淺談冠心病的介入診斷和治療

1、內(nèi)容提要,冠心病的定義流行病學分型臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查冠心病的介入診斷——冠狀動脈造影(CAG)冠心病的介入治療(PCI)預防,冠心病的定義,冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?Coronary Atherosclerotic Heart Disease)的簡稱，是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟??；亦稱缺血性心臟病。,冠心病的流行病學,冠心病是一個全球性的健康問題，為當今人類一

2、大災難性疾病。,冠心病的流行病學,國外：自從50年代以來，冠心病成為西方 發(fā)達國家患者致死的首因。 美國每年冠心病患者約600萬例， 發(fā)生心臟事件約150萬例，用于 冠心病的開支為500億美元。,冠心病的流行病學,國內(nèi)：冠心病發(fā)病率10年增加2-3倍 急性心肌梗死10年增加2倍以上

3、 發(fā)病總趨勢是北方高于南方 冠心病致死率位于首位，腫瘤、 腦血管意外分別位居第二、三位。,冠心病的流行病學,WHO預測 預計到2020年，全球每年有2500萬人死于心血管疾病，其中的1900萬人在發(fā)展中國家。,冠心病分型,現(xiàn)行分型法 ◇隱匿型冠心病(無癥狀性心肌缺血) ◇心絞痛◇心肌梗死◇缺血性心肌病◇ X綜合征 (微血管性心絞痛)◇心性猝

4、死,冠心病的臨床表現(xiàn),◇癥狀：發(fā)作性胸痛、胸悶。 ◇體征：常無特殊，可有S4，雜音，BP 增高。,冠心病的實驗室和其他檢查,◇血常規(guī)◇心肌壞死標志物◇ X線胸片：無異常或心臟增大、肺淤血?！笮碾妶D ：1.靜息心電圖 2.發(fā)作時心電圖 3.心電圖負荷試驗

5、 4.心電圖連續(xù)監(jiān)測(Holter),冠心病的實驗室和其他檢查,◇超聲心動圖◇放射性核素 ◇64排螺旋CT◇冠狀動脈造影 ：為冠心病診斷的“金標準” ，管腔直徑狹窄 70~75%以上。,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,冠狀動脈造影術 (CAG) CAG 是利用特制的冠狀動脈造影導管注入造影劑對冠狀動脈的解剖形態(tài)進行的放射影像學檢查術，屬于介入性心臟病學的診斷技術。,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,歷史回顧1929年，德

6、國醫(yī)師Werner Forssmann在一家小醫(yī)院的地下室里將一根導尿管插入自己的心臟，這是插入心臟的第一根導管。1959年，Sones利用特制的造影導管，分別置于左、右冠狀動脈口，注入造影劑使其清晰顯影，從而開創(chuàng)了選擇性冠狀動脈造影術。1967年，Melvin P.Judkins設計出冠脈造影專用導管。1977年Gruzentig進行了首例球囊成形術，處理前降支近段狹窄，開創(chuàng)了冠心病介入治療的新紀元。1980年，指引導管首次問

7、世。2002年4月，Cordis公司雷帕霉素洗脫支架通過歐洲CE論證。2003年1月，波士頓公司紫杉醇洗脫支架通過歐洲CE論證。2003年4月，Cordis公司雷帕霉素洗脫支架通過FDA論證.2004年3月，波士頓公司紫杉醇洗脫支架通過FDA論證。,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,非選擇性冠脈造影： 在主動脈根部注射造影劑半選擇性冠脈造影： 分別在左、右主動脈竇內(nèi)注射造影劑選擇性冠脈造影：

8、 分別將導管置入左、右冠狀動脈口并注射造影劑行血管造影。,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,冠脈造影術前準備詳細了解患者的病情，做出初步的臨床診斷必要的術前檢查詳細了解過敏史檢查動脈搏動情況,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,冠脈造影術前準備向患者及家屬做好解釋工作，簽署手術同意書備皮術前3 ~ 4小時禁食及禁水常規(guī)口服藥可酌情給予碘過敏試驗,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,術前常規(guī)用藥抗血小板藥物：

9、阿司匹林 氯吡格雷抗心絞痛藥物：硝酸酯類 β受體阻滯劑 鎮(zhèn)靜劑抗過敏藥,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,冠狀動脈解剖,↖,↘,左主干,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,左、右冠狀動脈解剖,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,冠狀動脈的解剖,冠狀動脈優(yōu)勢類型:右優(yōu)勢型:85% 左優(yōu)勢型:8% 均衡型:7%,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,冠狀動脈與心臟的血供關系左主

10、干：左心室及室間隔大部分前降支：室間隔前上2/3 ，左室游離壁，心尖 對角支：左室前壁及前側(cè)壁 前間隔支：室間隔前上 2/3回旋支：左室側(cè)壁和后壁 鈍緣支：左室側(cè)壁和后壁 竇房結(jié)動脈或左房支：左房和/或竇房結(jié) 后降支：后室間隔及下壁,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,冠狀動脈與心臟的血供關系右冠狀動脈： 右室壁，室間隔后下1/3，左室下壁、后壁

11、 圓錐支：右室前/左上部，肺動脈圓錐 竇房結(jié)動脈：竇房結(jié) 右室支：右室前壁 銳緣支：右室外側(cè)壁 房室結(jié)支：房室結(jié) 后降支：左右室后壁，后室間隔 左室后側(cè)支：左室下壁,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,冠狀動脈造影的血管路徑：①股動脈路徑 ②橈動脈路徑 ③肱動脈路徑,←,←,→,←,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影

12、,冠脈造影術的穿刺途徑,股動脈途徑橈動脈途徑,,,最常用,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,升主動脈寬度,,> 4.0 cm,擴張,,3.5 - 4.0cm,正常,,< 3.5 cm,過窄,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,Judkins 冠狀動脈造影導管（6F JR4和JL4）,JR,JL,,,,,4 cm,JR4,,,,,4 cm,JL4,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,左 冠 插 管,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,右

13、冠 插 管,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,心臟介入導管室,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,冠脈造影的投照體位,←,→,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,冠脈造影的投照體位　　　要求能清楚地暴露冠狀動脈的主支和分支血管的全貌及血管開口處的情況　◇左冠造影體位： 　左前斜+足、左前斜+頭、右前斜+頭、 　右前斜+足、前后位+頭/足、左側(cè)位　◇右冠造影體位： 　左前斜、右前斜、左前斜+頭、左側(cè)位,冠心病

14、的介入診斷—冠狀動脈造影,冠脈造影病變的判斷,正常不規(guī)則改變非典型典型次全閉塞全閉塞,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,左冠造影體位— RAO30°+ Cau30°（肝位）,↘,→,↘,→,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,左冠造影體位— RAO30°+ Cra 30°（右肩位）,↑,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,左冠造影體位— LAO 50°+ Cra 30°（左肩位

15、）,↑,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,左冠造影體位— LAO 50°+ Cau 30°（蜘蛛位）,←,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,右冠造影體位— LAO50°,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,右冠造影體位— RAO30°,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,側(cè)枝循環(huán)的方式 ◇同側(cè)側(cè)枝循環(huán) LAD-LCX ◇對側(cè)側(cè)枝循環(huán) LAD(前降支) LCX(

16、回旋支) ◇雙側(cè)側(cè)枝循環(huán) ◇橋側(cè)枝,RCA (右冠脈),,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,側(cè)枝循環(huán),冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,側(cè)枝循環(huán),冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,冠狀動脈造影的局限性病變狹窄的判定誤差： 原因： — 痙攣病變 — 正常參考血管段的確定 — 造影劑充盈不滿意 —

17、投照角度影響病變長度判斷 — 投影體位不足遺漏偏心病變 — 導管刺激冠脈口痙攣 — 超選擇注射誤認為鄰近血管的完全閉塞 — 經(jīng)驗不足導致讀片誤差鈣化、撕裂、血栓的判定介入治療效果的判定,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,冠狀動脈內(nèi)超聲檢查,導管：2.9F、3.2F，20MHZ、30

18、MHZ檢查方法安全性：冠脈痙攣、 一過性缺血,,,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,IVUS在冠心病診斷中的應用,發(fā)現(xiàn)冠脈造影未能顯示的斑塊,,↖,↖,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造影,冠狀動脈造影VS64排螺旋CT▽冠狀動脈造影是冠心病診斷的唯一“金標準”嗎?△過去是，現(xiàn)在不是?！?64排螺旋CT可以很好地用于診斷冠心病。▽ 64排螺旋CT會完全替代冠狀動脈造影嗎？△不會，但會部分替代。,冠心病的介入診斷—冠狀動脈造

19、影,正常冠狀動脈成像,64排螺旋CT,冠心病的介入治療,1977年Gruzentig進行了首例球囊成形術，處理前降支近段狹窄，開創(chuàng)了冠心病介入治療的新紀元。,Gruzentig,冠心病的介入治療,經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI),定義：所有經(jīng)介入途徑減輕冠脈狹窄的技術，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形術等。PCI術成功的定義：影像、技術、臨床影像：殘余狹窄﹤20%，TIMI血流3級技術：住院期間

20、無主要臨床并發(fā)癥發(fā)生臨床： 短期： 6個月以內(nèi)無心肌缺血的癥狀及體征。 長期：持續(xù)6個月以上無心肌缺血的癥狀及體征。,冠心病的介入治療,PCI的危險分層（AHA/ACC),,低危 中危 高危,,局限（長度﹤10mm)向心性易到達非成角病變（﹤45°)管壁光滑無或有輕度鈣化未完全

21、閉塞非開口病變未累及大分支無血栓,管狀狹窄（長度10-20mm)偏心性近端血管中等迂曲中度成角病變(﹥45°,﹤90°)管壁不規(guī)則中、重度鈣化完全閉塞（﹤3個月）開口處病變分叉處病變，需導絲保護冠脈內(nèi)血栓,,彌漫性（長度﹥20mm)近端血管重度迂曲嚴重成角病變（﹥90°)完全閉塞﹥3月和/或橋狀側(cè)支有重要分支不能保護易碎的退化靜脈橋病變,,冠心病的介入治療,PCI治療的基本

22、機制1、血管塑形（remodeling）：球囊成形術及支架植入術等，使斑塊或血栓變形、擠碎、撕裂，冠脈管腔的形態(tài)發(fā)生改變。2、去除斑塊（removing)：旋切及旋磨等，去除造成阻塞的斑塊或血栓，達到使管腔擴大的目的。,冠心病的介入治療,球囊成形術,機制：斑塊壓縮，斑塊破裂；病變冠脈均衡擴張并伴有斑塊的輕微壓縮，斑塊碎裂、撕裂伴局部管壁分離。,模式圖,冠心病的介入治療,支架植入術,1986年Sigwart首次將支架應用于臨床，

23、目前Stents術已取代單純PTCA成為PCI首選。,冠心病的介入治療,急性心肌梗死(AMI)的治療選擇臨床試驗證明：開通梗死相關血管（IRA)是治療 AMI的關鍵，可有效改善近期及遠期預后。直接PCI效果優(yōu)于溶栓治療。溶栓失敗后補救性PCI對患者仍然有益。直接PCI時支架植入術優(yōu)于單純PTCA治療。轉(zhuǎn)運至有條件的中心實施PCI術優(yōu)于就地溶栓治療。 結(jié)論：直接PCI應成為AMI治療的首選。,冠心病的介入治療,1

24、例PCI患者，男，67歲。主因“劇烈胸痛2小時”入院。,A,B,C,←,冠心病的介入治療,旋磨及旋切術,旋切術,旋切：偏心性病變，潰瘍性病變和形成內(nèi)膜懸漂物的內(nèi)膜撕裂等是良好的適應證。旋磨：鈣化的病灶，開口處病灶，球囊難以擴開的病灶和長段血管病變。,冠心病的介入治療,其他冠狀動脈介入治療技術激光冠狀動脈成形術超聲血管成形術“熱”球囊血管成形術經(jīng)皮心肌血管成形術Hint：相對PTCA及支架術并無明顯優(yōu)勢，在臨床應用較少

25、,冠心病的介入治療,特殊復雜病變的處理◇分叉病變◇開口病變◇左主干病變（LM)◇慢性完全閉塞病變（CTO),冠心病的介入治療,PCI術前準備術前當日晨禁食、可飲少量水，可服藥。術前充分抗血小板治療。完善凝血全套。,冠心病的介入治療,PCI術后處理◇右腿伸直平臥至拔除股動脈鞘后24h。◇術后常規(guī)心電監(jiān)護，血壓監(jiān)測24h，并注意監(jiān)測心肌酶，腎功能情況?！笮g后補液2000—3000ml(包括口服和靜脈補液)?！笮g后用藥：

26、阿斯匹林，氯吡格雷，肝素。,冠心病的介入治療,術后再狹窄,彈性回縮（elastic coil）內(nèi)膜增生（neointimal hyperplasia）,冠心病的介入治療,再狹窄的預防◇臨床特征：女性、糖尿病◇病變特征：長病變、成角病變、彌漫性病變等◇手術技巧：支架選擇、充分釋放◇藥物涂層支架：Cypher （雷帕霉素）Taxus（紫杉醇）革命性的進展◇藥物：安體舒通、ACEI、降脂（他汀類藥物）,冠心病的介入治療,再狹窄的

27、處理◇球囊擴張◇支架植入：藥物洗脫支架（DES）◇切割球囊◇旋磨術◇血管內(nèi)放射治療◇ 冠狀動脈搭橋術（CABG）,冠心病的介入治療,藥物涂層支架（DES）,冠心病的介入治療,◇DES的臨床益處 1.降低再狹窄率。 2.復雜、高?；颊咧萌隓ES的效果優(yōu)于裸支架?！?DES的血栓發(fā)生率 臨床試驗結(jié)果顯示, DES后9-12個月累計血栓 事件為0.5%-0.7%，與BMS后大致相當。

28、◇ DES支架內(nèi)血栓的預防 需要堅持長期雙重抗血小板治療，目前推薦 DES后至少應用1年。,冠心病的介入治療,PCI VS 藥物治療◇冠心病的治療分為藥物治療，PCI和CABG。◇冠脈血運重建治療由PCI和CABG組成?！蠊谛牟〉闹委熌康氖菧p少心絞痛癥狀和減少死亡或心肌梗死的危險?！髥沃а懿∽?，無或僅有輕度心肌缺血，LV功能正常（死亡、MI發(fā)生率：藥物=PCI；緩解癥狀： PCI>藥物) 。推薦