燒傷病人的護理資料

1、燒傷病人的急救護理,（1）知識目標：了解燒傷病人的健康史及護理診斷。掌握對燒傷病人的程度評估及護理措施。學會火災現場的自救與互救，掌握燒傷病人的急救護理。（2）重點、難點及考點：重點：火災現場的自救與互救，燒傷病人的急救護理。難點、考點：燒傷病人的程度評估及護理措施。,,護理評估,,護理診斷,,護理措施,,學習目標,1、健康史,,,,學習目標,,護理評估,護理診斷,護理措施,致傷原因：熱力（熱水、蒸汽、火焰）電流放射

2、線化學物質（強酸、強堿）,,,,學習目標,,護理評估,護理診斷,護理措施,（1）燒傷面積評估：（難點、考點）新九分法手掌法,1、健康史,2、身體狀況,2、身體狀況,,,,學習目標,,護理評估,護理診斷,護理措施,（1）燒傷面積評估：（難點、考點）新九分法按體表面積劃分為11個9%的等份， 另加1%，構成100%的體表面積。頭面部：1×9%兩上肢：2×9%軀 干：3×9%（包括會陰部

3、）雙下肢：5×9%＋1%（包括臀部）,,,,,,,,,成年女性的臀部和雙足各占６％,中國新九分法表,三三三五六七十三十三會陰一五二十一十三七,成年女性燒傷面積評估 雙臀及雙足各為6％ 女性骨盆較大，雙足較小兒童燒傷面積評估 頭面頸面積＝[9+（12－年齡）]%。 雙下肢面積＝[46 －（ 12－年齡）]% 兒童頭大，下肢小,,,,學習目標,,護理評估,,護理診斷,,護理措施,2

4、、身體狀況,,2、身體狀況,,,,學習目標,,護理評估,護理診斷,護理措施,（1）燒傷面積評估：（難點、考點）新九分法手掌法適合于小面積燒傷測量傷者本人五指并攏的手掌占總面積的1%,,2、身體狀況,,,,學習目標,,護理評估,護理診斷,護理措施,（2）燒傷深度評估：（難點、考點）三度四分法,,,,燒傷分度,,,,顏色,,,,水皰,,,,感覺,2、身體狀況,,,,學習目標,,護理評估,護理診斷,護理措施,（2）燒傷深度評估：（難

5、點、考點）三度四分法,Ⅰ度,,紅斑型,,疼 痛,2、身體狀況,,,,學習目標,,護理評估,護理診斷,護理措施,（2）燒傷深度評估：（難點、考點）三度四分法,淺Ⅱ度,,,水皰型,大水皰,,,,2、身體狀況,,,,學習目標,,護理評估,護理診斷,護理措施,（2）燒傷深度評估：（難點、考點）三度四分法,淺Ⅱ度,,,水皰型,紅 潤,,大水皰,劇 痛,2、身體狀況,,,,學習目標,,護理評估,護理診斷,護理措施,（2）燒傷深度評估：（

6、難點、考點）三度四分法,淺Ⅱ度,,,水皰型,,劇 痛,2、身體狀況,,,,學習目標,,護理評估,護理診斷,護理措施,（2）燒傷深度評估：（難點、考點）三度四分法,深Ⅱ度,,小水皰,,水皰型,,,,,蒼 白,遲 鈍,2、身體狀況,,,,學習目標,,護理評估,護理診斷,護理措施,（2）燒傷深度評估：（難點、考點）三度四分法,Ⅲ度,,,焦痂型,白黃黑,無 痛,,,,燒傷三度四分法,Ⅱ 度,2、身體狀況,,,,學習目標,,護理

7、評估,護理診斷,護理措施,（2）燒傷深度評估：（難點、考點）三度四分法燒傷深度判斷注意事項人體不同部位，皮膚厚度不一，因而同一條件下的燒傷所引起的損傷深度也不一樣；小兒比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人??；I度燒傷不計面積，但要判斷準確；將淺II度，深II度，III度分開計算；早期處理不當，創(chuàng)面感染，物理刺激等會加深創(chuàng)面。,2、身體狀況,,,,學習目標,,護理評估,護理診斷,護理措施,（3）燒傷程度評估：輕度燒傷：Ⅱ

8、度燒傷面積9％以下；中度燒傷：Ⅱ度燒傷面積10％～29％，或Ⅲ度燒傷面積不足10％；重度燒傷：燒傷總面積30％～49％；或Ⅲ度燒傷面積10％～19％；或Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、吸入性損傷或有較重的復合傷；特重度燒傷：燒傷總面積50％以上；或Ⅲ度燒傷20％以上；或已有嚴重并發(fā)癥。[注]：兒童的Ⅲ度燒傷嚴重程度在成人基礎上減半。,2、身體狀況,,,,學習目標,,護理評估,護理診斷,護理措施,（4）臨

9、床分期：（難點、考點）休克期感染期修復期,2、身體狀況,,,,學習目標,,護理評估,護理診斷,護理措施,（4）臨床分期：（難點、考點）休克期嚴重燒傷后最早的反應是體液滲出燒傷后大量滲液→低血容量性休克傷后48小時是燒傷休克的危險期液體療法是防治休克最重要的措施,2、身體狀況,,,,學習目標,,護理評估,護理診斷,護理措施,（4）臨床分期：（難點、考點）休克期感染期燒傷病人死亡的主要原因之一，持續(xù)到創(chuàng)面愈合燒傷創(chuàng)面

10、膿毒癥：出現高熱、脈速、甚至神志改變早期：48小時后滲液重吸收，大量壞死組織、細菌、毒素吸收入血中期：2～3周焦痂自溶脫落，大量細菌、毒素經痂下入血晚期：1個月后因全身免疫力下降、創(chuàng)面長期不愈合引發(fā),2、身體狀況,,,,學習目標,,護理評估,護理診斷,護理措施,（4）臨床分期：（難點、考點）休克期感染期修復期傷后5～8天至創(chuàng)面愈合此期關鍵在于：預防創(chuàng)面感染，促進創(chuàng)面愈合,,,學習目標,疼痛體液不足皮膚完整性受損營養(yǎng)

11、失調焦慮潛在并發(fā)癥,,,護理診斷,護理評估,護理措施,,,學習目標,疼痛體液不足皮膚完整性受損營養(yǎng)失調焦慮潛在并發(fā)癥,,,護理診斷,護理評估,護理措施,與燒傷創(chuàng)面刺激有關,,,學習目標,疼痛體液不足皮膚完整性受損營養(yǎng)失調焦慮潛在并發(fā)癥,,,護理診斷,護理評估,護理措施,與創(chuàng)面滲出過多有關,,,學習目標,疼痛體液不足皮膚完整性受損營養(yǎng)失調焦慮潛在并發(fā)癥,,,護理診斷,護理評估,護理措施,與損傷造成皮膚及深

12、部組織的破壞有關,,,學習目標,疼痛體液不足皮膚完整性受損營養(yǎng)失調焦慮潛在并發(fā)癥,,,護理診斷,護理評估,護理措施,與機體消耗增加、攝入減少、消化道功能紊亂有關,,,學習目標,疼痛體液不足皮膚完整性受損營養(yǎng)失調焦慮潛在并發(fā)癥,,,護理診斷,護理評估,護理措施,與機體外形、功能改變、生活不能自理、經濟困難等有關,,,學習目標,疼痛體液不足皮膚完整性受損營養(yǎng)失調焦慮潛在并發(fā)癥,,,護理診斷,護理評估,護理措施,

13、休克、窒息、膿毒癥、畸形等,,,,,護理措施,護理評估,學習目標,護理診斷,萬一發(fā)生火災怎么辦？,,,,,,,,,,,,,護理措施,護理評估,學習目標,護理診斷,,（1）冷靜處理打濕自己外加蓋床單、被子準備濕毛巾,1、逃 生,,,,,護理措施,護理評估,學習目標,護理診斷,,（2）開始逃生摸門溫度：太燙躲門后開門逃生通道：消防通道＞樓梯＞電梯逃生姿勢：捂住口鼻，彎腰，靠墻走萬一起火：切勿奔跑，避免雙手撲打

14、 就在打滾,1、逃 生,,,,,護理措施,護理評估,學習目標,護理診斷,,（3）密室求生找臨街無防盜窗房間建立隔離帶吸引注意力不到萬不得已， 堅決不跳樓,1、逃 生,,,,,護理措施,護理評估,學習目標,護理診斷,,（1）搶救生命去除致傷原因首先處理窒息等危急情況保持呼吸道通暢（2）預防休克補充液體：不能用白開水適當鎮(zhèn)靜止痛,2、現場急救,,,,,護理措施,護理評估,學習目標,

15、護理診斷,,3、創(chuàng)面緊急處理,沖,脫,泡,蓋,送,,,,,護理措施,護理評估,學習目標,護理診斷,沖,冷水輕輕沖洗10～30分鐘目的降溫降低深部組織傷害縮小受害的范圍緩解疼痛,,,,,護理措施,護理評估,學習目標,護理診斷,小心去除衣物減少余熱傷害避免弄破水皰減輕疼痛減少滲出去除戒指、手表…未腫脹前去除避免血運障礙,脫,,,,,護理措施,護理評估,學習目標,護理診斷,冷水浸泡10～30分鐘減輕傷害緩解疼痛避

16、免體溫下降過度,泡,,,,,護理措施,護理評估,學習目標,護理診斷,保持體熱、水分降低污染,蓋,,,,,護理措施,護理評估,學習目標,護理診斷,送,思考題,1.指導該患者迅速脫離熱源降低局部溫度哪項措施不合適A.冷水沖洗 B.脫掉著火衣物 C.臥倒慢慢滾壓 D.快跑喊叫 E.忌用裸手撲炎,2.請評估該患者的燒傷面積及深度。,總面積46%Ⅰ度燒傷3%淺Ⅱ度燒傷20%深Ⅱ度燒傷23%,3.此患者第

17、1個24小時內應補液體總量為多少？其中晶體、膠體各多少？,男性，36歲，體重60公斤，因商場著火不慎被火燒傷面部、前胸腹部、雙上臂及雙下肢前側。面部紅斑，疼痛，無水泡，前胸腹部、雙上臂劇痛，有大水泡，雙下肢感覺遲鈍，有水皰，基底蒼白。,,,,,護理措施,護理評估,學習目標,護理診斷,,（1）靜脈補液護理：（難點、考點）定量：第1個24小時＝Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積×體重（kg）×1.5（兒童1.8、嬰兒2.0）第2

18、個24小時減半每日生理需要量2000ml,4、護 理,,,,,護理措施,護理評估,學習目標,護理診斷,,（1）靜脈補液護理：（難點、考點）定性：中重度：晶體：膠體＝2：1特重度：晶體：膠體＝1：1晶體首選平衡鹽溶液，膠體以血漿為主每日生理需要量均以5%葡萄糖補充,4、護 理,,,,,護理措施,護理評估,學習目標,護理診斷,,（1）靜脈補液護理：（難點、考點）方法：首個8小時內輸入晶、膠體的一半其余在后16小時分別輸

19、入監(jiān)測：尿量：成人>30ml/h，老人>20ml/h ，血紅蛋白尿>50ml/h,4、護 理,,,,,護理措施,護理評估,學習目標,護理診斷,,（2）創(chuàng)面護理：清創(chuàng)頭頸→四肢→胸腹→背部→會陰,4、護 理,,,,,護理措施,護理評估,學習目標,護理診斷,,（2）創(chuàng)面護理：包扎四肢淺部燒傷、門診小面積燒傷抬高患肢觀察末梢血運保持敷料清潔、干燥,4、護 理,,,,,護理措施,護理評估,學習目標,護理

20、診斷,,（2）創(chuàng)面護理：暴露病室要求：隔離、恒定室溫、濕度保持床單清潔干燥促進創(chuàng)面干燥保護創(chuàng)面：翻身床,4、護 理,,,,,護理措施,護理評估,學習目標,護理診斷,,（2）創(chuàng)面護理：特殊部位吸入性損傷：氣管切開包，防治窒息頭面頸：眼、鼻、耳保持干燥，角膜保持濕潤會陰部：防止二便污染,4、護 理,感謝聆聽！再見！,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有