消化性潰瘍本科課件

1、1,消化性潰瘍,Peptic ulcer,2,消化性潰瘍的知識要點,掌握概念： 1個要點--黏膜缺損了解/理解發(fā)病機制：2個因素--保護和損傷掌握臨床表現(xiàn)：上腹痛的3大特征掌握并發(fā)癥：4大并發(fā)癥。 掌握治療原則：5項原則。掌握護理：6 個環(huán)節(jié)－評估、診斷、目標、措施、依據(jù)、評價,3,概 念,消化性潰瘍（peptic ulcer）:是指主要發(fā)生在胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍 胃潰瘍（gastric ulcer,GU） 十

2、二指腸潰瘍（duodenal ulcer ,DU）要點: 潰瘍---黏膜缺損,4,5,流行病學,人口中約有10％在其一生中患過本病。 臨床上DU較GU多見，據(jù)我國資料，二者之比約為3：1。 本病男性較多，男女之比為3～4 ：1。 發(fā)病年齡以青壯年為最高。 DU發(fā)病早，GU患者的平均發(fā)病年齡比DU患者約大10年。 具有家族性， O型血多見,6,病因和發(fā)病機制,黏膜的保護因素：上皮前：黏液和碳酸氫鹽

3、上皮細胞：分泌、屏障、再生上皮后：豐富毛細血管網(wǎng) 、前列腺素E（PGE） 損害因素：胃酸/胃蛋白酶、微生物（HP）、膽鹽、胰酶、藥物、乙醇等,7,病因和發(fā)病機制,粘膜保護因素 粘液—粘膜保護屏障破壞 內(nèi)生前列腺素合成障礙 粘膜血運循環(huán)異常 堿液的中和作用 GU主要是保護因素減弱,粘膜損害因素 HP感染胃酸、胃蛋白酶消化作用 精神、神經(jīng)、內(nèi)分泌因素其他：藥物、酒精、膽汁 DU主要是損害因素增強,,,8,病因和發(fā)

4、病機制,幽門螺桿菌感染（HP）非甾體抗炎藥（NSAID）胃酸和胃蛋白酶胃排空延緩和膽汁反流其他因素,9,病因和發(fā)病機制,幽門螺桿菌感染：是消化性潰瘍的主要原因 感染率高：DU是90—100%，GU為80—90%根除HP可促進愈合和降低復發(fā)率，也可減少出血HP感染改變了黏膜侵襲因素與防御因素之間的平衡,10,Hp感染（形成漏屋頂）,1、漏屋頂假說,幽門螺桿菌感染：機制,,胃粘膜屏障（屋頂）保護粘膜免受胃酸雨的損傷,GU,H＋

5、反彌散（造成“泥漿水”）,,2、六因素假說,遺傳因素、HP感染,HP定植,十二指腸炎,DU,,十二指腸分泌碳酸氫鹽明顯減少削弱了侵襲因素的防御,十二指腸胃化生,高胃酸分泌,,,,,,11,,,,,2005年諾貝爾醫(yī)學獎：,,J. Robin Warren,Barry J. Marshall,,,12,,,,病因和發(fā)病機制,非甾體抗炎藥（NSAID） 50％內(nèi)鏡下胃粘膜糜爛／出血用NSAID

6、 10％－25％胃或十二指腸潰瘍 1％－2％出血、穿孔 損害作用,,,局部作用---損害胃黏膜,系統(tǒng)作用---抑制PGE合成,,,消化性潰瘍,,13,病因和發(fā)病機制,胃酸和胃蛋白酶：決定因素 當胃液pH值＞4時，胃蛋白酶失活1、DU壁細胞總數(shù)增多2、DU壁細胞對促胃液素等刺激物的反應較正常人高3、胃酸分泌的正常反饋抑制機制失常4、迷走神經(jīng)長期興奮使胃酸和

7、G細胞分泌的促胃液素增加,14,病因和發(fā)病機制,胃排空延緩和膽汁反流,GU病人多有胃排空延緩和十二指腸－胃反流,胃竇張力高,,,G細胞分泌促胃液素,,胃酸分泌增加,,膽汁、胰液、卵磷脂,,,,損傷胃粘膜,加重HP感染NSAID對胃粘膜損傷,,,15,病因和發(fā)病機制,其他因素精神和遺傳因素 不良的飲食生活習慣,應激、長期精神緊張、焦慮或情緒容易波動或過度勞累的人,吸煙,16,病 理,多發(fā)于胃竇小彎側(cè)、胃角、十二指腸球部。 圓形或

8、橢圓，邊緣齊底部潔凈，有灰白滲出物潰瘍達肌層，血管受侵襲時，可并發(fā)出血。 當潰瘍向深層侵襲可穿透漿膜引起穿孔。 愈合后常留有瘢痕，易于復發(fā)。瘢痕收縮或與漿膜及周圍組織粘連可引起病變部位畸形及幽門狹窄。,17,病 理,18,病 理,,,19,臨 床 表 現(xiàn),20,臨 床 表 現(xiàn),主要癥狀 上腹部疼痛：突出癥狀，多為隱痛、脹痛或燒灼痛、(1)節(jié)律性:GU進食-疼痛-緩解 DU疼痛-進食-緩解(2)周期

9、性：多于秋冬或冬春之交發(fā)作, 發(fā)作和緩解交替 其他癥狀：噯氣、反酸、流涎、 惡心、嘔吐， 失眠、多汗等,,意義：提示診斷節(jié)律改變與并發(fā)癥,,21,消化性潰瘍的疼痛特點,22,臨 床 表 現(xiàn),體征 壓痛點：劍突下固定而局限，壓痛較輕。緩解期無明顯體征。,23,特殊類型的消化性潰瘍,無癥狀性潰瘍 老年人消化性潰瘍 復合性潰瘍 幽門管潰瘍 球后潰瘍：球后潰

10、瘍≠球后壁潰瘍,,24,并 發(fā) 癥,出血(bleeding)：15%~25%，DU多見是上消化道出血最常見的原因常因服用NSAID而誘發(fā)，10%~25%病人是潰瘍的首發(fā)癥狀,25,并 發(fā) 癥,穿孔(perforation) ：約見于2%~10%的病例 急性穿孔：急腹癥，肝濁音區(qū)消失，X線膈下游離氣體慢性穿孔：穿透性潰瘍。腹痛節(jié)律性消失加重瘺管：穿孔入空腔器官,26,并 發(fā) 癥,幽門梗阻(pyloric obstructio

11、n) 分類 暫時性：炎癥水腫和幽門平滑肌痙攣 持久性：瘢痕收縮 球部、幽門管潰瘍多見。特征：上腹飽脹不適，餐后加重，吐宿食，胃型， 震水音、抽出胃液量超過200ml,27,并 發(fā) 癥,癌變GU1%可癌變 ，DU否長期慢性GU病史45歲以上癥狀頑固不愈持續(xù)便潛血（＋）,28,實驗室和其他檢查,臨床常用的Hp檢查方法Hp培養(yǎng)13C-和14C-尿素呼氣試驗快速尿素酶試驗血清學試

12、驗 組織學檢查,,,,,29,實驗室和其他檢查,纖維胃鏡檢查 ：有確診價值。 呈園或橢圓形凹陷 底部平整，覆白色或黃白色厚苔 邊緣光整，潰瘍邊緣充血水腫呈紅暈環(huán)繞，但粘膜平滑，炎癥消退后可見周圍皺襞集中,30,實驗室和其他檢查,纖維胃鏡檢查 ：有確診價值正常胃十二指腸胃鏡像,食管,胃底,胃竇,胃角,胃體,31,實驗室和其他檢查,纖維胃鏡檢查 ：有確診價值,胃潰瘍,32,實驗室和其他檢查,X線鋇餐檢查

13、潰瘍直接征象龕影 間接征象局部變形、激惹、痙攣性切跡,,,33,實驗室和其他檢查,胃液分析 GU胃酸分泌正?；蛏缘陀谡?DU多增高，以夜間及空腹時更明顯糞便隱血試驗,34,診 斷 要 點,初步診斷： 依據(jù)本病慢性病程，周期性發(fā)作及節(jié)律性上腹痛等典型表現(xiàn)，一般可作出初步診斷。 確定診斷： 需通過鋇餐X線和／或內(nèi)鏡檢查才能建立，尤其是癥狀不典型者,35,治 療,（一）治療原則(五項)消除

14、病因 控制癥狀 促進潰瘍愈合 預防復發(fā) 避免并發(fā)癥,36,,(二)藥物治療1.根除HP :三聯(lián)用藥治療方案（2周）,治 療,37,治 療,(二)藥物治療1.根除HP :三聯(lián)用藥2.降低胃酸抗酸藥:氫氧化鋁、氫氧化鎂組胺H2受體拮抗劑：H2RA 質(zhì)子泵（H+-K+-ATP酶） 抑制劑：PPI M受體阻斷劑,抑酸療法原理示意圖,38,,H2,M,G,組胺,乙酰膽堿,胃泌素,,,,H+,,H+-K+ AT

15、P酶,胃酸分泌,K+,,39,H2受體阻斷劑 西咪替丁 對雄激素有親和力，長 阻斷H2受體，以達到阻 期用藥后可出現(xiàn)男性乳 斷胃酸分泌的目的，同 房發(fā)育，陽萎，影響藥 時由于去除了組胺作用 物代謝 的背景也減弱了胃泌素 雷尼替丁 影響藥物代謝 等的促分泌作用

16、 法莫替丁 頭痛、頭暈等質(zhì)子泵抑制劑抑制壁細胞膜上的H－K 奧美拉唑 頭痛、頭暈 動物實驗可致胃類癌及 －ATP酶來達到抑酸目蘭索拉唑 胃內(nèi)雜菌生長，可影響 的 藥物代謝 M受體阻斷劑阻斷M膽鹼能受體，從 如阿托品 常規(guī)劑量下抑酸作用較 而

17、阻斷胃酸的分泌 弱增大劑量則不良反應 抗酸藥 中和已分泌出的H＋， 如碳酸鈣， 反跳性胃酸分泌增加， 提高胃內(nèi)的pH值，減 碳酸氫鈉等 引起便秘、腹瀉及高鎂、 小胃蛋白酶的侵襲力 高鋁血癥,常用的抑酸治療藥物,,,,,,,,40,治 療,(二)藥物治療1.根除HP :三聯(lián)用藥2.降低胃酸3.保護胃粘膜

18、硫糖鋁 膠體次枸櫞酸鉍：CBS 米索前列醇：增加胃粘膜防御能力(三)手術,能粘附覆蓋潰瘍面形成保護膜阻止胃酸和胃蛋白酶侵襲潰瘍面,,41,護 理,誘因與病因 疼痛的特點 心理狀態(tài),全身狀況 腹部體征,血常規(guī) OB試驗 HP檢測 鋇餐 胃鏡及活檢,病 史,身體評估,實驗室檢查,,,,,,,護理評估,,,42,主要護理診斷/問題,1.疼痛 與胃腸粘膜炎癥、潰瘍及其并發(fā)癥，或手術創(chuàng)傷有關。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需

19、要量 與潰瘍疼痛導致攝食量減少，消化吸收障礙有關。3.潛在并發(fā)癥： １）上消化道出血 與潰瘍病灶活動導致血管損傷有關。２）幽門梗阻 與潰瘍病灶反復發(fā)作導致瘢痕形成引起幽門狹窄有關。３）急性穿孔 與潰瘍病灶穿透胃腸壁漿膜層有關,43,預期結(jié)果/評價,1．病人腹痛等不適癥狀明顯減輕。2．食欲好轉(zhuǎn),進食營養(yǎng)、有益健康的食物；體重不再減輕、營養(yǎng)狀況改善。3．住院期間無并發(fā)癥發(fā)生。,44,護理措施,一、一般護理1、休息和活動

20、2、飲食護理：,,活動期、有并發(fā)癥－休息 緩解期－適當活動，勞逸結(jié)合，餐后避免劇烈運動,,原則：營養(yǎng)豐富、易消化、刺激性少的食物,進餐方式：定時定量—使胃酸分泌有規(guī)律， 少量多餐（4-5次/日）－減少胃酸的分泌 細嚼慢咽—減少機械性刺激，增加唾液分泌，

21、可稀釋和綜合胃酸。,食物選擇：選擇營養(yǎng)豐富、易消化，低脂、適量蛋白質(zhì) 和面食為主及刺激性小的食物,注意進餐的情緒,營養(yǎng)狀況檢測,45,護理措施,二、病情觀察1、病情監(jiān)測：觀察腹痛的規(guī)律和特點，按其特點指導緩解疼痛的方法。2、幫助病人認識和去除病因（1）對服NSAID者，應停藥。（2）避免暴飲暴食和食用刺激性食物，以免加重對胃腸粘膜的損傷。（3）對嗜煙酒者，幫助制定可行的戒煙酒計劃，

22、并督促執(zhí)行。,46,護理措施,三、對癥護理 若腹部隱痛，用熱水袋敷上腹部，可以緩解疼痛；或針灸止痛 指導病人預防饑餓痛。 如有劇烈腹痛，可能發(fā)生潰瘍穿孔或腹膜炎，應立即到醫(yī)院就診,47,護理措施,4、用藥護理： 抗酸藥：應在飯后1h或睡前服，乳劑應搖勻，片劑應嚼服 不宜與酸性飲料同服，避免與牛奶同服（形成絡合物） 氫氧化鋁凝膠：引起磷缺乏癥表現(xiàn)食欲不振、無力

23、 長期服用引起便秘，可與氫氧化鎂交替H2RA ：應在餐中或餐后服，也可把一日的計量在睡前服用 靜脈給藥應控制速度（過快低血壓和心律失常）PPI類：可引起頭暈 硫糖鋁：在酸性環(huán)境下有效，十二指腸潰瘍療效好。糖尿病人慎用。不能與多酶片同服， 鉍劑：因在酸性下起作用，故餐前服?？墒辜S便呈黑色。 甲硝唑：注意胃腸道反應。,48,保健指導,l．生活指導：生活有規(guī)律,避免精神