，如減少或避免劇烈體力活動和精神刺激和情緒激動等。避免應(yīng)用延長QT間期的藥物，糾正電解質(zhì)紊亂。③先天性長QT所致的TdP有自限性，一般可自行終止，但持續(xù)時間過長出現(xiàn)心源性腦缺血者，應(yīng)給予電復(fù)律治療。,先天性QT間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速,④β受體阻滯劑可作為首選治療。一般應(yīng)口服治療，在急性期即可開始服用?？梢允褂梅沁x擇性的普萘

16、洛爾，也可選用其他制劑。通常所需劑量較大，應(yīng)用至病人可耐受的最大劑量。⑤急性期處理后，應(yīng)評價是否具有安裝埋藏式體內(nèi)除顫器（ICD）指征。,A-WPW綜合征并房顫,心室率快而不規(guī)則，常達(dá)200 bpm以上，QRS波群寬大畸形,預(yù)激綜合征合并心房顫動與心房撲動,一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮 禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓） 。這些

17、藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進(jìn)一步增快。鈣通道阻滯劑復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療,室顫/無脈搏的室速,抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非QT延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂,室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴,是指24小時內(nèi)自發(fā)的室性心動過速/心室顫動≥2次，并需緊急治療的臨床癥候群 器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風(fēng)暴的病理基礎(chǔ)交感神經(jīng)過度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素其他促發(fā)因素包括

18、：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當(dāng)抗心律失?；騼翰璺影奉愃幬锏膽?yīng)用、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當(dāng)運(yùn)動、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常,室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴的治療,①糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。病因治療是及時終止和預(yù)防室速風(fēng)暴再發(fā)的基礎(chǔ)，如急性心肌梗死患者伴室速風(fēng)暴，及時再灌注治療是控制心律失常的基礎(chǔ)，必要時應(yīng)考慮行主動脈內(nèi)球囊反搏。②電復(fù)律：在室速風(fēng)暴發(fā)作期，必須盡快對每一次有血流動力學(xué)障礙的室顫/室速發(fā)作進(jìn)行電復(fù)律，其中

19、對于室顫、無脈搏型室速、多形性室速等患者更為重要。在轉(zhuǎn)復(fù)心律后，必須進(jìn)行合理的心肺腦復(fù)蘇后治療。③抗心律失常藥物：首選胺碘酮，用法見持續(xù)室速一節(jié)。室速風(fēng)暴時，胺碘酮可終止心律失常發(fā)作，更重要的是預(yù)防復(fù)發(fā)。但胺碘酮充分發(fā)揮預(yù)防作用需要數(shù)小時甚至數(shù)天時間。,室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴的治療,④β受體阻滯劑：在抗心律失常藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用β受體阻滯劑可發(fā)揮協(xié)同作用。若無禁忌癥，可用美托洛爾，負(fù)荷量首劑5mg， 稀釋10ml，1mg/min靜

20、注。間隔5~ 15min 再次靜注，最多可使用3次，總量不超過0.2mg/kg。15min 后改為口服維持；艾司洛爾負(fù)荷量: 0.5mg/kg，維持量50μg/kg/min 的速度靜滴, 必要時可逐漸增加，最大劑量為300μg/kg/min。,室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴的治療,⑤抗心律失常藥物聯(lián)合治療：可以聯(lián)合使用胺碘酮和利多卡因。每種藥物的劑量可按單獨(dú)使用時應(yīng)用。在心律失?？刂坪?，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。 ⑥對

21、持續(xù)單形室速，頻率<180次/min且血流動力學(xué)相對穩(wěn)定者，可置入心室臨時起搏電極，在發(fā)作時進(jìn)行快速刺激終止。 ⑦應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，應(yīng)用抗焦慮等藥物，必要時行冬眠療法。 ⑧若患者已安裝ICD，調(diào)整ICD的參數(shù)，以便能更好地識別和終止心律失常發(fā)作。必要時評價射頻消融的可能性。,電風(fēng)暴時靜脈胺碘酮的應(yīng)用,快速胺碘酮負(fù)荷，可終止和預(yù)防心律失常發(fā)作胺碘酮充分發(fā)揮抗心律失常作用需要數(shù)小時甚至數(shù)天只要沒有出現(xiàn)副作用，應(yīng)堅持使用，完成累積