疤痕妊娠 ppt課件

1、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診療指南解讀,銀川市第一人民醫(yī)院婦科張平,概述,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠，簡稱剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP），為胚胎種植于子宮瘢痕缺陷部位。,診斷,首選超聲次選 MRI首選超聲檢查，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系。次選 MRI，能夠比超聲更清晰地顯示妊娠物著床部位與子宮瘢痕及周圍臟器的關(guān)系，但因 M

2、RI 費用問題，不作為首選的診斷。,β-HCG 血清 β-HCG對于CSP的診斷并無特異性。在共識中同時也強調(diào)了對于異常升高的β-HCG 也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。β-HCG在治療后的隨診中評價治療效果時也是非常重要。,分型,CSP 的分型與妊娠的危險程度、終止妊娠的并發(fā)癥率有關(guān)，也是選擇治療方案的最重要依據(jù)。2016 年共識改變了 2000 年 Vial 等的兩分法（內(nèi)生型和外生型），較 2012 年共識對

3、于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠分型更具有臨床的可操作。在影像學(xué)提示胚胎著床于子宮瘢痕位置的前提條件下，對 CSP 分型的主要依據(jù)是疤痕部位子宮肌層的厚度，以及妊娠囊外凸的程度。,,妊娠囊部分或大部分位于宮腔內(nèi)，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，如果厚度>3 mm，則為Ⅰ型。我們認為該型風(fēng)險相對較低，處理上多選擇超聲引導(dǎo)（宮腔鏡指引）下清宮術(shù)。,,妊娠囊部分或大部分位于宮腔內(nèi)，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，如果厚度 ≤ 3 mm，則為Ⅱ型。我們

4、認為該型采取超聲引導(dǎo)（宮腔鏡指引）下清宮、子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）+清宮、陰式手術(shù)、經(jīng)腹手術(shù)都有選擇。,,妊娠囊向膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度 ≤ 3 mm，則為Ⅲ型。我們認為該型風(fēng)險高，傾向 UAE+甲氨喋呤（MTX）+清宮，或者切除病灶的方案。,,Ⅲ型中還有 1 種特殊的超聲表現(xiàn) CSP，即包塊型，其聲像圖的特點是位于子宮下段瘢痕處的混合回聲包塊，向膀胱方向隆起，包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺

5、失。包塊型多見于 CSP 流產(chǎn)后妊娠物殘留并出血所致。,,在少數(shù)情況下，對醫(yī)學(xué)實踐中的每一個患者都給予明確的型別劃分可能存在一定的困難。在這種情況下，除了提高診斷的準(zhǔn)確性外和醫(yī)學(xué)討論外，鑒于 CSP 的兇險程度，對分型有爭議的患者，原則上歸入更嚴(yán)重的分型。,鑒別診斷,子宮頸妊娠：因其妊娠囊位于宮頸與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠囊位于子宮下段瘢痕處相鄰，診斷起來還是十分困難，故共識指出：鑒別時主要依據(jù)是否有剖宮產(chǎn)史，超聲檢查妊娠囊著床的位置能進

6、一步明確診斷。當(dāng)妊娠周數(shù)較大或包塊較大時，區(qū)分起來可能比較困難，如患者有剖宮產(chǎn)史，應(yīng)高度懷疑 CSP。,鑒別診斷,宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)：共識中指出：鑒別時要注意病史，如有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開，多是宮內(nèi)早孕、難免流產(chǎn)。此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無高速低阻血流、前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的肌層是否有連續(xù)性中斷。臨床上還可以依據(jù)妊娠時間較長通過有無胎心和血孕酮結(jié)果綜合鑒別。,鑒別診斷,妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：共識中指出：根據(jù) CS

7、P 有明確的剖宮產(chǎn)史，常常有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史，包塊位于子宮前壁下段、與子宮瘢痕關(guān)系密切，且血β-hCG 處于較低水平，應(yīng)首先考慮 CSP 的可能，主要目的是提醒臨床醫(yī)生不要盲目按照妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤進行化療。,治療,兩個關(guān)注點近期避免嚴(yán)重并發(fā)癥；遠期關(guān)注生育力保護。診治原則早診斷，早終止，早清除。,,早診斷是指對有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時應(yīng)盡早行超聲檢查排除 CSP。一旦診斷為 CSP 應(yīng)給出終止妊娠的醫(yī)學(xué)建議，并盡早清除妊

8、娠物。如患者因自身原因堅決要求繼續(xù)妊娠，應(yīng)交待繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的風(fēng)險和并發(fā)癥，如前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等所致的產(chǎn)時或產(chǎn)后難以控制的大出血甚至子宮切除、危及生命等險惡結(jié)局，并簽署知情同意書。終止妊娠時應(yīng)盡可能遵循和選擇終止早孕的基本原則和方法，以減小損傷，盡可能保留患者的生育能力為目的。治療方法有藥物治療、手術(shù)治療或兩者的聯(lián)合。,藥物治療,共識中將甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）作為唯一的基本的藥物治療提了出來，不僅給

9、出了使用的適應(yīng)證并指出單純藥物治療不作為治療 CSP 的首選方案，且往往需要與其他方式聯(lián)合應(yīng)用。其基本的用藥方案及監(jiān)測指標(biāo)與輸卵管及宮頸妊娠相似。,子宮動脈栓塞,共識充分肯定了 UAE 在 CSP 治療中的作用。UAE 一般不單獨使用，也是常常與手術(shù)方法聯(lián)合應(yīng)用。但仍需考慮 UAE 對卵巢儲備功能以及宮腔粘連的不利影響。經(jīng)腹手術(shù)的過程中根據(jù)情況選擇性施行子宮動脈或者髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)。,手術(shù)治療,不管臨床分型為哪一種，CSP 終止妊娠

10、都建議在具備緊急阻斷子宮血供的預(yù)案、具有充足備血的前提條件下施行。在危急情況下，能夠果斷施行子宮切除術(shù)。,,超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)優(yōu)點：簡便，費用低廉，損傷小，恢復(fù)快。缺點：極其容易發(fā)生殘留、出血和子宮破裂可能，需要有一定的搶救條件和團隊才能實施，同時清宮術(shù)不能很好的改善患者未孕時的異常子宮出血。,,宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)共識中指出：文獻報道，對Ⅰ型 CSP 采用宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)，取得了一定的效果，但缺乏更多的臨床數(shù)據(jù)。出血不

11、多，定位準(zhǔn)確，但對術(shù)者及病例的選擇要求高，且需要一定的搶救條件。,,妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)手術(shù)方式可以通過開腹、腹腔鏡，2016 年共識手術(shù)處理中較 2012 年增加了經(jīng)陰式的手術(shù)，經(jīng)陰道手術(shù)費用低，避免了對腹腔的干擾經(jīng)自然孔道完成，且能恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。,,,手術(shù)步驟—分離,手術(shù)步驟—上推膀胱暴露,手術(shù)步驟—鉗夾吸出妊娠組織,手術(shù)步驟—切除、縫合,手術(shù)步驟—縫合后,手術(shù)要點,,確定宮頸膀胱間隙位置,縫合,恰當(dāng)?shù)丨h(huán)切宮頸-陰

12、道交界處的陰道壁,打好水墊,出血,原因：打開膀胱子宮腹膜反折時，辨別腹膜困難，解剖層次不清所致創(chuàng)面出血。處理：宮頸膀胱間隙注射含腎上腺素的生理鹽水；橫向、鈍銳性分離陰道粘膜,膀胱損失,原因：分離時，宮頸陰道粘膜切口的選擇縫合傷口時，進針位置太高，縫線進入膀胱。處理：術(shù)中：經(jīng)陰道完成膀胱修補手術(shù)，修補后可經(jīng)導(dǎo)尿管注入美蘭溶液，觀察有無滲漏。術(shù)后放置尿管7天術(shù)后：及時開腹手術(shù)修補,感染,原因：術(shù)前陰道準(zhǔn)備不夠充分術(shù)中出

13、血多術(shù)后滲血多、近期有月經(jīng)來潮。處理：術(shù)前排除陰道的炎癥圍手術(shù)期陰道灌洗抗生素的應(yīng)用,術(shù)后隨診,使用血 β-hCG 和超聲的進行監(jiān)測。共識中重點強調(diào)：部分患者在清宮手術(shù)后短期內(nèi)會出現(xiàn)子宮瘢痕處的小血腫，表現(xiàn)為超聲下的瘢痕處低回聲，但無血流信號，如無活躍陰道出血可不予特殊處理，反之，建議使用止血藥物，而非再次手術(shù)治療。,治療后生育管理,共識強調(diào)對有無再生育要求對患者進行不同的干預(yù)。無再生育要求的患者所有的避孕方法均適用，但需要