抗生素臨床應(yīng)用的思考

1、抗生素臨床應(yīng)用的思考,內(nèi)容,一、抗生素的歷史二、國(guó)內(nèi)抗生素使用現(xiàn)狀三、國(guó)外抗生素使用現(xiàn)狀四、抗生素臨床使用原則五、為什么要規(guī)范使用抗生素六、醫(yī)生在抗生素使用中的作用,何謂抗生素(Antibiotics)?,抗菌藥物包括抗細(xì)菌藥物和抗真菌藥物。來(lái)源于微生物并具有殺滅或抑制其它微生物作用的活性次級(jí)代謝產(chǎn)物為天然抗生素，在抗生素母核中加入不同側(cè)鏈或通過(guò)母核結(jié)構(gòu)改造而獲得的為半合成抗生素類，完全化學(xué)合成的為化學(xué)抗菌素。,抗

2、生素的作用,1928年，英國(guó)人弗萊明在實(shí)驗(yàn)室偶然發(fā)現(xiàn)能殺死細(xì)菌的青霉素，命名為“盤尼西林”。第二次世界大戰(zhàn)期間，青霉素能使傷兵因?yàn)閭诟腥径鴮?dǎo)致的死亡大大降低，成為非常稀罕和貴重的藥品，英國(guó)首相邱吉爾曾經(jīng)下令青霉素“必須給最好的軍隊(duì)使用”。 鏈霉素的作用更是神奇無(wú)比，被人們稱為成為結(jié)核的“克星”，使以往治療無(wú)望的結(jié)核病人得以治愈。隨著新抗生素的不斷的被發(fā)現(xiàn)，白喉、猩紅熱、肺炎、梅毒等全部被抗生素遏制住，人們

3、發(fā)現(xiàn)世界上那些最可怕的疾病突然失去了威脅，抗生素真是人類的大救星。,青霉素和鏈毒素的發(fā)明成為人類進(jìn)入抗生素時(shí)代的先鋒,一 抗生素開發(fā)歷史沿革,1907年,磺胺藥為最早發(fā)現(xiàn)的化學(xué)抗菌藥。1907年Gelmo首先報(bào)道了磺胺類藥物百浪多息（prontosil），1932年合成，1935年Domagk報(bào)告第一個(gè)合成抗菌藥百浪多息臨床療效。此后高效或長(zhǎng)效、副作用較少的品種如磺胺嘧啶（SD）、磺胺甲基異惡唑（SMZ）、周效磺胺（SDM

4、）等陸續(xù)出現(xiàn)。,1929年,細(xì)菌學(xué)家Fleming從青霉菌培養(yǎng)液中 獲得活性物質(zhì)，粗制青霉素， 開創(chuàng)了抗生素時(shí)代。 Florey 、Chain 等相繼改進(jìn)培養(yǎng)條件， 選育良種、擴(kuò)大試制，使青霉素G于1945年正式進(jìn)入大規(guī)模工業(yè)生產(chǎn)階段，并應(yīng)用于臨床。,開發(fā)年代 藥物,開發(fā)年代

5、 藥物,40-50年代,世界各地先后篩選出鏈霉素（1944年）、氯霉素 （1947年）、多粘菌素B（1947年）、金霉素（1948年）、制霉菌素（1950年）、紅霉素（1952年）、四環(huán)素（1953年）、兩性霉素B（1955年）、萬(wàn)古霉素（1956年）卡那霉素（1957年）等抗生素；呋喃類、異煙肼（1952年）等化學(xué)合成抗菌藥亦應(yīng)用于臨床。,1959年,Batchelor等提純青霉素母核6-APA成功。,,一 抗生素

6、開發(fā)歷史沿革（續(xù)）,開發(fā)年代 藥物,1961年,一 抗生素開發(fā)歷史沿革（續(xù)）,Abraham等提純頭孢菌素母核7-ACA成功。60年代 慶大霉素（1963年）、妥布霉素（1968年）、磷霉素（1969年）等問(wèn)世，半合成青霉素類（包括耐酶青霉素類、廣譜青霉素類如氨芐西林等）迅速發(fā)展。,70年代,第一、第二代頭孢菌素類迅速發(fā)展，并出現(xiàn)廣譜強(qiáng)效酰尿類青霉素類。1

7、97 7年合成了第一個(gè)特異性β-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸。硝基咪唑類甲硝唑被應(yīng)用于抗厭氧菌感染。,一、抗生素開發(fā)歷史沿革（續(xù)）,80年代,開發(fā)年代 藥物,第三代頭孢菌素類迅速發(fā)展、非典型β-內(nèi)酰胺類（如單環(huán)類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦及他唑巴坦、碳青霉烯類亞胺培南、頭孢烯類等）相繼上市，氟喹諾酮類藥物如諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等于80年代后期應(yīng)用于臨床。,90年代后,第四代頭孢菌

8、素、新β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑如哌拉西林/他唑巴坦、新碳青霉烯類美羅培南、帕尼培南等上市。新一代氟喹諾酮類藥物如加替沙星、莫西沙星、帕珠沙星等對(duì)G﹢菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、厭氧菌等抗感染作用增強(qiáng)，對(duì)耐藥G﹢菌作用強(qiáng)的新鏈陽(yáng)菌素等用于臨床。,一 抗生素開發(fā)歷史沿革（續(xù)）,2000年后,開發(fā)年代 藥物,酮內(nèi)酯類泰利霉素，新碳青霉烯類比阿培南、厄他培南，噁唑烷酮類利奈唑酮，氟

9、喹諾酮類巴洛沙星、魯利沙星、吉米沙星，酯肽類達(dá)托霉素等先后上市。,,抗菌藥物研究進(jìn)展,抗生素 上市年份,20世紀(jì)90年代上市的新抗生素（1）,第四代頭孢菌素注射用,頭孢匹羅 瑞典1992頭孢吡肟

10、 瑞典1993頭孢唑蘭 日本1995頭孢噻利 日本1998,第三代口服頭孢菌素,頭孢地尼

11、 日本1991頭孢布烯 日本1993頭孢泊肟酯 日本1990頭孢他美酯

12、 墨西哥1992頭孢托侖酯 日本1994頭孢卡品酯 日本1997,抗菌藥物研究進(jìn)展,抗生素 上市年份,20世紀(jì)90年代

13、上市的新抗生素（2）,第二代頭孢菌素注射用,,第一代口服頭孢菌素,頭孢替安酯 日本1991,頭孢丙烯 美國(guó)1992氯碳頭孢 美國(guó)1992,碳青霉烯類,

14、帕尼培南 日本1994美羅培南 意大利1994,抗菌藥物研究進(jìn)展,抗生素 上市年份,20世紀(jì)90年代上市的新抗生素（3）,,青霉烯類,

15、法羅培南 日本1997,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,他唑西林 法國(guó)1992,氨基糖苷類抗生素,阿貝卡星 日本1990依替米星

16、 中國(guó)1998,抗菌藥物研究進(jìn)展,抗生素 上市年份,20世紀(jì)90年代上市的新抗生素（4）,,大環(huán)類酯類抗生素,克拉霉素 日本1990 地紅霉素

17、 西班牙1993,安沙類抗生素,利福布汀 意大利1992,鏈陽(yáng)霉素類,新鏈陽(yáng)菌素 美國(guó)1999,抗菌藥物研究進(jìn)展,,2000年以來(lái)上市的新抗細(xì)菌藥物,藥物名稱

18、 上市年份 化學(xué)類型,抗細(xì)菌抗生素（4種）,泰利霉素 比阿培南 厄他培南 達(dá)托霉素,法國(guó)2001 日本2002 美國(guó)2002 美國(guó)2003,大環(huán)內(nèi)酯碳青霉烯碳青霉烯酯肽,抗真菌抗生素（2種）,卡泊芬凈 米卡芬凈,美國(guó)2001 日本2002,酯肽酯肽,合成

19、抗菌藥（5種）,利奈唑酮 巴洛沙星 帕珠沙星 魯利沙星 吉米沙星,美國(guó)2000 韓國(guó)2002 日本2002 日本2002 美國(guó)2003,噁唑酮氟喹諾酮氟喹諾酮氟喹諾酮氟喹諾酮,內(nèi)容,一、抗生素的歷史二、國(guó)內(nèi)抗生素使用現(xiàn)狀三、國(guó)外抗生素使用現(xiàn)狀四、抗

20、生素臨床使用原則五、為什么要規(guī)范使用抗生素六、抗生素 耐藥產(chǎn)生機(jī)制七、醫(yī)生在抗生素使用中的作用,二 國(guó)內(nèi)抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀,近5年不完全統(tǒng)計(jì)，上海、武漢、杭州、重慶、成都等大城市每年藥物使用的總費(fèi)用中，抗生素約占30%～40%，抗生素使用率在67%—82%之間，一直居所有藥物的首位。上述城市抗生素的使用費(fèi)用達(dá)到了1.4億～1.7億元不等。 目前我國(guó)使用量、銷售量排在前15位的藥品中，有10種是

21、抗菌藥物。 無(wú)指征預(yù)防使用抗生素現(xiàn)象占其中的30%—45%。,李　貞 《我國(guó)抗生素使用現(xiàn)狀分析》2006年,二 國(guó)內(nèi)抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀（續(xù)）,在1999～2002年期間，盡管抗感染用藥的銷售額占藥品市場(chǎng)銷售總額的比重持續(xù)下降，但其銷售額仍然以較高的速度遞增。2002年，我國(guó)醫(yī)院用抗感染藥物市場(chǎng)規(guī)模達(dá)到了345億元人民幣，以26.5%的市場(chǎng)份額高居醫(yī)院用藥大類中的榜首（在全球范圍內(nèi)，抗感染藥物市場(chǎng)銷售額約占藥品銷售額的15%左右，位居全球藥

22、品市場(chǎng)銷售額的第二位）。,我國(guó)抗生素使用現(xiàn)狀：很不合理,二 國(guó)內(nèi)抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀（續(xù)）,2001年我國(guó)藥品消費(fèi)總額為2301億，抗菌藥物用藥約占30％（折算為690.3億），其中不合理用藥的比例至少為40％，這就是說(shuō)2001年僅抗菌藥物不合理應(yīng)用所付出的第一筆代價(jià)是207.09億。這其中不包括造成不良后果所需的費(fèi)用。,內(nèi)容,一、抗生素的歷史二、國(guó)內(nèi)抗生素使用現(xiàn)狀三、國(guó)外抗生素使用現(xiàn)狀四、抗生素臨床應(yīng)用原則五、為什么要規(guī)范使用抗

23、生素六、抗生素 耐藥產(chǎn)生機(jī)制七、醫(yī)生在抗生素使用中的作用,三、國(guó)外抗生素使用現(xiàn)狀,在美英等發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)院的抗生素使用率僅為22%—25%，世界衛(wèi)生組織推薦的抗生素醫(yī)院內(nèi)使用率為30%。 歐美發(fā)達(dá)國(guó)家抗菌藥物使用量大約占所有藥品的10%左右， 醫(yī)學(xué)界流傳著一句話：“美國(guó)槍支容易買得到，抗生素很難買得到，而中國(guó)恰好相反?！庇眠@句話來(lái)形容抗生素的重要性和在中國(guó)的濫用程度再恰當(dāng)不過(guò)了。,三、

24、國(guó)外抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀（續(xù)）,美國(guó)在1982至1992年間死于傳染性疾病的人數(shù)上升了40%，死于敗血癥者上升了89%。其主要原因是耐藥菌帶來(lái)的治療困難。據(jù)美國(guó)《新聞周刊》報(bào)道，僅1992年全美就有13 300名患者死于抗生素耐藥性細(xì)菌感染。,三、國(guó)外抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀（續(xù)）,美國(guó) 1996年：國(guó)家抗菌藥物耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，該系統(tǒng)由美國(guó)FDA的獸藥中心、農(nóng)業(yè)部和疾病控制預(yù)防中心共同實(shí)施。 美國(guó)FDA：成立了抗菌藥物耐藥

25、工作組，該工作組每周開一次會(huì)，協(xié)調(diào)和處理與抗菌藥物耐藥有關(guān)事宜，向FDA提供政策方面的咨詢。 美國(guó)FDA早在上個(gè)世紀(jì)40年代就對(duì)食品的抗生素含量做了規(guī)定，不允許生產(chǎn)及出售抗生素含量超標(biāo)大于5ppb（十億分之五)的乳制品，此后發(fā)達(dá)國(guó)家紛紛立法控制食品中的抗生素殘留。,三、國(guó)外抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀（續(xù)）,美國(guó)FDA規(guī)定2007年始，抗生素產(chǎn)品將必須附有警示說(shuō)明，提醒醫(yī)生避免開出不必要的抗生素處方，以控制抗生素的濫用。

26、抗生素藥物說(shuō)明書應(yīng)包括用藥指征以供醫(yī)生參考，只有確實(shí)或極有可能由細(xì)菌所致的感染，才能使用抗生素。同時(shí)，說(shuō)明書還應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)生告知病人哪些感染可用抗生素治療，并提醒病人應(yīng)服完整個(gè)療程的藥品。,三、國(guó)外抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀（續(xù)）,法國(guó)每年大約有900～1 000萬(wàn)人次罹患咽炎，其中90%的人在患病期間服用抗生素，而實(shí)際上，只有約22.2%的咽炎屬于細(xì)菌感染，其他均為病毒感染，服用抗生素根本沒有任何作用。 此外，醫(yī)生也常對(duì)鼻炎、支氣管炎

27、等多為病毒感染的疾病錯(cuò)用抗生素治療。,三、國(guó)外抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀（續(xù)）,法國(guó)國(guó)家疾病保險(xiǎn)局公布的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，自2002年法國(guó)開展避免濫用抗生素的宣傳活動(dòng)以來(lái)，全國(guó)抗生素的使用量已經(jīng)減少了17%，相當(dāng)于在過(guò)去4年里為國(guó)家節(jié)省醫(yī)療開支5億多歐元。 法國(guó)此項(xiàng)宣傳計(jì)劃的最大成果是使全國(guó)6歲以下兒童的抗生素使用量在過(guò)去4年里減少了30%。兒童是抗生素使用較多的人群，也是最容易對(duì)抗生素產(chǎn)生抗藥性的人群。法國(guó)國(guó)家疾病保險(xiǎn)局的

28、目標(biāo)是在2008年使全國(guó)抗生素的使用量在2002年的基礎(chǔ)上減少25%。,三、國(guó)外抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀（續(xù)）,歐洲濫用抗生素的現(xiàn)象非常嚴(yán)重。僅以治療急性支氣管炎為例，歐盟每年大約有1600萬(wàn)人罹患急性支氣管炎，由于缺少便利的化驗(yàn)方法和正確的指導(dǎo)，其中70％至90％的使用抗生素治療。歐盟專家認(rèn)為，盡管還有其他目前未知的因素，但濫用抗生素?zé)o疑是相關(guān)病菌產(chǎn)生抗藥性的主要原因之一。,三、國(guó)外抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀（續(xù)）,歐盟： 2006年3月17日成立預(yù)防抗生

29、素抗藥性擴(kuò)大研究網(wǎng) 歐盟藥品委員會(huì)不顧歐洲抗生素生產(chǎn)廠商的強(qiáng)烈反對(duì)，已作出決議：從２００６年１月起，嚴(yán)禁在動(dòng)物飼料中添加各種抗生素／抗菌藥物作為“動(dòng)物生長(zhǎng)促進(jìn)劑”。違禁者一旦查實(shí)將受重罰。,為加有效地制止抗生素抗藥性日益嚴(yán)重的趨勢(shì)，歐盟17日正式成立了一由歐盟成員國(guó)研究所組成的預(yù)防抗生素抗藥性擴(kuò)大研究網(wǎng)，以在整個(gè)歐盟范圍內(nèi)協(xié)調(diào)對(duì)抗生素抗藥性的研究，加強(qiáng)正確使用抗生素的指導(dǎo)。從現(xiàn)在開始到2011年，歐盟將從科研經(jīng)

30、費(fèi)預(yù)算中撥款1150萬(wàn)歐元，以保證該研究網(wǎng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。,三、國(guó)外抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀（續(xù)）,瑞典政府成立了抗菌藥物監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)有一個(gè)國(guó)家專家組和30個(gè)地區(qū)組成。國(guó)家組的任務(wù)是督促地區(qū)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)的成立，對(duì)醫(yī)生和公眾進(jìn)行正確使用抗菌藥物的教育，最大限度減少耐藥的進(jìn)展和傳播。 據(jù)意大利一項(xiàng)調(diào)查顯示，在意大利醫(yī)院中，9.6%的醫(yī)院實(shí)施了抗菌藥物耐藥監(jiān)測(cè)，18%的醫(yī)院有抗菌藥物政策委員會(huì)，41%的醫(yī)院

31、對(duì)抗菌藥物實(shí)行了限制性政策。,三、國(guó)外抗生素使用現(xiàn)狀（續(xù)）,《澳大利亞抗菌藥物治療指南》指導(dǎo)臨床合理用藥。政府還成立了抗菌藥物耐藥聯(lián)合專家技術(shù)咨詢委員會(huì)，該技術(shù)委員會(huì)提出建立和發(fā)展全國(guó)抗菌藥物耐藥管理體系，這個(gè)體系的重要內(nèi)容就是監(jiān)測(cè)抗菌藥物耐藥情況。 捷克自1990年起實(shí)施新的抗菌藥物政策,內(nèi)容,一、抗生素的歷史二、國(guó)內(nèi)抗生素使用現(xiàn)狀三、國(guó)外抗生素使用現(xiàn)狀四、抗生素臨床應(yīng)用原則五、為什么要規(guī)范使用抗生素六、抗生

32、素 耐藥產(chǎn)生機(jī)制七、醫(yī)生在抗生素使用中的作用,,為什么要規(guī)范使用抗生素,四、抗菌藥物臨床應(yīng)用原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用原則　　我們?cè)谂R床應(yīng)用中應(yīng)遵循以下幾項(xiàng)基本原則。（一）、必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥　1、臨床診斷明確：應(yīng)用抗菌藥物，必須根據(jù)臨床診斷，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。即確為感染性疾病。,四、抗菌藥物臨床應(yīng)用原則,2、預(yù)測(cè)病原菌進(jìn)行試驗(yàn)治療：一般感染：①HAP或HVP ②膈上或膈下 ③盆腔嚴(yán)重感染：廣普、聯(lián)合3、力

33、爭(zhēng)盡早分離病原菌：4、常規(guī)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)：5、除重癥感染外，抗生素用足三天，方能更換,四、抗菌藥物臨床應(yīng)用原則,（二）、必須掌握抗菌藥物臨床藥理學(xué)特點(diǎn)，制定給藥方案。 1、根據(jù)藥物抗菌譜及疾病嚴(yán)重程度選擇抗菌藥物： 2、根據(jù)藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和感染部位選藥：（三）、根據(jù)患者生理和病理特點(diǎn)選藥,四、抗菌藥物臨床應(yīng)用原則,（四）、盡量避免抗菌藥物不良反應(yīng)　　抗菌藥物過(guò)敏反應(yīng)最為多見，用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者藥物過(guò)敏史和過(guò)敏性疾

34、患史。對(duì)于β -內(nèi)酰胺類抗生素要嚴(yán)格進(jìn)行皮膚試敏，并熟練掌握藥物急性過(guò)敏反應(yīng)的搶救措施。　　對(duì)有較明顯毒副反應(yīng)的抗菌藥物，要慎重選用，尤其對(duì)造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎及免疫功能有毒性作用的抗生素。,四、抗菌藥物臨床應(yīng)用原則,（五）、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用原則1、聯(lián)合用藥指征 (1)病原菌未明的嚴(yán)重感染； (2)已應(yīng)用或考慮應(yīng)用單一抗菌藥物不易或難以控制感染者； (3)混合感染、當(dāng)感染范圍廣、開放性強(qiáng)考慮可能有兩種

35、以上細(xì)菌感染時(shí)；,四、抗菌藥物臨床應(yīng)用原則,(4)機(jī)體深部感染或抗菌藥物難滲入者、如心內(nèi)膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；(5)慢性遷延感染，病程較長(zhǎng)，病灶難以清除，已經(jīng)長(zhǎng)期抗菌藥物治療，細(xì)菌有可能產(chǎn)生耐藥者；,四、抗菌藥物臨床應(yīng)用原則,2、注意事項(xiàng)　　(1)聯(lián)合用藥大多采用兩種抗菌藥物聯(lián)用，對(duì)嚴(yán)重混合感染，有時(shí)也采用兩種以上聯(lián)用；　　(2)聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意藥物相互作用，合理配伍，選用有協(xié)同或累加作用的藥物聯(lián)用；　　(3)注意由于藥物相互作

36、用引起的不良反應(yīng)。,抗菌藥物 的預(yù)防應(yīng)用,防止風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)流腦流行期，重點(diǎn)單位、重點(diǎn)對(duì)象短期服用磺胺藥風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病患者進(jìn)行創(chuàng)傷檢查或手術(shù)時(shí)----預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎瘧疾手術(shù)預(yù)防戰(zhàn)傷和復(fù)合外傷用青霉素預(yù)防氣性壞疽,優(yōu)化抗生素治療——抗生素合理應(yīng)用原則的延伸和發(fā)展,抗生素優(yōu)化治療是抗生素合理應(yīng)用在耐藥時(shí)代的延伸和發(fā)展優(yōu)化抗菌治療治療需要強(qiáng)調(diào)的不僅是選用適宜藥物,而且是優(yōu)選藥物,并且根據(jù)藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）

37、原理,優(yōu)化給藥方案（劑量及其分配、療程），其目標(biāo)除改善療效外，還要求防止和減少耐藥，以及節(jié)約費(fèi)用。 改善療效和減少耐藥,那么優(yōu)化抗生素治療可以概括為2RDM:即Right patient（有指征的病人），Right antibiotic（合適的抗生素），Dose（適當(dāng)而足夠的劑量和給藥次數(shù)）Duration（合適的療程）Maximal outcome（盡可能好的療效）Minim

38、al resistance（盡可能低的耐藥）。倘若達(dá)到上述要求,醫(yī)療費(fèi)用自然降低。,Qwens Jr.《優(yōu)化抗生素治療臨床實(shí)踐:概念和策略》(紐約:Marcel Dekker出版社 2005年,優(yōu)化抗生素治療:到位而不能越位,優(yōu)化抗生素治療的重要理論依據(jù)是抗生素藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)研究的成果。意大利的一項(xiàng)研究顯示,按PK/PD調(diào)整治療方案組與未按PK/PD用藥組的失敗率分別為17.5%和31.9%,

39、病死率分別為4.9%和10.1%,平均住院時(shí)間分別為11天和16天,統(tǒng)計(jì)學(xué)均有顯著性差異。 若干策略,如轉(zhuǎn)換治療、循環(huán)治療、抗生素干預(yù)、降階梯治療以及短程治療等。防突變濃度（MPC）逐漸成為選擇新抗菌藥物的一項(xiàng)新指標(biāo),為什么要規(guī)范使用抗生素 ----抗生素之不良反應(yīng),抗生素在進(jìn)入人體以后發(fā)揮治療效果的同時(shí)也會(huì)

40、引起很多的不良反應(yīng)，而且用得越多，引起不良反應(yīng)的機(jī)會(huì)越高。我國(guó)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的記錄顯示，我國(guó)的藥物不良反應(yīng)三分之一是由抗生素引起的，這個(gè)比例和抗生素的使用比例是一致的?？股氐姆N類比較多，引起的不良反應(yīng)或者是嚴(yán)重的不良反應(yīng)涉及到了身體的每一個(gè)系統(tǒng)，所以抗生素的規(guī)范使用是迫在眉睫需要解決的問(wèn)題。,抗生素濫用，生命中無(wú)法承受之重,調(diào)查顯示，我國(guó)每年有20萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng)，其中40%死于抗菌藥物濫用。每年約有3萬(wàn)名兒童因不恰當(dāng)?shù)氖褂?/p>

41、耳毒性藥物而造成耳聾，其中95%以上是氨基糖苷類抗菌藥物。另外，一項(xiàng)對(duì)藥源性死亡病例的分析結(jié)果顯示，在225例藥源性死亡中，由抗菌藥物引起的死亡達(dá)到97例，占43.1%。僅不合理使用第3代頭孢菌素一項(xiàng)就使我國(guó)每年浪費(fèi)衛(wèi)生資源7億元人民幣。 2006年 “欣弗”事件再一次提醒我們，我國(guó)使用抗生素，仍然處于濫用的狀態(tài)。,為什么要規(guī)范使用抗生素

42、 ----抗生素之不良反應(yīng),,上海市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心２００７年12月公布了2007年上海藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)：不良反應(yīng)超過(guò)14000例，比去年的上報(bào)數(shù)高出了10%?？股仡愃幤啡匀徽紦?jù)藥品不良反應(yīng)排行榜首位。,抗生素濫用，生命中無(wú)法承受之重,門診感冒患者---------75%應(yīng)用抗生素 外科手術(shù)----------------高達(dá)95% 住院患者----------------79%這一數(shù)字遠(yuǎn)高于英國(guó)的2

43、2%和各國(guó)平均水平的30%,抗生素的不合理使用，特別是在外科手術(shù)中，問(wèn)題比較突出，如術(shù)前不用藥，術(shù)后用藥；選藥起點(diǎn)過(guò)高，常規(guī)使用三代甚至四代頭孢或四代喹諾酮作為預(yù)防用藥；用藥療程過(guò)長(zhǎng)；溶媒選擇不合理等。,衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)顯示，在8625例次外科手術(shù)的不合理用藥案例中，選藥占了15.6％，用法用量占15.7％，用藥途徑占0.8％，在溶媒選擇上占0.7％，聯(lián)合用藥占9％，圍手術(shù)期用藥上占51.9％,抗生素不良反應(yīng)研究,

44、美國(guó)2005年11月發(fā)布的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，童年時(shí)濫用抗生素１０次以上，可能增加日后罹患非霍奇金淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)。 2008年4月美國(guó)《兒科學(xué)雜志：瑞典研究人員發(fā)表研究成果表明：使用過(guò)抗生素藥物的嬰兒容易患哮喘病。,抗生素不良反應(yīng)研究,美國(guó)研究人員進(jìn)行了一項(xiàng)長(zhǎng)期跟蹤研究，該研究比較了2 266名乳腺癌患者和8 000名對(duì)照者使用抗生素的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，17年內(nèi)合計(jì)使用抗生素超過(guò)500天或者超過(guò)25次處方使用，那么患乳腺癌

45、的風(fēng)險(xiǎn)將增加2倍。遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出使用雌激素導(dǎo)致患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加30%～40%的水平。,為什么規(guī)范使用抗生素 -----抗生素之細(xì)菌耐藥,抗生素和細(xì)菌耐藥性是一對(duì)卵生兄弟，只要使用抗生素，細(xì)菌出現(xiàn)耐藥性就不可避免 引起細(xì)菌耐藥 全世界因感染死亡的病例中，85%是由耐藥菌所致，這是抗生素濫用的一個(gè)嚴(yán)重后果。

46、 中國(guó)是世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問(wèn)題尤為突出。臨床分離的一些細(xì)菌對(duì)某些藥物的耐藥性已居世界首位。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，中國(guó)人將可能自食惡果，率先進(jìn)入“后抗生素時(shí)代”，亦即回到抗生素發(fā)現(xiàn)之前的黑暗時(shí)代，那絕對(duì)是一場(chǎng)重大災(zāi)難。,開發(fā)一種新的抗生素一般需要10年左右的時(shí)間，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年的時(shí)間，抗生素的研制速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上耐藥菌的繁殖速度。,,1989 年全

47、國(guó)院內(nèi)感染學(xué)術(shù)會(huì)議：我國(guó)每年院內(nèi)感染消耗的金額在120 億元以上, 1993 —1995 年：我國(guó)主要大城市醫(yī)院用藥開支的前50 位有半數(shù)以上為抗生素,其中頭孢類（以第三代為主）占抗生素費(fèi)用的20 % ,但抗生素平均合理使用率只有50 %左右。不少地區(qū)對(duì)病毒引起的呼吸道感染、哮喘、腹瀉患者也普遍使用抗生素。 1999 年10 月在武漢同濟(jì)醫(yī)院召開的“世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐

48、藥監(jiān)測(cè)研討會(huì)”上,中外專家一致確認(rèn):“在中國(guó),抗生素的療效極差,持續(xù)一年的全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示:中國(guó)患者的細(xì)菌耐藥水平是世界最強(qiáng)的,抗生素也到了無(wú)能為力的地步?！?林平順. 治理抗生素藥物濫用的系統(tǒng)工程[ N ] . 醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)2004-01 - 8 (7),,為什么要規(guī)范使用抗生素 ----抗生素之細(xì)菌耐藥,,美國(guó)---------數(shù)千起耐藥性沙門

49、氏菌引起的食物中毒。 日本---------大規(guī)模的“Ｏ－１５７”大腸桿菌新變株引起的食物中毒事件。 歐洲醫(yī)院--------耐甲氧西林的金葡菌已發(fā)展成為一種極尋常的致病菌。這種細(xì)菌被臨床醫(yī)生稱之為“超級(jí)細(xì)菌”（Ｓｕｐｅｒｂｕｇ）。它甚至連萬(wàn)古霉素（醫(yī)學(xué)界稱其為“對(duì)付細(xì)菌的最后一道防線”）也不怕。 “ 白色幽靈”——肺結(jié)核重新成為一種常見病，其原因亦與“多藥耐藥性分枝結(jié)核桿菌”的蔓延有關(guān)。,抗生素濫

50、用，生命中不能承受之重,抗生素與細(xì)菌耐藥,2007年中國(guó)外交部網(wǎng)站發(fā)布消息，據(jù)美國(guó)媒體報(bào)道，被稱為“超級(jí)病菌”的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)已從美東部向西部蔓延，紐約、弗吉尼亞、肯塔基、加利福尼亞州相繼出現(xiàn)學(xué)生感染并導(dǎo)致部分學(xué)校暫時(shí)關(guān)閉。,抗生素與細(xì)菌耐藥,20世紀(jì)20年代，醫(yī)院感染的主要是鏈球菌，而到了90年代，產(chǎn)生了耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、腸球菌，耐青霉素的肺炎鏈球菌、真菌等多種耐藥菌。喹諾酮類抗生素進(jìn)入我國(guó)僅僅20多年

51、，耐藥率已經(jīng)達(dá)60%～70%。 耐青霉素的肺炎鏈球菌，過(guò)去對(duì)青霉素、紅霉素、磺胺等藥品都很敏感，現(xiàn)在幾乎“刀槍不入”。綠膿桿菌對(duì)阿莫西林、西力欣等8種抗生素的耐藥性達(dá)100%，肺炎克雷伯菌對(duì)西力欣、復(fù)達(dá)欣等16種高檔抗生素的耐藥性高達(dá)51.85%～100%。而耐高甲氧西林的金黃色葡萄球菌除萬(wàn)古霉素外已經(jīng)無(wú)藥可治。 多重耐藥菌引起的感染對(duì)人類健康造成了嚴(yán)重的威脅，濫用抗菌素已經(jīng)使人類付出了沉痛的代

52、價(jià)。20世紀(jì)50年代在歐美首先發(fā)生了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染，這種感染很快席卷全球，有5 000萬(wàn)人被感染，死亡達(dá)50多萬(wàn)人 。,,,,今天，不僅醫(yī)生大量地使用抗生素來(lái)治療各種病，另一方面，畜牧業(yè)與農(nóng)業(yè)也大量使用抗生素?，F(xiàn)代農(nóng)場(chǎng)的牲畜都擠在有限空間里，農(nóng)場(chǎng)必須依靠抗生素來(lái)保持牲畜健康。原因很簡(jiǎn)單，牲畜原本需要把部分身體功能用在抵抗病菌上，現(xiàn)在抗生素把它們體內(nèi)的病菌消滅掉了，這些“力氣”可以用在長(zhǎng)肉上。問(wèn)題是，抗生素的殘余會(huì)通過(guò)牲

53、畜的肉類或乳制品進(jìn)入人體內(nèi)，我們就像那些牲畜一樣，天天吃下抗生素。許多新的家庭清潔衛(wèi)生用品，如肥皂、洗澡液、清潔劑等，也加上抗生素，為了更有效消滅病菌,抗生素與細(xì)菌耐藥,耐藥性并非一種新的現(xiàn)象。全球因感染而造成的死亡病例中，急性呼吸道感染、感染性腹瀉、麻疹、艾滋病、瘧疾和結(jié)核病占85%以上。引起這些疾病的病原體對(duì)一線藥物的耐藥率可從零到幾乎100%，有時(shí)對(duì)二、三線藥物的耐藥性已嚴(yán)重影響療效。

54、 此外，有耐藥菌引起的醫(yī)院獲得性感染、新出現(xiàn)的病毒耐藥性問(wèn)題，以及貧困和邊遠(yuǎn)地區(qū)人群中被忽視的不斷增加的寄生蟲病耐藥性問(wèn)題等，大大加重了全球負(fù)擔(dān)，人類開始認(rèn)識(shí)到耐藥性是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題。耐藥性已威脅到全球穩(wěn)定和國(guó)家安全。,美國(guó)亞利桑那州立大學(xué)“生物設(shè)計(jì)”研究所主任喬治·鮑斯特教授警告,到2010年，世界上有效的抗生素將有可能用完，在開發(fā)出對(duì)付“超級(jí)病菌”的新藥之前，人類可能有至少5年的時(shí)間無(wú)藥可用。他呼吁各國(guó)政府全力鼓勵(lì)制藥

55、公司開發(fā)新型抗生素。據(jù)他預(yù)測(cè)，2010年至2015年將是人類“最容易受攻擊的時(shí)間段”，屆時(shí)由于抗生素抗藥性的原因，“超級(jí)病菌”給人類造成的損失將達(dá)到頂峰。,抗生素之細(xì)菌耐藥,抗菌藥物的使用是產(chǎn)生耐藥性的關(guān)鍵所在。這一選擇性壓力可能來(lái)源于： 1、世界各地過(guò)度使用，尤其是針對(duì)輕微感染過(guò)度使用抗菌藥物； 2、因缺乏合理治療而濫用； 3、因資金短缺不能完成療程而導(dǎo)致用量不足。,抗生素之細(xì)菌耐藥,抗生素的濫用,

56、耐藥菌的急劇增多, 感染對(duì)人類健康的威脅加劇, 三者互為因果， 被當(dāng)今國(guó)際醫(yī)學(xué)界視為抗生素危機(jī)。 掌握引起感染的病原菌的分布及其耐藥譜，建立合理用藥制度及良好的選藥習(xí)慣，對(duì)提高臨床療效，控制醫(yī)院感染的發(fā)生，保護(hù)人體微生態(tài)平衡具有重要的意義。,“病菌比人類更聰明”,我們所面對(duì)的微生物，它們具有不可思議的能力。 我們不知道接下來(lái)將會(huì)有什么情況。 最令人擔(dān)心的是： 目前所看到的可能只

57、是冰山一角。,“道高一尺，魔高一丈” “屢戰(zhàn)屢敗”,,后抗生素時(shí)代,尋求抵制的對(duì)策,面對(duì)抗生素耐藥性這一全球性難題，世界衛(wèi)生組織向科學(xué)家們發(fā)出倡議尋求對(duì)策。而1981年成立的組織——慎用抗生素聯(lián)盟，其成員更是遍布90多個(gè)國(guó)家。而越來(lái)越多的國(guó)家更是采取立法手段禁用抗生素。 歐盟委員會(huì)頒布了4種抗生素在歐盟范圍內(nèi)使用的禁令。這4種抗生素包括桿菌肽鋅、螺旋霉素、弗吉尼亞霉素和泰樂菌素磷，它們占抗生素市場(chǎng)總份額

58、的80%，自1999年7月1日起不得用于家畜、家禽飼養(yǎng)。,WHA防止細(xì)菌耐藥策略,1998年世界衛(wèi)生大會(huì)（The World Health Assembly, WHA）敦促各成員國(guó)采取措施鼓勵(lì)正確使用價(jià)格合適的抗菌藥物；禁止無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員的處方自行使用抗菌藥物；改進(jìn)行為規(guī)范以阻止感染的傳播，進(jìn)而阻止耐藥菌的擴(kuò)散；加強(qiáng)立法，禁止假冒偽劣抗菌藥物的生產(chǎn)、銷售和流通，禁止在非正規(guī)市場(chǎng)上銷售抗菌藥物；減少在食用動(dòng)物中使用抗菌藥物。鼓勵(lì)各國(guó)建立有

59、效的體系以檢測(cè)耐藥菌、監(jiān)測(cè)抗菌藥物的使用量與使用模式，并評(píng)估控制措施對(duì)它們的影響。,WHO防止細(xì)菌耐藥策略,WHO《遏制抗微生物藥物耐藥性的全球戰(zhàn)略》提供了一個(gè)延緩耐藥菌的出現(xiàn)和減少耐藥菌擴(kuò)散的干預(yù)框架，主要措施有：減少疾病所帶來(lái)的負(fù)擔(dān)和感染的傳播；完善獲取合格抗菌藥物的途徑；改善抗菌藥物的使用；加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)及其監(jiān)控能力；加強(qiáng)規(guī)章制度和立法；鼓勵(lì)開發(fā)合適的新藥和疫苗。 這項(xiàng)戰(zhàn)略以人為本，干預(yù)對(duì)象是與耐

60、藥性問(wèn)題有關(guān)并需要參與解決這一問(wèn)題的人群：包括醫(yī)師、藥劑師、獸醫(yī)、消費(fèi)者以及醫(yī)院、公共衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、專業(yè)社團(tuán)和制藥產(chǎn)業(yè)等的決策者們。 改善抗生素的使用是遏制耐藥性行動(dòng)的關(guān)鍵。,美國(guó)防止抗菌藥物耐藥性的兩個(gè)目標(biāo),1、維持現(xiàn)有藥品和新藥的有用性。亦即保持現(xiàn)有抗菌藥物和新開發(fā)抗菌藥物的療效不減弱不消失。就是保持“現(xiàn)有的少數(shù)對(duì)其它抗菌藥物無(wú)效的嚴(yán)重或致命性感染有效的抗菌藥物”的療效。2、鼓勵(lì)開發(fā)新抗微生物藥，簡(jiǎn)化、加速新抗微生物藥

61、的審批程序。有微生物就有抗菌藥物耐藥。隨著時(shí)間的轉(zhuǎn)移，原來(lái)有效的抗菌藥物，有朝一日可能變成不再有效。而且不能排除抗菌藥物治療無(wú)效的感染出現(xiàn)。因此，在抗擊抗菌藥物耐藥的同時(shí)，必須開發(fā)新抗菌藥物，為應(yīng)對(duì)這類感染準(zhǔn)備新的武器。,巴塞羅那宣言,2002年10月歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM),美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和國(guó)際感染論壇(ISF)在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救全身性感染的全球性行動(dòng)倡議——拯救全身性感染運(yùn)動(dòng)(surviving se

62、psis campaign,SSC),同時(shí)發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言.巴塞羅那宣言作為SSC第一階段的標(biāo)志,呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員,衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府組織高度重視嚴(yán)重感染和感染性休克,提出了5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%的行動(dòng)目標(biāo).為了實(shí)現(xiàn)巴塞羅那宣言所提出的目標(biāo),代表11個(gè)國(guó)際組織的各國(guó)危重病,呼吸疾病和感染性疾病專家組成委員會(huì),就感染性疾病的診斷和治療達(dá)成共識(shí),制訂了嚴(yán)重感染和感染性休克的治療指南,該指南是嚴(yán)重感染和感染性休克治療的

63、國(guó)際綱領(lǐng)性文件.內(nèi)容之一： 為阻止細(xì)菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費(fèi),應(yīng)用抗生素48~72 h后,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評(píng)估療效,選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療.抗生素療程一般7~10 d(推薦級(jí)別:E級(jí)).,日本策略,為限制抗生素的濫用及遏制國(guó)內(nèi)抗生素類藥品增長(zhǎng)勢(shì)頭過(guò)猛，日本政府去年已作出一引人注目的新規(guī)定，今后，日本政府將逐步減少對(duì)抗生素／抗菌藥物制劑的國(guó)民醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼（現(xiàn)初步定為每年減少７％～８％）。專家預(yù)測(cè)，日本政府這一新措施，

64、將對(duì)該國(guó)抗生素的用量產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響?？梢灶A(yù)料，隨著政府對(duì)抗生素類藥物補(bǔ)貼的減少，藥價(jià)勢(shì)必上升，最終將影響醫(yī)生和病人抗生素類處方藥的用量，這對(duì)遏制濫用抗生素現(xiàn)象將產(chǎn)生積極的影響。實(shí)際上這正是日本政府的初衷。,巴西策略,巴西政府衛(wèi)生部2005年出臺(tái)新規(guī)定，旨在強(qiáng)化對(duì)抗生素使用的限制。目前，雖然絕大多數(shù)抗生素制劑均標(biāo)名為“處方藥”，但實(shí)際上，在巴西各地藥房里，消費(fèi)者可自由購(gòu)買到抗生素制劑。換言之，抗生素在巴西等同于ＯＴＣ藥品。按巴西政府公布的

65、新規(guī)定：今后抗生素制劑一定要有醫(yī)生處方才能出售給病人，否則藥監(jiān)部門一旦查出，隨意出售抗生素制劑的藥房將予以重罰。巴西政府這一新出臺(tái)的政策預(yù)料將對(duì)民間濫用抗生素的現(xiàn)象起到遏制作用。當(dāng)然，社會(huì)藥品零售額（主要是抗生素類藥）亦將有所下降。但合理使用抗生素最終將使絕大多數(shù)人受益。,我國(guó)防止細(xì)菌耐藥策略,醫(yī)院 抗菌藥物在醫(yī)院中的應(yīng)用率最高。因此，在遏制抗菌藥物耐藥這個(gè)問(wèn)題上，醫(yī)院這一環(huán)節(jié)顯得特別重要（在中國(guó)尤其如此）。必須采取綜

66、合措施來(lái)改善抗菌藥物在醫(yī)院中的應(yīng)用，以減少醫(yī)院感染的發(fā)生及其播散。1.建立感染控制程序，有效的控制醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物耐藥性； 2.制定并定期更新有關(guān)抗菌藥物治療和預(yù)防的指南及醫(yī)院抗菌藥物處方集； 3.成立有權(quán)威的治療委員會(huì)，負(fù)責(zé)監(jiān)督抗菌藥物的使用；4.監(jiān)測(cè)抗菌藥物的使用，包括用量與給藥途徑。 5.建立相匹配的微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室服務(wù)如病原微生物的鑒定，主要病原藥敏試驗(yàn)，并及時(shí)報(bào)告相關(guān)結(jié)果； 6.做出常見病原菌的耐藥性方式和感染特征的臨

67、床和流行病學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告，并及時(shí)將其反饋給醫(yī)生和感染控制部門。,我國(guó)防止細(xì)菌耐藥策略,醫(yī)生和藥師：1.教育所有醫(yī)生和藥師（包括藥商）合理使用抗菌藥物，使之了解控制耐藥性的重要性； 2.加強(qiáng)所有醫(yī)務(wù)人員對(duì)常見感染的正確診斷和處理的培訓(xùn)； 3.教育所有醫(yī)務(wù)人員注意影響他們處方習(xí)慣的因素； 4.教育病人合理使用抗菌藥物； 5.教育醫(yī)生注意疾病預(yù)防（包括免疫接種）和感染控制問(wèn)題； 6.通過(guò)監(jiān)督和支持臨床實(shí)踐（尤其是診斷和治療方案），改善

68、抗菌藥物使用； 7.監(jiān)督處方和發(fā)藥行為，利用同年齡組組內(nèi)或組間的比較，提供反饋信息，規(guī)定合理的抗菌藥物處方； 8.鼓勵(lì)制定和使用各種指南和治療規(guī)范，促進(jìn)合理使用抗菌藥物； 9.授權(quán)處方管理者控制抗菌藥物使用，規(guī)定可供選用抗菌藥物的合適范圍。 10.將醫(yī)生和藥師的職業(yè)注冊(cè)要求與培訓(xùn)和繼續(xù)教育掛鉤。,如何合理應(yīng)用抗菌藥物,（一）對(duì)臨床微生物學(xué)的了解（二）對(duì)抗菌藥物的了解（三）對(duì)機(jī)體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解,,,抗生素的作用機(jī)制