梅毒等種常見性病規(guī)范化診療

1、常見性病診療,陜西省地方病防治研究所陜西省皮膚性病防治所王耀斐,1,,2016年,全省梅毒報告病例數(shù)10346例，較去年的9903例增長了4.47%。梅毒報告病例數(shù)居全省乙類法定傳染病的第3位。,,陜西省1999-2016年淋病報告病例數(shù),性病防治管理辦法（衛(wèi)生部令第89號） 部長 陳 竺 2012年11月23日 自2013年1月1日起施行。,性病防治管理辦

2、法規(guī)定的性病包括: （一）《傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病中的梅毒和淋??； （二）生殖道沙眼衣原體感染、尖銳濕疣、生殖器皰疹； （三）衛(wèi)生部根據(jù)疾病危害程度、流行情況等因素，確定需要管理的其他性病。,總目標：加強梅毒和艾滋病防治的有效結(jié)合，建立健全梅毒控制工作機制，落實各項防治措施。到2015年，有效遏制梅毒疫情快速上升的勢頭；到2020年，一期和二期梅毒年報告發(fā)病率呈下降趨勢，先天梅毒年報告發(fā)病率在

3、15/10萬活產(chǎn)數(shù)以下。 工作目標：到2015年底和2020年底分別實現(xiàn)相應(yīng)控制目標。并制定相關(guān)策略和措施。,（一）省政府辦公廳《關(guān)于進一步加強重點傳染病防控工作的通知》（陜政辦發(fā)“2015”21 號）（二）省衛(wèi)生計生委《關(guān)于進一步完善重點傳染病專病專防工作的通知》（陜衛(wèi)疾控發(fā)“2017”101號）（三）省衛(wèi)生計生委辦公室《關(guān)于印發(fā)重點傳染病專病專防培訓管理辦法的通知》（陜衛(wèi)辦疾控發(fā)“2017”33號）,（四）

4、省衛(wèi)生計生委《關(guān)于加強公立醫(yī)院公共衛(wèi)生工作的通知》（陜衛(wèi)醫(yī)發(fā)“2017”30號）（五）省衛(wèi)生計生委辦公室《關(guān)于印發(fā)重點傳染病專病專防技術(shù)規(guī)范（2017版）的通知》（陜衛(wèi)辦疾控函“2017”755號）（六）省衛(wèi)生計生委辦公室《關(guān)于疾控機構(gòu)開展重點傳染病專病專防包抓基層的通知》（陜衛(wèi)辦疾控發(fā)“2017”25號）,中華人民共和國衛(wèi)生部通告 衛(wèi)通（2007）9號 現(xiàn)發(fā)布《淋病診斷標準》等八項強制性行業(yè)標準，其編號和名稱如

5、下： WS268-270 淋病診斷標準 WS273-270 梅毒診斷標準國家衛(wèi)生和計劃生育委員會通告 國衛(wèi)通（2016）18號 現(xiàn)發(fā)布《尖銳濕疣》等3項推薦性衛(wèi)生行業(yè)標準，其編號和名稱如下： WS/T235-2016尖銳濕疣診斷代替（WS235-2003） WS/T237-2016性病性淋巴肉芽

6、腫診斷代替（WS237-2003） WS/T513-2016生殖道沙眼衣原體診斷 以上診斷2017年6月1日施行，WS235-2003、237-2003同時廢止。,梅 毒,梅毒Syphilis: 梅毒是由梅毒螺旋體感染人體所引起的一種慢性傳染病，主要通過性接觸和血液傳播。本病危害性大，可侵犯全身各種組織器官，或通過胎盤傳播引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)和胎傳梅毒。,【病因和發(fā)病機制】 梅毒螺旋體（T

7、P）。 通常不易著色，又名蒼白螺旋體； 由8-14個整齊規(guī)則、折光性強的螺旋構(gòu)成，長4-14um，寬0.2um，可以旋轉(zhuǎn)、蛇行、伸縮三種方式運動。 TP人工培養(yǎng)困難，一般接種于家兔睪丸進行保存及傳代。 TP系厭氧微生物，離開人體不易生存； 煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒劑可迅速將其殺滅，但其耐寒力強，4度可存活3天，-78度可保持數(shù)年仍具傳染性。,TP表面的粘多糖酶可能與其致病性有關(guān)。

8、 TP對皮膚、主動脈、眼、胎盤、臍帶等富含粘多糖的組織有較高親和力，可借其粘多糖酶吸附到上述組織細胞表面，分解粘多糖造成組織血管塌陷、血供受阻，繼而導(dǎo)致管腔閉塞性動脈內(nèi)膜炎、動脈周圍炎，出現(xiàn)壞死、潰瘍等病變。 TP含有很多抗原物質(zhì)，多數(shù)為非特異性抗原（心磷脂抗原），少數(shù)為特異性抗原（TP抗原）。,早期梅毒經(jīng)過有效治療后，非特異性抗體滴度可逐漸下降甚至完全消失，但病情復(fù)發(fā)或再感染后可由陰轉(zhuǎn)陽或滴度逐漸上升。少數(shù)患者可出現(xiàn)血清固定，

9、即治療6-9月后，滴度無明顯下降或2年后仍未陰轉(zhuǎn)。 非梅毒螺旋體抗原試驗（如RPR試驗）中，有時由于血清抗體水平過高，抗原抗體比例不合適，而出現(xiàn)弱陽性、不典型或陰性的結(jié)果，但臨床上又有典型的二期梅毒體征，將此血清稀釋后再做血清學試驗，出現(xiàn)了陽性的結(jié)果，稱“前帶現(xiàn)象”。 特異性抗體對機體無保護作用，在血清中可長期甚至終身存在。,【傳播途徑】 梅毒患者是梅毒唯一傳染源，患者皮損、血液、精液、乳汁、唾液中均含有TP。

10、 常見的傳染方式有以下幾種： 1、性接觸傳染：95%患者通過性接觸由皮膚黏膜微小破損傳染。未經(jīng)治療的患者在感染后1-2年有強的傳染性，隨著病期延長傳染性越小，感染4年以上的患者基本無傳染性。,2、垂直傳染：妊娠4月后，TP可通過胎盤及臍靜脈由母體傳染給胎兒，可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)或胎傳梅毒，其傳染性隨病期延長而減弱。未經(jīng)治療的一期梅毒、早期潛伏梅毒、晚期潛伏梅毒孕婦垂直傳染的幾率分別為70-100%、40%、10%。

11、 分娩過程中，新生兒通過產(chǎn)道時也可于頭部、肩部擦傷處發(fā)生接觸性感染。 3、其它：冷藏3天以內(nèi)的梅毒患者血液仍具有傳染性，輸入此種血液可發(fā)生感染；少數(shù)患者可經(jīng)醫(yī)源性途徑、接吻、握手、哺乳或接觸污染衣物、用具而感染。,【梅毒臨床分型與分期】 根據(jù)傳播途徑的不同可分為獲得性（后天）梅毒和胎傳（先天）梅毒,根據(jù)病程的不同又可分為早期梅毒和晚期梅毒。,梅毒分期,,獲得性梅毒（后天梅毒）,胎傳梅毒（先天梅毒）,,,早期梅毒（病程

12、<2年）,晚期梅毒（病程>2年）,早期先天梅毒 （<2歲）,晚期先天梅毒 （> 2歲）,一期梅毒二期梅毒早期潛伏梅毒,,,,三期皮膚、粘膜、骨梅毒心血管梅毒神經(jīng)梅毒晚期潛伏梅毒,皮膚、粘膜、骨梅毒心血管梅毒神經(jīng)梅毒潛伏梅毒,【臨床表現(xiàn)】 ㈠、獲得性梅毒（后天梅毒） 1、一期梅毒 主要表現(xiàn)為硬下疳和硬化性淋巴結(jié)炎，一般無全身癥狀。 ⑴ 硬下疳：潛伏期一般為2～4周

13、,由TP在侵入部位引起的無痛性炎癥反應(yīng),好發(fā)于外生殖器（約90%），發(fā)生于生殖器外者少見，易被漏診或誤診。 典型的硬下疳初起為小片紅斑，迅速發(fā)展為無痛性炎癥丘疹，數(shù)天內(nèi)丘疹擴大形成硬結(jié)，表面發(fā)生壞死形成單個直徑1-2cm、圓形或橢圓形無痛性潰瘍，境界清楚，周邊水腫并隆起，基底呈肉紅色，觸之具有軟骨樣硬度，表面有漿液性分泌物，內(nèi)含大量的TP，傳染性極強。 未經(jīng)治療的硬下疳可持續(xù)3-4周，治療者在1-2周后消退，消退后遺留暗

14、紅色表淺性瘢痕或色素沉著。,⑵ 硬化性淋巴結(jié)炎： 發(fā)生于硬下疳出現(xiàn)1-2周后。 常累及單側(cè)腹股溝或患處附近淋巴結(jié)。 受累淋巴結(jié)明顯腫大，呈質(zhì)地較硬的隆起，表面無紅腫破潰，一般無疼痛、觸痛。消退常需要數(shù)月。 淋巴結(jié)穿刺可見大量的TP。,一期梅毒,2、二期梅毒 一期梅毒未經(jīng)治療或治療不徹底，TP由淋巴系統(tǒng)進入血液循環(huán)形成菌血癥播散全身，引起皮膚粘膜和系統(tǒng)損害，稱二期梅毒。 常發(fā)生于硬下疳消

15、退3-4周后（即感染9-12周后），少數(shù)二期梅毒表現(xiàn)可與硬下疳同時出現(xiàn)。 ⑴、皮膚粘膜損害(梅毒疹、扁平濕疣) ① 梅毒疹： 呈泛發(fā)性，對稱分布； 呈多形性，但單一患者在一定時期內(nèi)常以一種類型皮損為主; 梅毒疹內(nèi)含有大量TP，傳染性強; 不經(jīng)治療一般持續(xù)數(shù)周后可自行消退。,斑疹性梅毒疹（玫瑰疹） 為玫瑰色或褐紅色，圓形或橢圓形，直徑1-2cm，壓之褪色。皮損數(shù)目多，互不融合，好發(fā)于軀干和

16、四肢近端。 丘疹性梅毒疹 出現(xiàn)稍晚，為針帽至核桃大小、肉紅色或銅紅色的丘疹或結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅實，表面光滑或覆有粘著性鱗屑，好發(fā)于面、軀干和四肢屈側(cè)。 膿皰性梅毒疹 多見于體質(zhì)衰弱者，表現(xiàn)為潮紅基底上的膿皰，表面有淺表或深在性潰瘍，愈后可留瘢痕。 掌跖部位梅毒疹 表現(xiàn)為綠豆至黃豆大小、銅紅色、浸潤性斑疹或斑丘疹，有領(lǐng)圈樣脫屑，互不融合，有一定的特征性。,② 扁平濕疣：好發(fā)于肛周、外生殖器、會陰、腹股溝及股內(nèi)側(cè)。皮

17、損初起為表面濕潤的扁平丘疹，隨后擴大或融合成直徑1-3cm大小的扁平斑塊，邊緣整齊或呈分葉，基底寬而無蒂，周圍暗紅色浸潤，表面糜爛，有少量滲液。皮損內(nèi)含有大量TP，傳染性強。 ③ 梅毒性禿發(fā)： 由TP侵犯毛囊造成毛囊區(qū)血供不足引起。表現(xiàn)為局限性或彌漫性脫發(fā)，呈蟲蝕狀，頭發(fā)稀疏，長短不齊，可累及長毛和短毛；脫發(fā)非永久性，及時治療后毛發(fā)可再生。 ④ 粘膜損害：多見于口腔、舌、咽喉或生殖器粘膜。表現(xiàn)為一處或多處境界清楚的紅

18、斑、水腫、糜爛，表面覆有灰白色膜狀物。,⑵ 骨關(guān)節(jié)損害： TP侵犯骨骼系統(tǒng)可引起骨膜炎、關(guān)節(jié)炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑囊炎。骨膜炎最常見，多發(fā)生于長骨，表現(xiàn)為骨膜輕度增厚，壓痛明顯且夜間加重；關(guān)節(jié)炎常見于肩、肘、膝、髖及踝等處，多為對稱性，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、酸痛，癥狀晝輕夜重。 ⑶ 眼損害：包括虹膜炎、虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎、角膜炎、間質(zhì)性角膜炎及葡萄膜炎，均可引起視力損害。 ⑷ 神經(jīng)損害：

19、主要有無癥狀神經(jīng)梅毒、梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒。 無癥狀神經(jīng)梅毒僅有腦脊液異常；梅毒性腦膜炎可引起高顱壓癥狀、腦神經(jīng)麻痹等；腦血管梅毒常與梅毒性腦膜炎并存，主要侵犯腦動脈造成管壁增厚、狹窄，導(dǎo)致血供不足。,⑸ 多發(fā)性硬化性淋巴結(jié)炎：發(fā)生率50-80%，表現(xiàn)為全身淋巴結(jié)無痛性腫大。 ⑹ 內(nèi)臟梅毒：少見。可引起肝炎、膽管周圍炎、腎病和胃腸道病變。 二期早發(fā)梅毒未經(jīng)治療或治療不當，經(jīng)2-3月皮損可自行消退。

20、患者免疫力降低可導(dǎo)致一期復(fù)發(fā)梅毒，皮損較大、數(shù)目較少、破壞性大。,二期梅毒,3、三期梅毒： 早期梅毒未經(jīng)治療或治療不充分，經(jīng)過3-4年（最早2年，晚20年），40%患者發(fā)生三期梅毒。 ⑴ 皮膚粘膜損害：主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性梅毒疹和梅毒性樹膠腫，近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)少見。 ① 結(jié)節(jié)性梅毒疹： 好發(fā)于頭面部、肩部、背部及四肢伸側(cè)。 皮損為直徑0.2-1cm、呈簇集排列的銅紅色侵潤性結(jié)節(jié)，表面光滑，也可被覆粘著性鱗屑或

21、頂端壞死形成潰瘍。 新舊皮損可此起彼伏，遷延數(shù)年，呈簇集狀、環(huán)狀、匐行奇異狀分布或融合成凹凸不平的大結(jié)節(jié)。無自覺癥狀。,② 梅毒性樹膠腫：又稱梅毒瘤，是三期梅毒的標志，也是破壞性最強的一種皮損。 好發(fā)于小腿，少數(shù)發(fā)生于骨骼、口腔、上呼吸道粘膜和內(nèi)臟。 小腿皮損初起常為單發(fā)的無痛性皮下結(jié)節(jié)，逐漸增大，中央逐漸軟化、破潰形成2-10cm的穿鑿狀潰瘍，呈腎形或馬蹄形，境界清楚，邊緣銳利，基底表面有粘稠樹膠狀分泌物滲出，

22、愈后形成萎縮性瘢痕。 粘膜損害也表現(xiàn)為壞死、潰瘍，并在不同部位出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)（如口腔黏膜損害導(dǎo)致發(fā)音及進食困難，眼部粘膜損害導(dǎo)致眼痛、視力障礙、阿-羅瞳孔甚至失明）。,⑵ 骨梅毒：發(fā)生率僅次于皮膚粘膜梅毒。最常見是長骨骨膜炎，表現(xiàn)為骨骼疼痛、骨膜增生，脛骨受累后形成佩刀脛； 骨髓炎、骨炎及關(guān)節(jié)炎可導(dǎo)致病理性骨折、骨穿孔、關(guān)節(jié)畸型等。 ⑶ 眼梅毒：表現(xiàn)類似于二期梅毒。 ⑷ 心血管梅毒：發(fā)生率為10%，多在

23、感染10-30年后發(fā)生。表現(xiàn)為單純性主動脈炎、主動脈瓣關(guān)閉不全、冠狀動脈狹窄或阻塞、主動脈瘤及心肌樹膠腫等 ⑸ 神經(jīng)梅毒：發(fā)生率為10%，多在感染3-20年后發(fā)生。主要類型有無癥狀神經(jīng)梅毒、脊髓癆、麻痹性癡呆、腦（脊髓）膜血管型神經(jīng)梅毒等。,三期梅毒(晚期梅毒),㈡、先天梅毒（胎傳梅毒） 先天性梅毒分為早期先天梅毒、晚期先天梅毒和先天潛伏梅毒，特點是不發(fā)生硬下疳，早期病變較后天梅毒重，骨骼及感覺器官受累多而心血管受累少。

24、,1、早期先天梅毒： 患兒常早產(chǎn)，發(fā)育營養(yǎng)差，消瘦、脫水、皮膚松弛、貌似老人，哭聲低弱嘶啞，躁動不安。 ①皮膚粘膜損害：多在出生3周后出現(xiàn)，少數(shù)出生時即有，皮損與二期獲得性梅毒相似。口周和肛周常形成皸裂，愈后遺留放射性瘢痕，具有特征性。 ②梅毒性鼻炎：多在出生后1-2月內(nèi)發(fā)生。初期為鼻粘膜卡他癥狀，病情加劇后鼻粘膜可出現(xiàn)潰瘍，排出血性粘稠分泌物，堵塞鼻孔造成呼吸、吸吮困難，嚴重者可導(dǎo)致鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷，形成鞍

25、鼻。 ③骨梅毒：較常見，可表現(xiàn)為骨軟骨炎、骨髓炎、骨膜炎及梅毒性指炎，引起肢體疼痛、活動受限，如肢體麻痹，稱梅毒性假癱。,2、晚期先天梅毒 一般5-8歲發(fā)病，13-14歲才相繼出現(xiàn)多種表現(xiàn)，以角膜炎、骨損害和神經(jīng)系統(tǒng)損害常見，心血管梅毒少見。 ① 皮膚粘膜損害：發(fā)病率低，以樹膠腫多見，好發(fā)于硬腭、鼻中隔粘膜，可引起上鄂、鼻中隔穿孔和鞍鼻。 ② 眼梅毒：約90%為間質(zhì)性角膜炎，初起為明顯的角膜周圍炎，繼而出

26、現(xiàn)特征性彌漫性角膜混濁，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致永久性病變，引起失明。 ③ 骨梅毒：骨膜炎多見，可形成佩刀脛和Clutton關(guān)節(jié)（較罕見，表現(xiàn)為雙側(cè)膝關(guān)節(jié)無痛性腫脹、輕度強直及關(guān)節(jié)腔積液）。 ④ 神經(jīng)梅毒：1/3-1/2患者發(fā)生無癥狀神經(jīng)梅毒，常延至青春期發(fā)病，以腦神經(jīng)損害為主，尤其是聽神經(jīng)、視神經(jīng)，少數(shù)出現(xiàn)幼年麻痹性癡呆、幼年脊髓癆等。,⑤標志性梅毒： 哈欽森齒：門齒游離緣呈半月形缺損，表面寬、基底窄，牙齒排列稀疏不齊；

27、 桑椹齒：第一臼齒較小，牙尖較低，且向中偏斜，形如桑椹； 胸鎖關(guān)節(jié)增厚：胸骨與鎖骨連接處發(fā)生骨疣增生所致； 實質(zhì)性角膜炎; 神經(jīng)性耳聾：多發(fā)生于學齡期兒童，先有眩暈，隨之喪失聽力。 哈欽森齒、神經(jīng)性耳聾、間質(zhì)性角膜炎合稱哈欽森三聯(lián)征。,【實驗室檢查】 可分為TP直接檢查、梅毒血清試驗和腦脊液檢查 1、TP直接檢查 適合于硬下疳或扁平濕疣

28、 暗視野顯微鏡 鍍銀染色 吉姆薩染色 直接免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)TP,2、梅毒血清學試驗：是主要的檢查方法和確診的依據(jù)。 分為非特異性試驗、特異性試驗 （1）、非特異性試驗： 用心磷脂做抗原，檢查血清中的抗心磷脂抗體即反應(yīng)素。屬于這一類的試驗: VDRL Venereal Disease Research Laboratory

29、 性病研究實驗室試驗　　 USR Unheated serum reagin 血清不加熱反應(yīng)素（玻片試驗）　　 TRUST Toluidine red unheated serum test 甲苯胺紅血清不加熱試驗　　 RPR Rapid plasma reagin 快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗

30、,臨床意義： 早期梅毒（一期、二期）經(jīng)足量規(guī)則抗梅毒治療后，一期梅毒血清學檢查1年后轉(zhuǎn)為陰性，二期梅毒2年后轉(zhuǎn)為陰性。 晚期梅毒治療后血清滴度下降緩慢，2年后約50%病人血清反應(yīng)仍為陽性。 非梅毒螺旋體抗原血清試驗方法簡單、快速、敏感性和特異性較好。適用于大量人群的篩查。 VDRL試驗用于神經(jīng)梅毒腦脊液檢測，特異性高，檢測陽性可以作為神經(jīng)梅毒確診依據(jù)，但敏感性較低，即檢測陰性不能排除神經(jīng)梅毒。

31、因治療后血清滴度可下降并陰性，故可作為療效觀察、判愈、復(fù)發(fā)或再感染的指征。,早期梅毒經(jīng)過有效治療后，非特異性抗體滴度可逐漸下降甚至完全消失，但病情復(fù)發(fā)或再感染后可由陰轉(zhuǎn)陽或滴度逐漸上升。少數(shù)患者可出現(xiàn)血清固定，即治療6-9月后，滴度無明顯下降或2年后仍未陰轉(zhuǎn)。 非梅毒螺旋體抗原試驗（如RPR試驗）中，有時由于血清抗體水平過高，抗原抗體比例不合適，而出現(xiàn)弱陽性、不典型或陰性的結(jié)果，但臨床上又有典型的二期梅毒體征，將此血清稀釋后再做

32、血清學試驗，則出現(xiàn)了陽性的結(jié)果，稱“前帶現(xiàn)象”。,但由于試驗用的抗原是非特異性的，因而容易出現(xiàn)假陽性結(jié)果，一些傳染病如病毒性肝炎、麻疹、上呼吸道感染、活動性肺結(jié)核、自身免疫病時均可出現(xiàn)假陽性結(jié)果，但血清反應(yīng)的滴度一般較低，持續(xù)時間一般較短。 生物學假陽性 (一般滴度小于1:8），應(yīng)采用梅毒螺旋體抗原血清學試驗如TPPA等進行排除。 技術(shù)性假陽性一般是由于操作錯誤引起的假陽性反應(yīng)，經(jīng)過重復(fù)試驗即可排除。,（2）、特異性試驗

33、： 用活的或死的梅毒螺旋體或其成份來測抗螺旋體抗體；屬于這一類的試驗有:　　TPHA Treponema pallidum hemagglutination assay 梅毒螺旋體血球凝集試驗 　　TPPA Treponema pallidum particle agglutination assa 梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗 FTA-AB

34、S Fluorescent treponemal antibody-absorptio 熒光螺旋體抗體吸收（試驗） ELISA 梅毒螺旋體酶聯(lián)免疫吸附試驗 這類試驗的特異性強，可用作證實試驗，但不能用作觀察療效，判斷復(fù)發(fā)及再感染。,【診斷和鑒別診斷】 梅毒的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，因此必須仔細詢問病史、認真體格檢查和反復(fù)實驗室檢查方可盡早明確診斷。 一期梅毒的診斷主要依

35、據(jù)接觸史、潛伏期、典型臨床表現(xiàn)（硬下疳），同時結(jié)合實驗室檢查（暗視野顯微鏡、鍍銀染色、吉姆薩染色或直接免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)TP；梅毒血清學試驗早期陰性、后期陽性），應(yīng)注意不可僅憑一次梅毒血清學試驗陰性排除梅毒。 硬下疳應(yīng)與生殖器皰疹、軟下疳、固定性藥疹、白塞病、急性女陰潰瘍、下疳樣膿皮病和生殖器部位腫瘤鑒別。,二期梅毒的診斷主要依據(jù)接觸史、典型臨床表現(xiàn)（特別是皮膚黏膜損害），同時結(jié)合實驗室檢查（粘膜損害發(fā)現(xiàn)TP ；梅毒血清學試驗強陽

36、性）。 二期梅毒應(yīng)與玫瑰糠疹、尋常型銀屑病、病毒疹、藥疹、扁平苔蘚、股蘚和皮膚淋巴瘤鑒別。,晚期梅毒的診斷主要依據(jù)接觸史、典型臨床表現(xiàn)，同時結(jié)合實驗室檢查（非TP抗原血清試驗大多陽性，亦可陰性；TP抗原血清學試驗陽性，典型組織病理表現(xiàn)等）；神經(jīng)梅毒腦脊液檢查可見淋巴細胞、蛋白量、VDRL試驗陽性。 神經(jīng)梅毒應(yīng)與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神性疾病鑒別，心血管梅毒應(yīng)與其它心血管梅毒鑒別。 先天梅毒的診斷主要依

37、據(jù)患兒母親有梅毒史，結(jié)合有典型臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（發(fā)現(xiàn)TP或梅毒血清學試驗陽性）。,【治療】 1、常用藥物 ⑴ 青霉素類：為首選藥物，血清濃度達0.03IU/ml即有殺滅TP的作用，但血清濃度必須穩(wěn)定維持10天以上方可徹底清除體內(nèi)TP。常用芐星青霉素G、普魯卡因水劑青霉素G、水劑青霉素G，心血管梅毒不用芐星青霉素G. ⑵ 頭孢曲松鈉：近年來證實為高效的抗TP藥物，可作為青霉素過敏者優(yōu)先選擇的替代治療藥物。

38、 ⑶ 四環(huán)素類和紅霉素類：療效較青霉素差，通常作為青霉素過敏者的替代治療藥物。,2、治療方案的選擇 ⑴ 早期梅毒： 芐星青霉素G 240萬U，分兩側(cè)臀部肌注，1次/周，連續(xù)2-3次；或普魯卡因青霉素G 80萬U/d肌注，連續(xù)10-15天。青霉素過敏者可選用頭孢曲松鈉1.0g/d靜滴，連續(xù)10-14天，或連續(xù)口服四環(huán)素類藥物（四環(huán)素2.0g/d；多西環(huán)素200mg/d；美滿霉素200mg/d）15天；或口服紅霉素類藥物（

39、紅霉素2.0g/d）15天。,⑵ 晚期梅毒：芐星青霉素G 240萬U，分兩側(cè)臀部肌注，1次/周，連續(xù)3-4次；或普魯卡因青霉素G 80萬U/d肌注，連續(xù)20天。青霉素過敏者可選用四環(huán)素類或紅霉素類藥物30天，劑量同上。 ⑶ 心血管梅毒：應(yīng)住院治療，對于并發(fā)心衰者，應(yīng)控制心衰后再進行驅(qū)梅治療。為避免吉-海反應(yīng)，驅(qū)梅治療前一天應(yīng)開始口服潑尼松（20mg/d，分兩次），連續(xù)3天。驅(qū)梅治療首先選用水劑青霉素G肌注，劑量第一天10萬U，第

40、二天20萬U（分兩次），第三天40萬U（分兩次），第四天起肌注普魯卡因青霉素G80萬U/d ，連續(xù)15天為一療程，共兩個療程，療程間間歇2周。青霉素過敏者處理同上。,⑷ 神經(jīng)梅毒：應(yīng)住院治療，為避免吉-海反應(yīng)，應(yīng)口服潑尼松（同上）。首選水劑青霉G 1200萬U-2400萬U/d，分4-6次靜滴，連續(xù)10-14天，繼以芐星青霉素G 240萬U，1次/周，連續(xù)3次；或普魯卡因青霉素G 240萬U/d肌注，同時連續(xù)口服丙磺舒（2.0g/d，分

41、四次）10-14天，繼以芐星青霉素G 240萬U，1次/周，連續(xù)3次。青霉素過敏者處理同上。 ⑸ 妊娠梅毒：根據(jù)孕婦梅毒的不同分期，采用相應(yīng)方案進行治療，用法用量與同期其他梅毒患者相同，但妊娠初3個月及妊娠末3個月各進行一個療程的治療。青霉素過敏者選用紅霉素類藥物治療。,⑹ 先天梅毒： ① 早期先天梅毒： 腦脊液異常者選用水劑青霉G 10萬U-15萬U/（Kg.d），分2-3次靜滴，連續(xù)10-14天；或普魯卡因

42、青霉素G 5萬U/（Kg.d）肌注，連續(xù)10-14天。 腦脊液正常者選用芐星青霉素G5萬U/（Kg.d）。無條件檢查腦脊液者按腦脊液異常方案進行治療。 ② 晚期先天梅毒：水劑青霉G 20萬U-30萬U/（Kg.d），分4-6次靜滴，連續(xù)10-14天；或普魯卡因青霉素G 5萬U/（Kg.d）肌注，連續(xù)10-14天為一療程，可以1-2療程。較大兒童的青霉素劑量不應(yīng)超過成人同期患者劑量。青霉素過敏者選用紅霉素，10-15mg/

43、（Kg.d），分四次口服，連續(xù)30天。,【疫情報告】 梅毒的病例報告均為實驗室診斷病例； 可以報告疑似病例,但報告疑似病例一周內(nèi)要及時更正； 梅毒的報告病例均為實驗室診斷病例，不應(yīng)報告為臨床診斷病例、病原攜帶者和抗體陽性者。,淋 病,淋病由淋病奈瑟菌（Neisseria gonorroeae） 簡稱淋球菌感染引起，主要表現(xiàn)為秘尿生殖系統(tǒng)的化膿性感染，也可導(dǎo)致眼、咽、直腸和播散性淋球菌感染。 淋病潛伏期短

44、，傳染性強，可導(dǎo)致多種并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。,【病因及一般特性】 淋球菌，呈卵圓形或腎形，無鞭毛和芽孢，常成對排列，直徑0.6-0.8um，革蘭染色陰性。 淋球菌適宜生長條件為溫度35-36度、PH7.2-7.5、含5-7%CO2的環(huán)境。淋球菌離開人體不易生長，對理化因子抵抗力較弱，42度可存活15分鐘、52度只能存活5分鐘、60度1分鐘內(nèi)死亡； 在完全干燥的環(huán)境中1-2小時即死亡，但在不完全干燥的環(huán)境和膿液中

45、則能保持傳染性10余小時甚至數(shù)天； 對一般消毒劑敏感,1:4000硝酸銀溶液7分鐘死亡，1%苯酚1-3分鐘死亡，0.1%升汞溶液可使其迅速死亡。,【發(fā)病機制】 人是淋球菌唯一的天然宿主。淋球菌主要侵犯粘膜，尤其對單層柱狀上皮和移行上皮所形成的粘膜有親和力。 淋球菌感染后侵入男性前尿道、女性尿道和宮頸，通過其表面菌毛含有的粘附因子粘附到柱狀上皮細胞表面進行繁殖，并沿生殖道上行，經(jīng)柱狀上皮細胞吞噬進入細胞內(nèi)繁

46、殖，導(dǎo)致細胞溶解破裂；淋球菌還可從粘膜細胞間隙進入粘膜下層使之壞死。 淋球菌內(nèi)毒素和外膜脂多糖與補體結(jié)合產(chǎn)生化學毒素，能誘導(dǎo)中性粒細胞聚集和吞噬，引起局部急性炎癥，出現(xiàn)充血、水腫、化膿和疼痛； 如治療不及時，淋球菌可進入尿道腺體和隱窩引起慢性病灶。 近年來研究表明，淋球菌菌毛和外膜主要蛋白具有抵抗中性粒細胞和巨嗜細胞殺傷作用的能力。,【傳播途徑】 淋病主要通過性接觸傳染，淋病患者是其傳染源。

47、 少數(shù)情況下也可因接觸含淋球菌的分泌物或被污染用具（衣褲、被褥、毛巾、浴盆、座便器）而被傳染。 女性（包括幼女）因其尿道和生殖道短，很易感染。 新生兒經(jīng)過患淋病母親產(chǎn)道時，眼部感染引起新生兒眼炎。 妊娠期女性患者感染可累及羊膜腔導(dǎo)致胎兒感染。,【臨床表現(xiàn)】 淋病可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)于性活躍的中青年。潛伏期一般2-10天，平均3-5天。潛伏期患者具有傳染性。一般分為： 1.無并發(fā)癥淋病　　

48、 ⑴.男性淋菌性尿道炎　　 ⑵.女性泌尿生殖系統(tǒng)的淋病：宮頸炎、尿道炎、女童淋病。 2.有并發(fā)癥淋病 ⑴.男性淋病合并癥：淋菌性附睪炎、睪丸炎、前列腺炎 ⑵.女性淋病合并癥：淋菌性盆腔炎、前庭大腺炎 3.泌尿生殖器外的淋病 ⑴.淋菌性眼結(jié)膜炎 ⑵.淋菌性咽炎 ⑶.淋菌性直腸炎 ⑷.播散性淋病,1.無并

49、發(fā)癥淋病　 ⑴.男性淋菌性尿道炎　 潛伏期1d～10d，常為3d～5d。最初癥狀為尿道口紅腫、發(fā)癢、有稀薄或粘液膿性分泌物。24h癥狀加劇，出現(xiàn)尿痛、燒灼感、尿頻、尿急、排出粘稠的深黃色膿液。 包皮過長者可引起包皮炎、包皮龜頭炎； 后尿道受損后可出現(xiàn)終末血尿、血精，夜間可有陰莖疼痛性勃起。 一般全身癥狀較輕，少數(shù)有發(fā)熱、全身不適、食欲不振。 查體可見尿道口紅腫、充血及膿性分泌物。,⑵.女性泌尿

50、生殖系統(tǒng)的淋病　　60%無癥狀或癥狀輕微，好發(fā)于宮頸、尿道。 淋菌性尿道炎：潛伏期2d～5d，有尿頻、尿急、尿痛、尿血及燒灼感。尿道口充血發(fā)紅，有膿性分泌物。　　淋菌性宮頸炎：女性淋病的主要表現(xiàn)。陰道口有粘液膿性分泌物（初為粘液性、后為膿性）。外陰瘙癢，陰道內(nèi)輕微疼痛和燒灼感。檢查可見陰道口充血、水腫，子宮頸口充血，糜爛，有粘液膿性分泌物?！　∨懿。罕憩F(xiàn)為彌漫性陰道炎繼發(fā)外陰炎，可見陰道口、尿道口、會陰部紅腫，病變部位

51、可出現(xiàn)糜爛、潰瘍和疼痛。陰道有膿性分泌物，排尿困難。多數(shù)是因為與患淋病的父母密切接觸而感染，少數(shù)因性虐待所致。,2.有并發(fā)癥淋病 ⑴ 男性淋病合并癥 尿道炎患者治療不當或酗酒、性交等，感染進一步發(fā)展并蔓延可引起后尿道炎、附睪炎、前列腺炎等。 淋菌性附睪炎、睪丸炎：發(fā)病急，初起時陰囊或睪丸有牽引痛，進行性加重，且向腹股溝處擴散。常有全身癥狀，體溫可升高至4O℃。檢查可見附睪、睪丸腫大、壓痛，病情嚴重時可觸及腫大的精索及腹

52、股溝淋巴結(jié)。病變晚期可引起附睪結(jié)締組織增生，纖維化和輸精管閉鎖，引起不育。 　 淋菌性前列腺炎：表現(xiàn)為發(fā)熱、尿痛、尿頻、尿急，有排尿不盡感和會陰脹痛，前列腺肛檢有明顯壓痛和腫大。前列腺分泌物中有大量膿細胞，卵磷脂小體減少?！?其它合并癥：還可并發(fā)尿道旁腺炎、尿道周圍膿腫、海綿體炎、淋菌性龜頭炎或龜頭包皮炎、尿道狹窄等。,⑵ 女性淋病合并癥　　淋菌性盆腔炎：包括淋菌性子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、腹膜炎等。多由于淋菌性宮

53、頸炎未及時治療或治療不規(guī)則，炎癥上行感染引起。好發(fā)于育齡婦女。多數(shù)病人有白帶增多，且為膿性或血性。全身癥狀明顯，如畏寒、發(fā)熱、頭痛、厭食、惡心、嘔吐、雙下腹痛。檢查可見下腹壓痛和肌緊張，尿道、宮頸等處有膿性分泌物。可發(fā)展為輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫，此時可在附件和陰道后穹窿處觸及腫物，觸痛明顯，按之有波動感，如果膿腫破裂，則有腹膜炎甚至中毒性休克等表現(xiàn)。以后可造成輸卵管粘連、阻塞以至不孕或異位妊娠?！　×芫郧巴ゴ笙傺祝撼霈F(xiàn)前庭大腺紅腫

54、、疼痛，腺體開口處有膿性分泌物，大陰唇下1／2腫脹明顯，還可伴有全身癥狀和腹股溝淋巴結(jié)腫大。,3、泌尿生殖器外的淋病 ⑴.淋菌性眼結(jié)膜炎: 新生兒淋菌性眼結(jié)膜炎常為經(jīng)患淋病母親產(chǎn)道分娩時感染所致，多為雙側(cè)性。多于生后3天出現(xiàn)癥狀。而成人淋菌性眼結(jié)膜炎多為自我接種感染或密切接觸被分泌物污染的物品所致，單側(cè)或雙側(cè)。臨床表現(xiàn)為瞼結(jié)膜充血水腫，有較大量黃白色膿性分泌物，治療不及時角膜可失去光澤，繼而潰瘍，甚至穿孔及發(fā)生全眼球炎

55、，最后可導(dǎo)致失明。 ⑵.淋菌性咽炎: 主要由于口交所致。表現(xiàn)為咽部疼痛、灼熱，吞咽困難。查體咽粘膜充血，扁桃體紅腫，有膿性分泌物附著于咽后壁。,⑶.淋菌性直腸炎: 多見于肛交后，表現(xiàn)為肛門瘙癢、疼痛或墜脹感，排便時加重，有膿性分泌物排出。查體可見直腸粘膜腫脹、糜爛、滲血。　?、?播散性淋病: 淋球菌通過血行播散至全身。表現(xiàn)有高熱、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)疼痛、皮損等。 常在四肢關(guān)節(jié)附近出現(xiàn)皮損，皮損初

56、起為紅色小丘疹、紅斑，繼而出現(xiàn)水皰或膿皰。 還可發(fā)生關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎及危機生命的淋菌性腦膜炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、心肌炎等。,【實驗室檢查】 　 ⑴.涂片革蘭染色： ⑵.淋球菌分離培養(yǎng)：,【診斷與鑒別診斷】 本病主要根據(jù)病史（接觸史、配偶感染史、與淋病患者共用物品或新生兒母親有淋病史等）、典型臨床表現(xiàn)和實驗室結(jié)果進行診斷。　 本病應(yīng)與非淋菌性尿道炎、念珠菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎進行鑒別。,淋病的治療原則：

57、 早期診斷、早期治療；遵循及時、足量、規(guī)則用藥的原則；針對不同病情采用不同的治療方案；注意多重病原體感染，特別是沙眼衣原體的感染；注意耐藥菌株感染，根據(jù)療效及時調(diào)整治療方案；治療后應(yīng)進行隨訪和判愈；性伴的檢查與治療。 淋病治療期間的注意事項： 有條件的患者可臥床休息，要禁止一切劇烈運動；禁食刺激性食物，如酒、濃茶及咖啡等；治療期間應(yīng)禁止性生活；在家庭生活中采取必要的隔離措施，防止交叉感染，污染的衣褲及排泄物要及時消毒

58、；注意局部衛(wèi)生，可用有效的消毒液清洗感染部位。,【治療】 1.淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸炎：頭孢曲松250mg一次肌注；或大觀霉素2g（宮頸炎4g）一次肌注；或環(huán)丙沙星500mg，或氧氟沙星500mg一次口服。 2.淋菌性咽炎：頭孢曲松250mg一次肌注，或環(huán)丙沙星500mg，或氧氟沙星500mg一次口服。 3.淋菌性眼炎： 新生兒：頭孢曲松25-50mg/kg.d(單劑不超過125mg)靜脈或肌注，連續(xù)

59、7天，或大觀霉素40mg/kg.d肌注，連續(xù)7天。 成人：頭孢曲松1g/d肌注,連續(xù)7天，或大觀霉素2g肌注，連續(xù)7天。同時眼部生理鹽水沖洗，每小時一次。,4.妊娠淋?。侯^孢曲松250mg一次肌注，或大觀霉素4g一次肌注。禁用喹諾酮類和四環(huán)素類。 5、兒童淋病：頭孢曲松125mg一次肌注，或大觀霉素40mg/kg一次肌注，體重大于45kg者按成人方案治療。 6、淋菌性附睪炎：頭孢曲松250-500mg/d肌注,

60、連續(xù)10天，或大觀霉素2g肌注，連續(xù)10天。 7、淋菌性盆腔炎：頭孢曲松500mg/d肌注,連續(xù)10天，或大觀霉素2g/d肌注，連續(xù)10天；應(yīng)加用甲硝唑800mg/d，分2次口服，或多西環(huán)素200mg/d，分2次口服，連續(xù)10天。,8、播撒性淋?。侯^孢曲松1g/d肌注或靜脈注射,連續(xù)10天以上，或大觀霉素4g/d，分2次肌注，連續(xù)10天以上。淋球菌腦膜炎療程約2周，心內(nèi)膜炎療程要4周以上。 9、若考慮到同時有衣原體、支原

61、體感染，應(yīng)在上述藥物治療中加用多西環(huán)素200mg/d，分2次口服，連服7天，或阿奇霉素1g，一次口服。 10、為預(yù)防新生兒發(fā)生眼病，應(yīng)用1%硝酸銀滴眼。,【判愈標準】 治療結(jié)束2周內(nèi)，在無性接觸史情況下符合如下標準為治愈： 1、癥狀和體征全部消失； 2、在治療結(jié)束后4-7天作淋球菌復(fù)查陰性。,【疫情報告】 淋病的病例報告均為實驗室診斷病例； 可以報告疑似病例,但報告疑似病例一周內(nèi)要予

62、以更正。 不應(yīng)報告臨床診斷病例、病原攜帶者和抗體陽性者。,尖銳濕疣,尖銳濕疣（CA）由人類乳頭瘤病毒所致，常發(fā)生在肛門及外生殖器等部位，主要通過性行為傳染。尖銳濕疣是全球范圍內(nèi)最常見的STD之一，國外發(fā)病率占性病第二位，且有不斷增加趨勢。 【病因及發(fā)病機制】 人是人類乳頭瘤病毒（HPV）的唯一宿主。目前采用分子生物學技術(shù)將HPV分為100多種亞型，引起尖銳濕疣的主要是HPV-6、 HPV-11、HPV-

63、16、HPV-18等型。 HPV主要感染上皮組織，近來大量文獻及基礎(chǔ)研究充分肯定HPV在肛門生殖器癌發(fā)生中的致病作用，如HPV-16、 HPV-18、 HPV-45、HPV-56型為最常見的致宮頸癌高危型。,【臨床表現(xiàn)】 本病好發(fā)于性活躍的中青年。潛伏期一般為1-8個月，平均為3個月。外生殖器及肛門周圍皮膚粘膜濕潤區(qū)為好發(fā)部位。 男性多見于冠狀溝、包皮、系帶、龜頭和肛周，其次是尿道口、陰莖體和陰囊； 女性

64、多見于大小陰唇、后聯(lián)合、陰蒂、宮頸、陰道壁和肛周。 同性戀者多見于肛門和直腸內(nèi)； 生殖器和肛周以外的部位偶可發(fā)生，見于腋下、腹股溝、乳房下和口腔內(nèi)。,尖銳濕疣初發(fā)為淡紅色、淡褐色或深褐色細小丘疹，針頭至綠豆大小。以后向上突起，逐漸增大增多，表面粗糙不平，向周圍擴散、蔓延。一般無明顯自覺癥狀，部分患者有異物感、癢感或壓迫感，或因磨擦而破潰、浸漬或糜爛，性交易出血，感染而滲出。女性患者?？捎邪殛幍姥?。 根據(jù)疣體的形態(tài)

65、分成丘疹型、乳頭型、菜花型、雞冠型和蕈樣型。 少數(shù)呈乳頭瘤樣增殖的巨大型尖銳濕疣，疣體呈白色、紅色或污灰色，常與HPV-6感染有關(guān)，部分可發(fā)生惡變。,少數(shù)患者表現(xiàn)為潛伏感染或亞臨床感染。潛伏感染局部皮膚粘膜外觀正常且醋酸白試驗陰性，但通過分子生物學方法可檢測到HPV的存在，目前認為HPV潛伏感染是尖銳濕疣復(fù)發(fā)的主要原因之一；亞臨床感染表現(xiàn)為肉眼不能辨認的皮損，醋酸白試驗陽性，亞臨床感染的存在和再活動也與本病復(fù)發(fā)有關(guān)。

66、 【醋酸白試驗】　用5%醋酸溶液涂抹皮損處，3min～5min后皮損表面變白，此為一種輔助性的診斷方法。,【組織病理檢查】 典型病理表現(xiàn)呈角化過度伴角化不全，棘層肥厚，釘突延長，假上皮瘤樣增長，棘細胞層有特征性的凹空細胞，該細胞核大小不一，核深染而固縮，核周圍胞漿空泡化，真皮水腫，血管擴張和炎性細胞浸潤。,【診斷與鑒別診斷】 主要根據(jù)病史（性接觸史、配偶感染史或間接接觸史）、典型臨床表現(xiàn)和實驗室檢查（醋酸白

67、試驗、病理）進行診斷。 臨床上需要與陰莖珍珠狀丘疹，絨毛狀小陰唇（假性濕疣）、扁平濕疣、鮑溫樣丘疹病、鱗狀細胞癌和皮脂腺異位癥等鑒別。 陰莖珍珠狀丘疹：發(fā)生在男性龜頭冠狀溝邊緣的細小圓錐狀、排列成行的、白色或淡紅色小丘疹，不融合，無自覺癥狀；醋酸白試驗陰性。 假性濕疣：發(fā)生在女性小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道前庭、白色或淡紅色小丘疹，表面光滑，對稱分布，無自覺癥狀；醋酸白試驗陰性。 扁平濕疣：二期梅毒特征皮損，為發(fā)

68、生在肛門、生殖器部位的多個或成群的紅褐色蕈樣斑塊，表面扁平，基底寬，無蒂，常糜爛、滲出；皮損取材在暗視野下可查見TP，梅毒血清反應(yīng)陽性。,【治療原則】 　　有多種治療尖銳濕疣的方法，應(yīng)根據(jù)疣體的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、治療費用、患者的依從性、副作用等選擇相應(yīng)的治療方案。 患者被診斷尖銳濕疣后應(yīng)立即治療。同時動員其配偶及性伴接受檢查和治療；治療期間應(yīng)禁止性生活，避免再感染或傳染給新性伴。治療結(jié)束后應(yīng)進行隨訪。,【局部藥物治療】

69、　　1.0.5％足葉草毒素酊（即鬼臼毒素酊）：2次／日，連用3日，停藥4日，為1療程?？捎?至3個療程。 任何部位的尖銳濕疣，包括男性尿道內(nèi)及女性陰道內(nèi)的尖銳濕疣均可用此藥，效果好。但本品有致畸作用，孕婦禁用?！?2.10％～25％足葉草酯酊：每周一次，搽藥2～4小時后洗去，注意保護皮損周圍正常皮膚粘膜，用藥6次未愈則應(yīng)改用其他療法。本品有致畸作用，孕婦禁用。 3.50％三氯醋酸溶液：通過對蛋白的化學凝固作用而